Jaarverslag 2013 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden

Transcriptie

1 Jaarverslag 2013 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden Medisch Centrum Haaglanden t Lange Land Ziekenhuis Postbus 432 Toneellaan CK DEN HAAG 2725 NA ZOETERMEER Telefoon: Telefoon: Telefax: Telefax:

2 Inhoud 1. Voorwoord door hoofd van de afdeling 3 2. Algemeen 4 Organisatiestructuur 4 Overlegstructuur 7 Jaargesprekken 9 Personele bezetting Investeringen 11 Aanschaf- of vervangingsinvestering Patiëntenzorg & Kwaliteitsindicatoren 12 Algemeen 12 Doorlooptijden 14 Histologie 15 Cytologie 17 Cervixcytologie 21 Obducties 25 Immunologie KAM-zorg 28 Kwaliteit 28 ARBO en Milieu Nascholing 54 Nascholing stafleden 54 Nascholing analisten 55 Nascholing overig Lidmaatschappen en bestuurswerkzaamheden 57 Lidmaatschappen en bestuurswerkzaamheden stafleden 57 Lidmaatschappen overig Literatuur 59 Bijlage Management review 2

3 Voorwoord 2013 was een hectisch jaar voor onze afdeling. Na jarenlang plezierig te hebben samengewerkt met het LangeLand ziekenhuis in Zoetermeer, werd gaandeweg het jaar duidelijk dat LangeLand niet verder wilde met het MCH. De pathologie was één van de afdelingen die slachtoffer werd van deze Zoetermeerse actie. Het is een zorgelijke ontwikkeling dat absurde kortingspercentages op PA-dienstverlening in offerte-trajecten een hoofdrol gaan spelen, en dat kwaliteit van zorg kennelijk van ondergeschikt belang is. Het einde van de dienstverlening werd uiteindelijk half februari 2014 door LangeLand geëffectueerd. Het behoeft geen betoog dat verlies van zoveel productie verstrekkende gevolgen heeft voor de personele bezetting van het lab, wat zich deels eind 2013 al vertaalde in de aankondiging van vertrek van enkele medewerkers. Daarnaast namen we in december afscheid van ons hoofd uitsnijkamer Martijn Nelck. Hij besloot zijn hart achterna te reizen naar Zwitserland, en de in MCH opgedane kennis van lab-management in een lab in Aarau te gaan gebruiken. Wij zijn Martijn zeer erkentelijk voor al het pionierswerk dat hij als Pathologist Assistant heeft verricht, en zijn onmisbare hulp bij de voorbereiding van de verhuizing van ons lab enkele jaren geleden! Visitaties door de beroepsvereniging NVVP en het controle bezoek van de RvA/CCKL werden succesvol afgerond. Belangrijkste investering was de aanschaf van de eerste van twee nieuwe ASP6025 doorvoermachines van Leica waarmee we versneld weefsel kunnen gaan doorvoeren. Én, de eerste voorzichtige voorbereidingen werden getroffen voor onze fusie met het lab van Bronovo! Ondanks alle onzekerheden die afgelopen jaar op de afdeling heersten, is er zeer gemotiveerd gewerkt en daar willen we alle medewerkers heel hartelijk voor danken! Hans Marten Hazelbag Medisch Gemandateerde Hanny de Volder Zorgmanager 3

4 Algemeen Organogram Medisch Centrum Haaglanden. Raad van Bestuur Divisie Management Medische Gemandateerde Zorgmanager Consulenten (IKW, Wielenga, neuro) Pathologen Assistent (niet) in Opleiding Kwaliteitsfunctionaris Groeps- Coördinator Immunologie / haematopathologie Groeps- Coördinator Cytologie Groeps- Coördinator Histologie Groeps- Hoofd secretariaat Afdeling Obductie Systeem beheerder, ACP, Hoofd uitsnijkamer Immunologie Cytologie Histologie Secretariaat PA MCH / Wielenga lab. Haematopathologie *: AIOS valt onder opleider 4

5 Organogram t Lange Land ziekenhuis Raad van Toezicht Bestuursraad, 4 leden Secretaris Bestuursraad Cobestuur Voorzitter Raad van Bestuur Secretaris Medische staf Stafbestuur. Bouwdirecteur Lid Raad van Bestuur Voorzitter Medische staf Vice-voorz. Medische staf VMS Finance & Control Service Center Zorgcluster 1. Zorgcluster 3. Zorgcluster 2. Hotel & Facilitair Bedrijf Kliniek/poli s snijdende vakken SEH, OK/CSA IC/CCU POS Dagbehandeling Medisch secr. Laboratoria Radiologie Apotheek Scopie afdeling PMD Parkzoom Holding.LLK.Huidkliniek.DCZ Vrouw/Kind + Vpl afd / poli, Verloskamers Kliniek/poli s Beschouwende vakken en V&K vakken Transmuraal Medisch secr. 5

6 Organogram Wielenga Laboratorium Bestuur Maatschap Haagse Pathologen Directie Maatschap Haagse Pathologen Dr. E.C.M. Ooms Maatschap Haagse Pathologen 6

7 Overlegstructuur Pathologen <> Aanvragers Locatie Soort bespreking Frequentie MCH Interne 2x per maand Oncologie Wekelijks MDO Wekelijks Longziekte Wekelijks Urologie 2x per maand MDL Maandelijks Mammateam Wekelijks Hemato-oncologie 2x per maand Hematologie Wekelijks Gynaecologie PA Maandelijks IUVD 4x per jaar KNO-oncologie Maandelijks Dermatologie Maandelijks Orthopaedie 4x per jaar Reumatologie In overleg t Lange Land zkh Oncologie Wekelijks PA-bespreking Interne maandelijks Perinatale audit 4x per jaar Mamma team Wekelijks Necrologie In overleg Afdeling overschrijdend Soort overleg Pathologen (als deel medische staf<>directie) Groepshoofd Wielenga <> Wielenga consulent van dienst Patholoog met LLZH als aandachtsgebied <> bestuur Med. Staf LLZH Zorgmanager & Medisch gemandateerde <> ODM, MDM, controller en stafmedewerker divisie Werkoverleg ARBO-deskundigen <> ARBO-coördinator Bijeenkomst Sociaal Medisch Overleg ZM <> HRM medewerker ZM <> inkoop ZM <> ODM Divisie overleg (alle ZM s en MG s van de divisie met ODM,MDM, controller en HRM) Frequentie Maandelijks Ad hoc 1 x per jaar Maandelijks 6 x per jaar 1 x maand, indien nodig Maandelijks Maandelijks 6 -wekelijks Maandelijks 7

8 Afdeling gebonden Soort overleg Pathologen overleg, waarin geïntegreerd de maatschapvergadering (1x per kwartaal geïntegreerde opleidingsvergadering Pathologen <> Haematopathologie analisten (microscopie) Pathologen <> Cytologie-analisten (microscopie) Heilig uur ; Pathologen <> AGIO s Immunologie analisten & groepshoofd immunologie (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) Histologie analisten & groepshoofd histologie (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) 1 x vakinhoudelijk (patholoog aanwezig), 1 x regulier Cytologie analisten & groepshoofd cytologie (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) 1 x vakinhoudelijk (patholoo aanwezig), 1 x regulier Secretariaat & groepshoofd secretariaat (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) Haematopathologie analisten & groepshoofd haematologie ZM <> systeem/apparatuur beheerder en plaatsvervangend beheerder Kwaliteitsoverleg; Med. gemandateerde, zorgmanager, GC/groepshoofd en KF Jaarverslag werkgroep KAM overleg (kwaliteit, ARBO en milieu Stagbegeleider <> stagiaire VIM commissie Kwaliteit-update: GC/groepshoofd <> kwaliteitsfunctionaris Kwaliteit-update: Kwaliteitsfunctionaris + zorgmanager GC-overleg (GC s/gh en ZM) Moleculair (ISH/HPV) Frequentie Maandelijks Wekelijks 2 x per maand Wekelijks 2 x per maand Maandelijks Maandelijks 2 x per maand Per kwartaal Maandelijks Maandelijks Periodiek Maandelijks 2 x per week 2 x per maand Maandelijks Maandelijks 2 x per week 4 x per jaar 8

9 Gevoerde jaargesprekken In 2013 zijn er jaargesprekken gevoerd met 56% van de medewerkers die in aanmerking kwamen voor een jaargesprek. Op zijn de jaargesprekken afgerond en was er een dekkingsgraad van 94%. 2 Jaargesprekken hebben niet plaatsgevonden wegens uitdiensttreding en 1 jaargesprek heeft in overleg met de medewerker niet plaatsgevonden wegens een verbetertraject. Van deze gesprekken is een verslag gemaakt. Er is voor het eerst gebruik gemaakt van een competentie formulier dat zowel door de medewerker als de GC of patholoog (afhankelijk van functie) en de zorgmanager is ingevuld. Dit diende als basis voor het gesprek en is in 31 van de 34 gesprekken gebruikt. De resultaten zijn meegenomen in het verslag. Alhoewel het gebruik van het formulier een positieve bijdrage heeft geleverd aan de gesprekken is besloten om in 2014 het formulier meer gericht te gebruiken. De gesprekken waar het formulier niet gebruikt is betroffen solistische functies waarvan ten tijde van het gesprek nog geen competentieformulier voor was. Tijdens een jaargesprek wordt de voorafgaande periode geëvalueerd en wordt gekeken welke afspraken die gemaakt waren, gerealiseerd zijn en welke niet en waarom. Er wordt verder gekeken naar wat men het komende jaar wil gaan doen qua opleidingen en ontwikkeling. Ook worden de werktijden vastgelegd. Jaartal % gevoerde gesprekken Dec % Jan % 9

10 Personele bezetting Peildatum Functie Aantal Fte Aantal Opmerking medewerkers Groepscoördinator/groepshoofd 3,56 4 Pathologist Assistent/Hoofd uitsnijkamer 1,00 1 Pathologist Assistent/analist histologie 1,00 1 Analist histologie MLO junior 1,00 1 Analist histologie MLO senior 3,57 5 Analist cytologie MLO junior 0,00 0 Analist cytologie MLO senior 6,28 9 Analist cytologie HLO senior 0,56 1 Analist immunologie MLO senior 1,78 2 Analist immunologie HLO junior 2,89 3 Analist immunologie HLO senior 0,89 1 Laborant A 0,56 1 Laboratorium ondersteuner 1,00 1 Secretaresse 3,73 5 Kwaliteitfunctionaris 0,44 1 Systeembeheerder 0,89 1 Zorgmanager 1,00 1 Pathologen 4,00 4 Totaal 34,15 FTE 42 2 medewerkers zowel histologie als cytologie Functie Aantal Fte Aantal Opmerking medewerkers Stagiaire MLO 3 de jaar Gehele stage is 9 maanden 2012/2013 en 2013/2014 Stagiaire MLO 4 de jaar Gehele stage was 9 maanden 2012/2013 en 2013/2014 Snuffelstagiaires MLO 2 de jaars - 4 2x 1 week, 2 stagiaires per keer Snuffelstagiaires van diverse opleidingen - diverse Niet geregistreerd. Max duur stage 14 dagen. Uitstroom 1 analist histologie 1 secretaresse Instroom In 2013 had één medewerker ouderschapsverlof genomen voor een beperkt aantal uren. Er zijn twee medewerkers uit dienst gegaan. Van beide is het contract niet verlengd. Beide formatieplaatsen zijn niet ingevuld. Voor het secretariaat is dit niet ingevuld in verband met de overgang naar digitale orders. De formatieplaats op de histologie is niet ingevuld in verband met de verwachte afname in productie. 10

11 Investeringen Aanschaf- of vervangingsinvesteringen Voor 2013 waren verschillende investerings- en vervangingsaanvragen gedaan. Hieronder staat een overzicht van de aanvragen en of deze zijn toegekend of afgewezen: Microtoom: 2 aangevraagd, 1 toegekend Een microtoom wordt gebruikt om de te onderzoeken weefsels zo dun te snijden dat ze microscopisch beoordeeld kunnen worden. Er zijn 6 microtomen dagelijks in gebruik. 2 van de 6 microtomen zijn 13 jaar oud en vertonen steeds meer mankementen. De kosten voor reparatie lopen hierdoor op en onderdelen zijn niet allen meer leverbaar. Om de kosten te beperken en voortgang van het werkproces te kunnen garanderen zijn goedwerkende microtomen noodzakelijk. Er is wederom voor Leica gekozen. Citospin centrifuge: 1 aangevraagd, toegekend De huidige centrifuge is versleten en functioneert niet meer optimaal. Aanschafjaar is Bij uitval moet de bewerking met de hand gedaan worden. Dit is meer arbeidsintensief. Er is gekozen voor Thermo Shandon Scanner en macro camera: 1 aangevraagd. Toegekend Voor het oncologisch centrum wordt een pathologie laboratorium op locatie AH gerealiseerd. Er zullen daar dan patiënten geopereerd worden afkomstig uit alle Coöperatie ziekenhuizen. De 3 pathologie laboratoria werken samen om voor deze patiënten het vriescoupe onderzoek te kunnen faciliteren. Dit is sneldiagnostiek. Er wordt weefsel onderzocht terwijl de patiënt nog geopereerd wordt. Uitslag moet in 20 minuten bekend zijn. Omdat het laboratorium niet vol continue bezet is en de faciliteiten niet dusdanig zijn dat de patholoog andere werkzaamheden kan uitvoeren is een scanner en macrocamera nodig zodat de patholoog op de eigen locatie (dus op afstand) zowel de macroscopisch als de microscopische beelden kan beoordelen. Op locatie AH hoeft dan alleen een analist aanwezig te zijn die alle technische handelingen uitvoert. Digitale pathologie draagt bij aan het zo efficiënt mogelijk werken voor de pathologen. Op termijn is de wens om de digitale pathologie uit te breiden. Er is gekozen voor 3DHistech. In het Medisch Centrum Haaglanden worden investeringen aangevraagd in de begrotingsronden. Een investeringscommissie adviseert de Raad van Bestuur. 11

12 Patiëntenzorg Algemeen Overzicht van 3 jaar. Aantal verrichtingen per soort onderzoek Histologie Histo CTG immuno CTG Nierbiopten CTG Morfometrie CTG EM CTG Histologie Mol. Eenv. CTG Mol complex CTG Histologie Mol eenv. HPV CTG Mol eenv. Overig CTG Mol Complex CTG 12

13 Algemene cytologie Cyto Alg. CTG Histo* CTG Immuno CTG Puncties CTG *onder histo wordt beenmergcytologie bedoeld Algemene cytologie Morfometrie CTG Flow Cytom CTG Algemene Cytologie Mol. Eenv. CTG Mol. Complex CTG Algemene Cytologie Mol.eenv. HPV CTG Mol.eenv. Overig CTG Mol. Complex CTG Cervix cytologie Indicatie specialist CTG Indicatie huisarts CTG BVO CTG HPV CTG Jaar Obducties CTG Jaar Totaal aantal CTG

14 Verrichtingscode Soort onderzoek Histologie Immunologie Puncties Morfometrie EM Moleculair onderzoek eenvoudig Moleculair onderzoek complex Moleculair onderzoek eenvoudig HPV Cytologie Flowcytometrie Cervix cytologie gynaecologie Cervix cytologie BVO Obducties Doorlooptijden Dagen >10 Histologie % 0% 29% 71% 93% 98% 99% 99% 100% 100% 100% 100% 100% Cytologie % 3% 83% 94% 97% 98% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 100% Cervix gyn % 3% 20% 44% 61% 73% 83% 90% 97% 99% 99% 99% 100% Cervix ind. 1 ste % 1% 6% 18% 37% 51% 65% 78% 88% 94% 97% 98% 100% Cervix BVO % 0% 5% 18% 29% 43% 61% 73% 83% 91% 96% 98% 100% Weken >8 Obducties % 0% 0% 27% 53% 69% 78% 83% 90% 95% 14

15 Histologie Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, Medisch Centrum Haaglanden Specialisme Aantal 2011 Aantal 2012 Aantal 2013 Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Kaakchirurgie Kindergeneeskunde KNO Longziekte Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Urologie Totaal Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, t Lange Land ziekenhuis Specialisme Aantal 2011 Aantal 2012 Aantal 2013 Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekte Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Reumatologie Urologie Totaal

16 Na een daling in 2012 stabiliseerde het aantal onderzoeken zich in 2013 op het niveau van Wel is er een duidelijke daling te zien bij Chirurgie die grotendeels door Interne Geneeskunde gecompenseerd wordt. Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, 1 ste lijns en andere externe inzenders histologie Specialisme Aantal 2011 Aantal 2012 Aantal 2013 Spec. met praktijk aan huis Huisarts Buitenpoli Monster Haaglanden Kliniek Diagnostisch Centrum Haaglanden Totaal Aantal vriescoupes per locatie Jaar MCH t Langeland Totaal Aantal blokjes Jaar Aantal T-nummers Aantal blokjes Aantal histochemische kleuringen Jaar Aantal T-nummers Aantal gekleurde nummers Aantal kleuringen

17 Cytologie Aantal verrichtingen cytologie, per inzendend specialisme MCH Specialisme Aantal 2011 Aantal 2012 Aantal 2013 Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Int. Geneeskunde Kaakchirurgie Kindergeneeskunde KNO Longziekte Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plast. Chirurgie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Urologie Totaal Na een zeer goed jaar in 2012 daalde het aantal cytologie onderzoeken in 2013 sterk. Belangrijkste oorzaken zijn daling in het aantal urine-onderzoeken (gewijzigde richtlijn), en relatief sterke dalingen in Chirurgie en Interne Geneeskunde. 17

18 t Lange Land ziekenhuis Specialisme Aantal 2011 Aantal 2012 Cardiologie Aantal 2013 Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Int. Geneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekte Neurologie Neurochirurgie Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Reumatologie Urologie Totaal Overige locaties Locaties Aantal 2011 Aantal 2012 Aantal 2013 Huisarts Buitenpoli Monster Diagnostisch Centrum Haaglanden Diagnostisch Centrum Voorschoten Totaal

19 Puncties Medisch Centrum Haaglanden Cardiologie 0 Chirurgie 300 Dermatologie 2 Gastro-enterologie 115 Gynaecologie 6 Interne Geneeskunde 82 Intensivisten 1 Kaakchirurgie 3 KNO 91 Longziekten 203 Neurochirurgie 5 Neurologie 3 Orthopaedie 1 Plastisch Chirurgie 1 Radiotherapie 10 Radiologie 11 Urologie 3 Totaal 837 Puncties t Lange Land ziekenhuis Chirurgie 182 Dermatoloog 1 Interne Geneeskunde 35 KNO 21 Longziekten 1 Totaal 240 Puncties huisartsen Huisartsen 169 Totaal 169 Aantal blokjes C-nummers Jaar Aantal C- nummers Aantal blokjes

20 Aantal histochemische kleuringen Jaar Aantal C-nummers Aantal gekleurde Nrs. Aantal Kleuringen Aantal puncties verricht door of onder begeleiding van een patholoog Puncties door patholoog Punctie begeleid door patholoog Totaal

21 Cervix cytologie Aantal verrichtingen indicatie cervix cytologie per locatie Jaar Totaal MCH T Langeland 1 ste lijns aantal Verr Ctg Verr Ctg Verr Ctg * ter info; aantal verrichtingen B(ind) is 7876, verschil komt doordat er bij 3 nummers de verkeerde verrichtingscode staat (code ) BVO Jaar Totaal aantal CTG * ter info: aantal verrichtingen bij B(BVO) is 13819, verschil komt doordat er bij 33 nummers de verkeerde verrichtingscode staat Aantal HPV onderzoeken op bevolkingsonderzoek en indicatie Jaar Totaal aantal MCH t Langeland 1 ste lijns

22 Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Gynaecologie Leeftijd Pap-0 Pap-1 Pap-2 Pap-3a Pap-3b Pap-4 Pap-5 Totaal Totaal Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Indicatie. Leeftijd Pap-0 Pap-1 Pap-2 Pap-3a Pap-3b Pap-4 Pap-5 Totaal Totaal

23 Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Bevolkingsonderzoek Leeftijd Pap-0 Pap-1 Pap-2 Pap-3a Pap-3b Pap-4 Pap-5 Totaal Totaal Ontstekingen Gynaecologie Ontstekingen % ,4% ,6% ,5% ,3% ,6% ,4% ,1% ,1% ,9% Eindtotaal % Indicatie Ontstekingen % ,8% ,2% ,3% ,8% % ,3% ,5% ,6% ,9% Eindtotaal % 23

24 BVO Ontstekingen % ,9% ,9% ,2% ,7% ,4% ,1% ,3% ,9% ,6% Eindtotaal % 24

25 Obducties Specialisme MCH, Aantal overledenen Obducties Cardiologie 37 9 Chirurgie 27 1 Dermatologie 0 0 Gastro-enterologie 8 9 Gynaecologie?? 1 Intensivisten Interne geneeskunde Kaakchirurgie 0 0 KNO 2 0 Longziekten 47 8 Neurologie 88 3 Orthopaedie 0 0 Urologie 0 0 Eindtotaal Specialisme t Lange Land ziekenhuis Aantal overledenen Lange Land ziekenhuis Obducties Cardiologie 15 1 Interne geneeskunde 39 1 Gynaecologie 3 1 Neurologie 7 1 Eindtotaal 64 4 Specialisme Obducties Huisartsen 4 Het totale aantal obducties daalde dit jaar procentueel weer sterk (van 77 naar 59), nadat het enkele jaren geleden nog boven de 100 lag. Dit is een zorgelijke ontwikkeling in het kader van toetsing van kwaliteit van zorg. Maatschappelijke ontwikkelingen zullen een rol spelen bij deze daling (geen toestemming van familie), maar wellicht speelt ook een dalende motivatie voor de obductie-vraag bij de aanvragend arts een rol. 25

26 Aantal blokjes Jaar Aantal S-nummers Aantal blokjes Aantal histochemische kleuringen S-nummer Jaar Aantal S-nummers Gekleurde nummers Aantal kleuringen Het percentage immunologisch onderzoek op alle histologische / cytologische onderzoeken blijft licht stijgen, van 9,9% in 2011 naar 12,2% in Toenemende indicatie voor aanvullende immunotypering speelt hierbij vermoedelijke een belangrijke rol. 26

27 Immunologie Aantal immunologische onderzoeken per soort onderzoek Jaar Aantal nrs Aantal Immuno.ond Aantal nrs. Aantal Immuno.ond Aantal nrs. Aantal immuno.ond. Histologie Alg. cytologie Obducties Totaal Percentage immuunfluorescentie Totaal immuno onderzoeken Aantal immunofluorescentie % immunofluorescentie ,4% ,9% ,8% Gemiddeld aantal markers per immunologisch onderzoek Histologie 5,6 5,3 5,7 Alg. cytologie 4,4 4,2 4,7 Obducties 6,0 9,6 7,8 Totaal 5,5 5,4 5,6 Her2 IHC en ISH bepalingen, gefilterd op dubbele bepalingen (in beperkt aantal gevallen van multifocaliteit wél 2 bepalingen op 1 pt.) IHC score 0 (%) 1+ (%) 2+ (%) 3+ (%) Totaal (%) # IHC 15 (4) 142 (38) 165 (44) 51 (14) 373 (100) # ISH 49 (19) 160 (63) 46 (18) 255 (100) ISH - 49 (24) 150 (73) 6* (3) 205 (100) ISH +/- 3 (75) 1 (25) 4 (100) ISH + 7 (15) 39 (85) 46 (100) *: 5/6 naaldbiopt, 1/6 resectie Absoluut aantal positieve Her2 bepalingen O.b.v. ISH 46 O.b.v. alleen IHC 5 Totaal 51 % t.o.v. 373 Her2 bepalingen

28 KAM-zorg KWALITEIT Algemeen In 2013 is uit zowel de NVVP visitatie als het controlebezoek van de CCKL gebleken dat ons kwaliteitssysteem onderdeel is van de dagelijkse werkzaamheden. Verbeteringen naar aanleiding van de vorige bezoeken waren duidelijk zichtbaar. Doelstellingen bleken minder realiseerbaar dan voorgaande jaren. Realisatie kwaliteitsdoelstellingen Pathologie MCH en Wielenga laboratorium 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Niet gerealiseerd Deels gerealiseerd Gerealiseerd Vervallen Uit het Management review is gebleken dat dit verschillende oorzaken heeft. Er zijn acties uitgezet n.a.v. de deels en niet gerealiseerde doelstellingen. Realisatie doelstellingen 2013 Zie voor evaluatie een uitgebreide lijst met gerealiseerde doelstellingen het Management Review 2013 (bijlage). Interne audits en kwaliteitscontroles Interne audits Er zijn 8 interne audits uitgevoerd: Titel audit Datum uitvoering Datum PvA (datum rapport) Collegiaal (KHB 5,6,7) 14/02/13 (05/03/13) 11/04/13 Histologie 19/02/13 (13/05/13) 20/06/13 Pathologist assistant 19/02/13 (13/05/13) 01/07/13 Cytologie 23/04/13 en 13/08/13 06/05/13 (27/06/13) Immunologie 14/10/13 (24/10/13) 04/11/13 Immunologie (collegiaal) 17/06/13 (19/12/13) 19/12/13 Haematopathologie 25/11/13 (09/12/13) 17/12/13 Sectiekamer 28/1013 (07/11/13) 07/11/13 Secretariaat/automatisering 26/06/13 (02/09/13) Secr 26/08/13 autom.: 16/09/13 Moleculair laboratorium 23/07/13 (05/08/13) 01/10/13 Retrospectieve audit Jan feb 2014 (24-14/04/ ) Systeem audit Jan 2014 gestart Nog niet gereed (combi met systeemaudit 2014) In november is de vragenlijst voor de RCP ingevuld en de daarbij behorende cijfers verzameld en geëvalueerd (cervix cytologie audit). Deze evaluatie hiervan zal worden vastgelegd in een rapport. 28

29 Van iedere uitgevoerde audit is een plan van aanpak geschreven. Dit plan van aanpak wordt maandelijks gecontroleerd op realisatie door de kwaliteitsfunctionaris en besproken met de verantwoordelijke (groepscoördinator, groepshoofd secretariaat of zorgmanager). Alle actiepunten zijn opgenomen in de actieplan database. De voortgang van de actiepunten wordt besproken en geborgd in de werkoverleggen/pathologen overleg. Niet afgeronde acties worden ieder werk- en kwaliteitsoverleg onder de aandacht gebracht. Er is een evaluatie gedaan betreffende de bevindingen van interne audits in Hieronder staat een weergave van de onderwerpen waarbij bevindingen zijn gevonden. collegiale audit* norm onderwerp 3.2 doorlooptijden contractafspraken inwerken nieuwe medewerker vervanging kwalificatie personeel overlegstructuren RIE ruimtebeheer veiligheidsinstructies apparatuur beheer chemicaliënbeheer voorraadbeheer afvoer goederen validatie apparatuur 1 1 noodprocedure geautomatiseerd 7.4 systeem vastleggen in documenten/sop's bewaarcondities onderzoek en analyse nader gebruik vastleggen onderzoeksgegevens doc beheer documentbeheer (pap. Versies) klachten,fouten (sign) eigen beoordeling * Er staan nog 4 acties open n.a.v deze interne audits. histologie* Opvallend is het aantal bevindingen onder norm element 4.4 (inwerken nieuwe medewerker), 6.3 (apparatuurbeheer) en 8.1 (vastleggen in SOP s). De inwerkprocedure blijkt in de praktijk niet goed gevolgd. Hierbij gaat het met name over het vastleggen van het inwerktraject. De bevindingen met betrekking tot apparatuurbeheer lopen uiteen van ontbrekende validaties tot het verkeerd bedienen van een apparaat. Net als voorgaande jaren blijkt dat niet alle gemaakte afspraken goed vastgelegd zijn in de SOP s. Met interne audits en periodieke revisie van documenten proberen we dit toch tot een minimum te beperken. Interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen cytologie Immunologie pathologist assistant moleculair automatisering secretariaat sectiekamer* hematopathologie totaal In het kader van interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen is gekozen voor de volgende onderwerpen: 29

30 A. Kwaliteitsborging Macroscopie / uitsnijden B. Kwaliteitsborging Correlatie Cytologie / Histologie C. Kwaliteitsborging Diagnostiek T-nummers D. Kwaliteitsborging Microscopie E. Kwaliteitsborging Algemene cytologie F. Kwaliteitsborging Cervix cytologie/controle Praktijkrichtlijn G. Uitkomsttoetsingen vriescoupes H. Revisies en consulten I. Follow-up A. Kwaliteitsborging Macroscopie/uitsnijden Er zijn 7 macroscopie borgingen uitgevoerd te weten: mamma lokalisatie en MSO, placenta gemelli, ovarium met carcinoom, uterus met carcinoom, colon en rectum-amputatie. Hierbij is het vastgestelde uitsnijprotocol getoetst door middel van het controleren van macroscopie verslagen met een checklist welke is opgesteld naar het uitsnijprotocol en de landelijke richtlijnen ( De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het pathologenoverleg en histologie werkoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht. B. Kwaliteitsborging Correlatie histologie / cytologie De Incidentie lijst (maligniteiten) uit UDPS werd gebruikt om de histologische uitslagen te correleren met voorgaande cytologische onderzoeken. Dit waren in nummers. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen de volgende categorieën: Categorie A cytologie geen diagnose B overeenkomstig C D overeenkomstig met beperking Niet overeenkomstig, niet ernstig E Niet overeenkomstig, ernstig F Opnieuw kijken (=D+E) Totaal De onderzoeken in categorie D en E niet overeenkomstig werden teruggekeken door een analist en patholoog. Hierbij werden oorzaken van de discrepantie onderverdeeld. Oorzaak van discrepantie % % % 1 Te weinig materiaal voor 3 1% 5 1% 13 3% zekere diagnose 2 Preparaat van slechte kwaliteit 4 1% 5 1% 2 0% 3 Foute interpretatie 5 1% 12 3% 5 1% 4 Goed beoordeelbaar materiaal maar niet representatief 58 13% 59 13% 71 14% Totaal 70 16% 81 18% 91 18% 30

31 Resultaten (totaal gecontroleerd 518 waarvan 1% (5 nummers) foute interpretatie categorie 3: Deze gevallen van foute interpretatie zijn opnieuw bekeken met een patholoog en besproken met de 1 e analist. Het rapport is in UDPS aangevuld met een opmerking/revisie. In 2013 zijn dat 2 urine's en 2 bronchusbrush/spoelingen geweest welke onder gediagnostiseerd waren. Het betroffen hier voornamelijk interpretatie verschillen tussen bijvoorbeeld benigne (B) en onzeker benigne (OB). Eén lymfklierpunctie was over-gediagnostiseerd. Retrospectief is dit mogelijk het gevolg van lysis van lymfoide cellen geweest daardoor zijn beoordeeld als maligne epitheliale cellen. C. Kwaliteitsborging Diagnostiek Steekproefsgewijs werd in x retrospectief een serie van 10 gevallen blind gereviseerd (T-nummers). 68 Gevallen waren evalueerbaar (2 x incompleet wegens externe revisie) waarvan 2 gereviseerd zijn (1 x conclusie gewijzigd). Dit betrof een oorspronkelijk gediagnostiseerde lentigo maligna die werd gewijzigd in lentigo solaris met melanocyten activiatie. Ter vergelijking de cijfers uit 2011 en Resultaten kwaliteitsborging Diagnostiek A % B % C % Totaal % % 1 1 % % % 1 1 % % % 2 3 % 68 A: overeenkomstig B: niet overeenkomstig, niet ernstig C: niet overeenkomstig, ernstig D. Kwaliteitsborging Microscopie: Er zijn 2 microscopie borgingen uitgevoerd te weten: endometrium carcinoom en longresectie. Hierbij werd het microscopie verslag gecontroleerd met een checklist welke is opgesteld naar de landelijke richtlijnen ( De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het pathologenoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht. E. Kwaliteitsborging algemene cytologie Negatieve urine onderzoeken, vagina-uitstrijken, liquor, brush en BAL worden in de praktijk uitsluitend door 2 cytologisch analisten beoordeeld. Voor deze borging werden steekproefsgewijs de eerste 10 urine onderzoeken, de eerste vagina-uitstrijk, de eerste liquor en het eerste longmateriaal (BAL+brush) van iedere maand herbeoordeeld. Bij eventuele discrepantie werd het onderzoek met een patholoog bekeken. Uitkomsten werden als volgt ingedeeld: A: overeenkomstig B: niet overeenkomstig, niet ernstig C: niet overeenkomstig, ernstig 31

32 Resultaten kwaliteitsborging Algemene Cytologie A B C In 2013 zijn totaal 156 C-nummers herbeoordeeld. Het geval van niet overeenkomstig, niet ernstig is opnieuw beoordeeld met een patholoog. Revisie niet nodig (urine, benigne). F. Kwaliteitsborging Controle Praktijkrichtlijn cervix cytologie Bij de borging wordt de uitvoering van de NVVP Praktijkrichtlijn gecontroleerd. Hierbij wordt gelet op het multiple screening protocol, het geven van het juiste herhalingsadvies, een eventuele HPV aanvraag en een controle op het terugkijken van voorgaande uitstrijken en de revisie daarvan. De borging is in 2013 vier keer uitgevoerd. Totaal zijn 1107 werkbrieven gecontroleerd waarin 50 fouten zijn ontdekt (foutpercentage 4,5% (2011: 4,7; 2012: 5,6%). Resultaten van deze controle zijn besproken in het cytologie werkoverleg. MS HA HPV Revisie Overig Verklaring: MS: Multiple screening ontbreekt HA: Verkeerd herhalingsadvies HPV: HPV aanvraag niet gedaan Revisie: Revisie n.a.v. voorgaand herhalingsadvies is niet uitgevoerd Overig: overige fouten (zoals geen supervisie door 2 e analist, analist verkeerd ingevoerd) G. Kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes Gedurende het jaar 2013 zijn problemen m.b.t. de kwaliteit van histologische coupes geregistreerd. In de onderstaande tabel volgt een overzicht met de meest voorkomende problemen. KW 1 KW 2 KW 3 KW4 totaal % Snijranden/epidermis ,3% Probleem met kleuren ,7% Morfologie ,6% Onbekend ,4% De slechte morfologie werd voornamelijk veroorzaakt door het verminderd functioneren van de Pathcenter (doorvoerapparaat), dit betreft voornamelijk lymfklier en vetweefsel. De categorie onbekend betreft één derde van het aantal geregistreerde meldingen. In het pathologenoverleg is daarom aandacht gevraagd voor het beter registreren wat de reden is voor verminderde kwaliteit. De verwachting is dat de kwaliteit van de coupes in 2014 verbetert door de aanschaf en in gebruikname van nieuwe doorvoerapparatuur. 32

33 H. Uitkomsttoetsing vriescoupes Aantal vriescoupes Discrepantie met definitieve diagnose % % Discordante vriescoupes: Weefsel Oorspronkelijk Definitief Long bronchus resectievlak vrij dubieus niet vrij Larynx snijvlak laryngectomie vrij tumorcellen in lymfbaan SN SN negatief micrometa % 33

34 I. Revisies en consulten T- en C-nummers Concordant % Discordant % Totaal Revisie % 13 4% 293 Consult % 22 9% 249 Discordante revisies betroffen: weefsel oude diagnose nieuwe diagnose bot osteoi osteoom reactief d.d. uitgebluste Langerhans cel histiocytose endometrium endometriumca. uitbreiding cervix? endometriumca. geen uitbreiding cervix hemat reactief? Nu geen consult na overleg LUMC reactief? Uiteindelijk marginale zone lymfoom hemat diff. Gr.cellig B-cellymfoom indolent B-cellymfoom met foll.cent. Immunofenotype huid dysplastische naevus Melanoom huid huid met trombo-embolieen calciphylaxis cutis long longbiopt geen afwijking verdenking intravasc. Silicone (na embolisatie) mamma tepelvocht met pap. Groep geen pap. Groep mamma DCIS, geen invasie DCIS met verdenking op invasie pancreas pancreasp. Neuro-endocriene tumor onvoldoende zeker voor neuro-endoc tumor parotis biopsie parotis: geen parotis, onduidelijk kimura disease? prostaat prostaat ca. Gleason 6 prostaat ca. Gleason 9 prostaat prostaat ca. Gleason 6 prostaat ca. Gleason 7 Discordante consulten betroffen: weefsel oude diagnose nieuwe diagnose bot geen diagnose Chondrosarcoom bot enchondroom bot? Reactief duodenum duodenum met parasiet Vreemdlichaamsmateriaal hemat d.d. NLPHL - THRLBCL angio-immunobl T-cellymfoom hemat voorkeur T-cellymfoom Reactief hemat histiocytaire necrotis. Lymfladenitis diff. Gr B-cellymfoom hemat reactief/niet zeker marginale zone lymfoom hersenen glioblastoma multiforme diff. Gr B-cellymfoom huid DFSP/celrijk FH celrijk NF/perineurioom huid reactief/pyoderma MF huid dysplastische naevus MELTUMP d.d. SSM huid d.d. dyspl. Naevus - MIS SSM huid d.d. dyspl. Naevus - SSM acrale melanoc. Compound naevus huis atypische melanocytaire laesie Spitz kaak verdeking desmopl ameloblastoom voorkeur radiculaire cyste nier metanefrisch adenoom nier mucineus spoelcel en tubulair carcinoom nierbiopt combi MGN/MPGN FSGS/ oude lupus pancreas pancreas, verdacht maligne verdenking atypie/ en ontsteking pleura verdenking mesothelioom gemetastaseerd leiomyosarcoom schildklier schilklier, maligne papillair ca. folliculair beeld wekedelen d.d. fibrolipoom/fibroom peesschede Neurofibroom wekedelen nodulaire fasciitis Myofibroom 34

35 J. Follow-up Uit het totaal van 1040 mamma-cytologie onderzoeken is van 455 een histologisch follow-up onderzoek verricht. Tabel 1. Follow up van alle mamma-cytologie 2013 Cyt: geen Cyt: Cyt: onzeker Cyt: onzeker Cyt: Totaal diagnose benigne benigne maligne maligne Hist: Benigne Hist: Maligne Totaal Uit het totaal van 1576 puncties waarbij een patholoog aanwezig was, is van 488 onderzoeken een histologisch follow-up onderzoek verricht. Tabel 2. Follow up puncties door patholoog of waarbij patholoog geassisteerd heeft 2013 (inclusief mamma puncties) Cyt: Geen diagnose Cyt: Benigne Cyt: onzeker benigne Cyt: onzeker maligne Cyt: Maligne Totaal Hist: Benigne Hist: Maligne Totaal Mammacytologie B; histologie M, 1 geval,betrof vetnecrose in omgeving maligniteit, punctie niet representatief. Algemene cytologie; punctie B; histologie M: 5 gevallen, waarvan 3 niet representatief bleken; 1 reactief beoordeelde lymfklier bleek uiteindelijk een MALT lymfoom, en 1 als Warthin beoordeelde parotis punctie bleek een marginale zone lymfoom. Bij het interpreteren van bovenstaande getallen dient er rekening te worden gehouden met het feit dat in een groot aantal gevallen histologische follow-up niet noodzakelijk is. Cervix cytologie Tabel 3: Histologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie. Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Geen diagnose Benigne CIN I CIN II CIN III Maligne Totaal

36 Tabel 4: Cytologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie. Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Pap Pap I Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Totaal Klachten en fouten analyse De afdeling Pathologie maakt gebruik van twee systemen met betrekking tot fouten en klachten registratie, Signaleringen en VIM meldingen Signaleringen Er wordt gebruik gemaakt van een signaleringslijst waarop een verdeling is gemaakt van externe en interne fouten die regelmatig voor kunnen komen en waarvan het waardevol is om een eventuele trend te ontdekken zodat verbetertrajecten kunnen worden ingezet. Evaluatie externe signaleringen MCH 2013 Het totaal aantal externe signaleringen (1604) is weer verder gedaald t.o.v. voorgaande jaren (2011: 3476, 2012: 2725). 146 Van deze signaleringen betreffen kwaliteitsborgingregistraties, dan blijven 1458 geregistreerde incidenten over. Dit betreft 4,5 % van de totale productie (2012: 8%). De afname in 2012 t.o.v heeft zich verder doorgezet in Het ordermanagement systeem is verder ontwikkeld en in november 2013 volledig in gebruik genomen door alle MCH-aanvragers. Net als voorgaande jaren zijn externe signaleringen naar inzenders verstuurd (dermatologie, endoscopie (GE en longgeneeskunde) en gynaecologie. Hierbij is aandacht gevraagd voor veel voorkomende externe signaleringen. In de onderstaande grafiek is een duidelijke afname te zien in het aantal externe signaleringen. t.o.v en De pieken in kwartaal 3 van 2011 t/m kwartaal 1 van 2012 zijn te verklaren doordat er een batch met slecht sluitende potjes in omloop was. Verder betreft het voornamelijk meldingen met betrekking tot slecht/onjuist ingevulde aanvraagformulieren. Naar verwachting zal dit aantal sterk afnemen in 2014 met de komst van het ordermanagement systeem. 36

37 externe signaleringen 2011 tm 2013 aantal per kwartaal dermatologie endoscopie GE endoscopie long gynaecologie afdeling kw kw kw kw kw kw kw kw kw kw kw kw Evaluatie interne signaleringen MCH 2013 Het totaal aantal interne signaleringen is in 2013 (906) gedaald ten opzichte van voorgaande jaren (2011:1236, 2012:1183), het betreft 3% van de totale productie. Uit de trendanalyse in 2011 (0,4%) en 2012 (0,5%) bleek dat patiëntidentificatienummers niet altijd gescand werden in LIMES. In 2013 is hier extra aandacht aangegeven in het afdelingsoverleg. Dit heeft het gewenste resultaat opgeleverd. In 2013 is het aantal registraties van dit incident gedaald tot 0,1 %. Bij afwerking van de onderzoeken (verslaglegging, rapportage, archivering (codes 118,119 en 209 t/m 2012) is in 2013 een stijging te zien van de registratie van incidenten, 0,8 % (2011 en 2012: 0,4 %). N.a.v. deze incidenten is een proces analyse uitgevoerd, mogelijke oorzaken zijn besproken in de VIM commissie. Helaas is gebleken dat een duidelijke oorzaak niet vast te stellen is. Incidenten verschillen te veel van elkaar. Voor de incidenten waarbij coupes opgeborgen worden zonder dat er een rapport in UDPS is opgenomen is een verbeterplan gemaakt. Pathologen kunnen nu dagelijks controleren of hun daglijst correct is afgewerkt. Bij de T-nummers is het aantal meldingen probleem bij doorvoeren 1% gebleken in Inmiddels is het doorvoerapparaat vervangen. Na validatie en in gebruik name van het doorvoerapparaat is een analyse uitgevoerd m.b.t. de kwaliteit van de coupes. Deze is duidelijk verbeterd t.o.v. de situatie met het oude doorvoerapparaat. 37

38 Evaluatie externe signaleringen Wielenga 2013 Het aantal externe signaleringen is in 2013 (5%) meer dan verdubbeld t.o.v (2%). In 2013 is er extra aandacht gevraagd voor het registreren van problemen met aanvraagformulieren van huisartsen. Dit heeft geresulteerd in een verdubbeling van het aantal externe signaleringen. Voor 2014 bestaat het voornemen om de huisartsen per brief te informeren over het juist invullen van het aanvraagformulier. Evaluatie interne signaleringen Wielenga 2013 Het aantal interne signaleringen is in 2013 (0,5%) verder afgenomen t.o.v (0,8%). Het aantal De frequentie van de signaleringen bij T-nummers (HPV aanvragen) is zodanig laag dat evaluatie hiervan geen toevoegende waarde heeft (totaal 2 signaleringen op 1027 aanvragen). VIM meldingen: De afdeling Pathologie heeft VIM (Veilig Incident Melden) commissie waar zowel interne als externe (bijna) indicidenten besproken worden. Deze commissie komt tweemaandelijks bij elkaar en bespreken dan de (bijna) incidenten die door collega s gemeld zijn in de daarvoor beschikbare MCH applicatie. Evaluatie VIM/MIP 2013 In 2013 zijn totaal 117 meldingen geregistreerd (2012: 77). Deze meldingen zijn allemaal besproken in de VIM commissie. Indien noodzakelijk zijn de meldingen ook besproken in het werkoverleg van de betrokken unit. Verbeteracties zijn geregistreerd in de Actieplan database. 38

39 Verdeling onderwerpen VIM De Actieplan database maakt het mogelijk om een verdeling per onderwerp zichtbaar te maken. Hieronder volgt een weergave van de verdeling van onderwerpen. Verderling onderwerpen VIM units/extern hem mol ext secr path im his cyt 5 0 techniek verwerking materiaal registratie verslaglegging verwisseling materiaal verwisseling patient procedures niet gevolgd transport/ontvangst/aanleveren materiaal afname apparatuur aanvraag extra onderzoek rapportage (vetraagd) consult archivering diagnoses (onder/over) logistiek (goederen; CITO's) veiligheid onderwerpen 39

40 Hieronder volgt een overzicht van de incidenten die in 2013 zijn doorgestuurd naar de centrale MIP-commissie van de organisatie. Aard melding Omschrijving Verbeteractie/Advies MIP commissie Onderdiagnostiek (mei 2011) Onderdiagnostiek (februari 2012) Onderdiagnostiek (juni 2012) Overdiagnostiek (mei 2013) Atypische regeneratie reactie en geringe dysplasie (PAP 3a) als PAP 1 gediagnosticeerd waardoor vervolgonderzoek te laat uitgevoerd. Vervolgonderzoek (cytologie PAP3B) blijkt in de histologie een nietverhoornend plaveiselcelcarcinoom. Foute beoordeling cytologische punctie. Hierdoor behandeling Morbus Hodgkin meer dan een jaar vertraagd. Bekende pitfall in de diagnostiek. BVO smear met ernstige dysplasie werd gediagnostiseerd als PAP 1 met atrofie. Vervolgonderzoek blijkt in vervolgsmear een PAP 5 plaveiselcelcarcinoom. Op BVO smear uit 2012 werd geen dubbele screening toegepast, omdat mevrouw geen klachten had en aspect cervix was normaal (conform landelijke richtlijnen). Lymfklierpunctie oksel werd afgegeven als maligne waarna okselklieren uit oksel zijn verwijderd. Hierin werden geen maligne klieren aangetroffen. Bij revisie van de cytologische punctie blijkt het om celarm materiaal te gaan. Hierin veel bloed waartussen kleine cohesieve celgroepjes met licht opgeblazen kernen waarbij retrospectief dit mogelijk de oorzaak is van lysis van lymfoïde cellen. Deze zijn in de oorspronkelijke beoordeling overgediagnostiseerd als maligne epitheliale cellen. Vanuit deze melding heeft de MIP commissie geen adviezen het protocol blijkt gevolgd te zijn (multiple screening). Indien een dergelijk incident zich herhaalt adviseert de MIP commissie te kijken naar punten als: Zijn medewerkers bekwaam? Zijn er omstandigheden (stress/drukte) waarin deze fouten gebeuren? De MIP commissie heeft dit aangemerkt als ernstig incident en heeft toelichting gevraagd. De casus is uitgebreid besproken met analisten en pathologen. De diagnose betreft een bekende pitfall. Bij revisie blijken er slechte enkele atypische cellen herkenbaar en eosinofiele granulocyten ontbreken in de preparaten. Er is een vakinhoudelijke bespreking georganiseerd met betrekking tot dit onderwerp. De MIP commissie stelt wederom de vraag of de betrokken personen de juiste bevoegdheid en bekwaamheid had om deze uitstrijk te beoordelen en komt met het advies om standaard een dubbelcheck in te voeren. Om dit in te voeren zullen er 2 keer zo veel pathologenanalisten aangenomen moeten worden en dit is niet realistisch. Vanuit de MIP commissie geen aanvullende adviezen. De definitieve kleuring is bij deze casus niet beoordeeld door de patholoog. Vanaf dit incident bestaat er een nieuwe afspraak dat de definitieve kleuring altijd door de patholoog gezien wordt omdat deze vaak van betere kwaliteit is. 40

41 Evaluatie verwisselingen 2013 In 2013 zijn er 11 verwisselingen geregistreerd voor het MCH. Bij geen enkele verwisseling heeft een verkeerde uitslag de aanvrager/patiënt bereikt maar is de verwisseling voor autorisatie van de uitslag ontdekt en gecorrigeerd. Hieronder volgt een overzicht van de verwisselingen. Verwisseling Processtap Processtap (ontdekt/correctie) Materiaal van pot 1 en 2 (dezelfde patiënt) verwisseld Materiaal van pot 1 en 2 (dezelfde patiënt) verwisseld Materiaal van pot 1 en 2 (dezelfde patiënt) verwisseld Materiaal van 2 verschillende patiënten verwisseld Materiaal van 2 verschillende patiënten verwisseld Materiaal van 2 verschillende patiënten verwisseld Extern (voor ontvangst materiaal) Onduidelijk (extern/intern) microscopie 4 microscopie 1 Uitsnijden microscopie 1 Extern (voor ontvangst materiaal) Intern (ontvangst/registratie materiaal) microscopie 1 microscopie 2 Onvoldoende informatie (incident niet als VIM geregistreerd) - Frequentie 2 Klachten van derden Er zijn drie klachten ontvangen via de Klachtencommissie. Schedelobductie niet uitgevoerd terwijl de nabestaanden hierom wel hadden verzocht. De arts-assistent van de behandelende afdeling bleek het formulier niet goed te hebben ingevuld. Verzoek was dus bij de pathologie niet bekend. Geen verdere actie van de Pathologie noodzakelijk. Cervixuitstrijk niet goed beoordeeld. Na aanleiding van histologisch onderzoek met diagnose cervixcarcinoom werd de uitstrijk herbeoordeeld. Dit bleek een pap 3a in plaats van een pap1 te zijn. Uitstrijk is wel beoordeeld volgens de praktijkrichtlijn. Uitstrijk is met alle analisten besproken. Tevens MIP melding gedaan. Punctie lymfklier niet goed beoordeeld. Patiënt bleek uiteindelijk een Non-Hodgkin Lymfoom te hebben. Er werden granulomen gezien. Bij revisie werden toch enkele blastaire cellen aanwezig (OB / OM). Preparaat is besproken met alle analisten. MIP melding gedaan. Inmiddels worden alle puncties met lymfoom vraagstelling gesuperviseerd door een analist gespecialiseerd en hematopathologie alvorens deze besproken wordt met een patholoog. 41

42 Externe kwaliteitscontroles In 2013 hebben we geparticipeerd in 2 SKML-rondzendingen (weefselspecifiek en algemene cytologie), 6 NordiQC (4 x immuunhistochemie/2 x ISH), 2 rondzendingen op het gebied van beenmergmorfologie (Isala kliniek (regio Noord-Oost), Erasmus Medisch Centrum (Rotterdam) en 1 HPV Hybrid Capture rondzending (QCMD). In 2013 is deelgenomen aan een door Klinipath georganiseerde rondzending voor de dunne laag met als onderwerp follow up van 5 urine en 5 gyn perparaten. De resultaten van alle rondzendingen zijn besproken in het werkoverleg van de verschillende units. Hieronder volgt een overzicht van de rondzendingen waaraan werd deelgenomen en indien van toepassing de getroffen verbetermaatregelen. Externe rondzendingen 2013 Resultaat Verbeteractie n.a.v. beoordeling: IMMUNOLOGIE NordiQC H3 Her2 BRISH: optimaal Geen NordiQC H4 Her2 BRISH: goed Geen NordiQC B15 Her2 IHC: optimaal Geen ER: Goed NordiQC B16 Her2IHC: optimaal Geen ECAD: optimaal NordiQC run 37 CD3: optimaal CD45: goed CD56: optimaal CEA: goed Synaptofysine: zwak CD-markers en CEA: geen actie Synaptofysine: huidige kloon SY38 wordt vervangen door nieuwe kloon DAK-SYNAP NordiQC run 38 NordiQC run 39 CD31: goed CDX2: zwak (fout negatief) HMWK-CK (34βE12): borderline, vals positief LMW-CK (CK18): optimaal P53: borderline ALK (kloon 5A4): borderline CD10: optimaal IgM: borderline TTF-1: optimaal ALGEMENE CYTOLOGIE SKML MCH diagnose (discrete haematurie) wijkt urine af van de expertise conclusie (geen SKML ascites WEEFSEL SPECIFIEK SKML afwijkingen). MCH diagnose: geen maligniteit. (ontstekingscellen beschreven) Expertise conclusie: ontsteking HE: goed. Behaalde resultaten wijken niet opvallend af van andere deelnemende laboratoria. Gomori: Behaalde resultaten wijken af van andere deelnemende laboratoria. Wij hebben aangegeven geen reticuline vezels CD31: geen CDX2: overgestapt van kloon CDX2-88 naar DAK-CDX2 (titer: pancreas positief) 34βE12: zou niet geschikt zijn als algemene marker voor HMW-CK omdat deze vals positief is in mammacarcinoom en galgangen in de lever. Voor gebruik in prostaat is deze wel geschikt. Wij gebruiken deze marker alleen voor prostaat en voor dd. Blaas/prostaat. CK18: geen P53: Titreren en testen; april 2014 titer aangepast. ALK (5A4): titer verlagen (titer aangepast, april 2014) CD10: geen IgM: geen. Wij gebruiken IgM alleen voor cytoplasmatisch IgM in plasmacellen, niet voor membraangebonden IgM op B-lymfocyten. TTF-1: geen Geen. Geen afwijkingen gezien maar wel erytrocyten. Urine is beoordeeld door een patholoog. Geen HE: geen Gomori: De coupe is herbeoordeeld. Na herbeoordeling worden hele fijne reticuline vezels aangetroffen. Giemsa: geen 42