Jaarverslag Laboratorium voor Pathologie. s-hertogenbosch

Transcriptie

1 Jaarverslag 2012 Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch Reg.nr 115 Vanaf 2004

2 Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch Adres : Henri Dunantstraat 1 Postcode en plaats : 5223 GZ s-hertogenbosch Telefoon : Fax : pathologie@jbz.nl Inhoudsopgave Pagina: Hoofdstuk 1 Voorwoord 3 Hoofdstuk 2 Algemeen Personeel Organogram Overlegstructuren 6 Hoofdstuk 3 Investeringen 7 Hoofdstuk 4 Patiëntenzorg Algemene informatie Histologie Cytologie Obductie 16 Hoofdstuk 5 Kwaliteitsindicatoren Kwaliteitsindicatoren volgens Landelijke Visitatie 17 Commissie (LVC) van de NVVP 5.2 Interne audits Externe beoordeling Externe kwaliteitsprogramma's: rondzendingen Klachten en afwijkingen Intercollegiale toetsing (revisies en consulten) Cervixcytologie follow-up van Evaluatie vriescoupe onderzoek Follow-up mamma cytologie Follow-up schildklier cytologie 26 Hoofdstuk 6 Lidmaatschappen /commissies/bestuurlijke werkzaamheden 27 Hoofdstuk 7 Nascholing 29 Hoofdstuk 8 Wetenschappelijke activiteiten / publicaties 31 Bijlage 1 Medewerkers en functies 34 Bijlage 2 Invulling overlegvormen 36 2

3 Hoofdstuk 1. Voorwoord In 2012 is de organisatorische positie van het Laboratorium voor Pathologie binnen het Jeroen Bosch Ziekenhuis veranderd van een gezamenlijke cluster met de Medische Microbiologie naar een zelfstandige Resultaat Verantwoordelijk Eenheid (RVE). Ten aanzien van de bestaande samenwerking met Ziekenhuis Bernhoven is er een contract voorbereid dat per 1 januari 2013 ingaat en voor 4 jaar is afgesloten. Het Laboratorium voor Pathologie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis is in 2012 een samenwerkingsverband gestart met de pathologie laboratoria van ziekenhuis Rijnstate in Arnhem en het St. Antonius ziekenhuis in Nieuwegein. Het doel van de samenwerking is om optimaal gebruik te maken en te delen in de aanwezige kennis en middelen. Medio 2012 is er gestart met een koeriersdienst die dagelijks alle huisartsenpraktijken in Den Bosch en omstreken bezoekt. Dit heeft geresulteerd in een kwaliteitsverbetering van het ontvangen materiaal en een verbeterde doorlooptijd waardoor de aanvragend arts nog sneller kan beschikken over een uitslag. In december 2012 is de CCKL-accreditie van het laboratorium voor 5 jaar verlengd. Laboratoria die erkend zijn door CCKL en een accreditatie hebben ontvangen, gaan zorgvuldig om met de aan hen toevertrouwde lichaamsmaterialen. Zij hebben een kwaliteitssysteem dat regelmatig getoetst wordt, zodat patiënt, aanvrager en zorgverzekeraar blijvend verzekerd zijn van goede, constante kwaliteit. Het Laboratorium voor Pathologie is in 2012 overgegaan op een nieuw laboratorium informatiesysteem (Limes). Hiermee wordt het handmatig overnemen van gegevens geminimaliseerd waardoor de kans op verwisselingen aanzienlijk verkleind is. Tevens draag het nieuwe laboratoriuminformatiesysteem bij aan een efficiency verbetering. In 2012 is de unit histologie begonnen met het intern opleiden van uitsnijdend analisten. De uitsnijdend analist kan een deel van de macroscopische uitsnijdwerkzaamheden van de patholoog overnemen. Het mes snijdt dan aan twee kanten. De patholoog kan zich in de beschikbare tijd beter focussen op de moeilijke oncologische preparaten terwijl de uitsnijdend analist zich concentreert op minder gecompliceerde preparaten. Naast de efficiency is er ook nog een kwalitatief aspect. Het werk van de analist wordt uitdagender door verdieping en daarnaast is, zoals verwacht op basis van ervaringen met uitsnijdend analisten op andere laboratoria, de kwaliteit verbeterd; het aantal gevonden lymfklieren in darmvet, een belangrijke kwaliteitsindicator in de colo-rectale oncologische zorg, is bijvoorbeeld exponentieel gestegen, waardoor het JBZ nu ruim uitstijgt boven de gestelde norm. De unit Cytologie heeft in 2012 vooral in het teken gestaan van de invoering van de Cellient. De Cellient is een methode waarbij met behulp van een filtermembraan cellen uit een monster worden opgezogen. Deze methode maakt het mogelijk om ook van kleine hoeveelheden celmateriaal een paraffine blokje te verkrijgen voor aanvullend onderzoek, iets wat met de bestaande verwerkingsmethode niet mogelijk was. Daarnaast zorgt deze methode er voor dat het aanvullende onderzoek kwalitatief beter is waardoor er vaker een juiste diagnose kan worden gesteld en patiënten niet onnodig voor een tweede keer gepunkteerd hoeven te worden. 3

4 In 2012 is het Zorgdomein traject opgestart. Binnen Zorgdomein kunnen huisartsen elektronisch onderzoeken aanvragen. Hiermee wordt beoogd om een efficiëntie- en kwaliteitsslag te maken. Op de unit secretariaat is er een taakdifferentiatie doorgevoerd om effectiever, efficiënter en kwalitatief beter te kunnen werken. Ook heeft deze unit haar taken uitgebreid met de ontvangst van patiëntenmateriaal. 4

5 Hoofdstuk 2 Algemeen 2.1 Personeel Samenstelling organisatie /medewerkers Aantal FTE Medische staf 4.77 Beheer en management 2.35 Secretariaat 7.23 Cytologie 9.87 Histologie Opleiding /stagiares Zie bijlage 1 Peildatum In bijlage 1 zijn per functie de namen van de medewerkers opgenomen. Verzuim De verzuimpercentages van de diverse afdelingen in vergelijking met het gemiddelde van het JBZ. Rapportage van de verzuimcijfers pathologie vind op unitniveau plaats. Verzuim (%) Beëindigings-frequentie Histologie 5,1 2,5-1,26 Cytologie 1,4 1,9-1,43 Administratie 0,7 1,9-1,20 De doelstelling voor 2012 Verzuimpercentage is lager dan 4% wordt over het gehele laboratorium gezien gehaald. Het hogere percentage bij de histologie is verklaarbaar. Hier hoeft geen nadere actie op te worden genomen. De beëindigings-frequentie is over 2012 niet gerapporteerd. Jaargesprekken In 2012 zijn de jaargesprekken voor 100% uitgevoerd voor de afdelingen histologie, cytologie, secretariaat en stafmedewerkers. Medewerkersonderzoek In 2012 zijn de resultaten van het JBZ-brede medewerkerstevredenheidonderzoek gepubliceerd. De bevindingen zijn teruggekoppeld naar de medewerkers en de aandachtspunten die hieruit vloeiden zijn afgehandeld. 5

6 2.2 Organogram 2.3 Overlegstructuur Op het laboratorium voor Pathologie zijn de volgende overlegvormen aanwezig. De deelnemers en frequentie van deze overlegvormen is opgenomen in bijlage 2. Afdelinggebonden overleg Overleg tussen pathologen en aanvragers Jeroen Bosch Ziekenhuis Overleg tussen pathologen en aanvragers Ziekenhuis Bernhoven Overleg tussen pathologen en overige aanvragers extern Diagnostiekpanels Overig afdelingoverschrijdend overleg 6

7 Hoofdstuk 3. Investeringen Apparatuur Limes In juni 2012 is de testversie van het nieuwe laboratorium informatiesysteem Limes geïnstalleerd ter voorkoming van verwisselingen en om een efficiëncy slag te bereiken in het laboratoriumproces. In november 2012 is het validatietraject afgerond en is Limes in gebruik genomen. Cellient De implementatie en validatie van de cellient is afgerond. Hierdoor hoeven minder patiënten gepuncteerd te worden of is het operatief verwijderen van een lymfeklier uit het mediastinum overbodig. Boeken Titel Auteur Tumours of the Breast Lakhani, S., Ellis, I., Schnitt, S., Hoon Tan, P., Vijver vd, M. Tumours of the Digestive System Bosman, T., Carneiro, F., Hruban, R., Theise, N. 7

8 Hoofdstuk 4. Patiëntenzorg 4.1 Algemene informatie Verrichtingenpakket COTG Onderzoek Aantal Aantal Aantallen code t.o.v routine histologie ,2% routine cytologie ,3% cervixcytologie indicatie ,3% immunohistochemie en -cytochemie ,5% morfometrie ,6% obductie ,9% cervixcytologie bevolkingsonderzoek ,8% flowcytometie (extern) ,1% moleculaire pathologie eenvoudig moleculaire path. complex (extern) moleculair eenvoudig HPV moleculair eenvoudig niet HPV Moleculaire Diagnostiek totaal ( tm ) % Bron: UDPS/Magnaview. 8

9 4.2 Histologie Aantal verrichtingen per inzendend specialisme per ziekenhuis JBZ Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel Totaal Ziekenhuizen cardiologie chirurgie dermatologie geriatrie gynaecologie haematologie interne geneeskunde intensieve zorg kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekte mdl ziekte neurologie oncologie oogziekte orthopedie plastische chirurgie radiologie reumatologie urologie Totaal per ziekenhuis

10 4.3 Cytologie Aantal niet-cervix cytologische inzendingen verdeeld naar specialisme per ziekenhuis JBZ Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel cardiologie chirurgie dermatologie geriatrie gynaecologie intensivist interne geneeskunde kaakchirurgie kno longziekte neurologie mdl orthopedie radiologie urologie andere Totaal per ziekenhuis Totaal alle ZH Aantal baarmoederhalsuitstrijkjes ingezonden door gynaecologen JBZ Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel Totaal ziekenhuizen Indicatie Bevolkingsonderzoek Totaal

11 Voor de cervixcytologie zijn onderstaande tabellen opgenomen in het jaarverslag volgens de NVVP richtlijnen. Frequentietabel ontstekingen O-score Cervix BVO Cervix indicatie Cervix totaal aantal % aantal % aantal % ,9 40 0, , ,0 0 0,0 4 0, ,1 9 0,1 27 0, , , , , , , ,0 0 0,0 0 0, , , , ,6 44 0, , ,0 0 0,0 0 0, , , ,4 Totaal Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van de indicatieve onderzoeken leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 Pap 5 n % n % n % n % n % n % < , , , ,5 1 14,3 1 9, , , , ,6 1 14,3 0 0, , , , ,8 1 14,3 2 18, , , , ,0 0 0,0 0 0, , , , ,5 0 0,0 0 0, , ,3 43 8,0 37 8,2 1 14,3 0 0, , ,2 28 5,2 36 8,0 1 14,3 2 18, , ,0 12 2,2 8 1,8 1 14,3 1 9, , ,7 4 0,7 5 1,1 0 0,0 0 0,0 >70 2 5, ,5 6 1,1 16 3,5 1 14,3 5 45,5 Totaal Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van het bevolkingsonderzoek leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 Pap 5 n % n % n % n % n % n % <30 4 2, ,6 5 1,6 13 5,9 0 0,0 0 0, , , , ,3 2 33,3 0 0, , , , ,4 0 0, , , , , ,5 0 0,0 0 0, , , , ,0 2 33,3 0 0, , , ,3 11 5,0 1 16,7 0 0, , ,7 18 5,6 13 5,9 1 16,7 0 0,0 >60 0 0,0 6 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Totaal

12 Doorloop in dagen Cervix BVO Cervix indicatie Aantal % Aantal % ,6 39 0, , , , , ,7 88 1, ,6 59 0, ,7 74 1, , , , , , , ,0 91 1,4 > , ,6 Incidenteel moet een HPV-bepaling herhaald worden waardoor de doorlooptijd kan oplopen tot meer dan 10 dagen. Bij enkele onderzoeken moet de huisarts een nieuw BVO-formulier aanvragen bij de GGD terwijl het onderzoek al een nummer heeft gekregen, hierdoor loopt de doorlooptijd op. Type screenwerkzaamheden van medewerkers analist Analist 1 Analist 2 Bevolking Indicatie Totaal Bevolking Indicatie Totaal N % N % N % N % N % N % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,9 91 3, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,4 60 0, ,5 4 0,2 15 0,4 19 0, , , ,9 3 0,1 5 0,1 8 0, , , , , , , , , , , , , , , , , , ,0 totaal Type screenwerkzaamheden van de pathologen Indicatie Bevolking Totaal Aantal % Aantal % Aantal % Patholoog , , ,2 Patholoog , , ,2 Patholoog , , ,1 Patholoog , , ,9 Patholoog , , ,7 12

13 Kwaliteitsscores B2 B2-score Cervix BVO Cervix indicatie Cervix totaal aantal % aantal % aantal A 5 0,3 3 0,7 8 B 11 0,7 9 2,1 20 C 7 0,5 0 0,0 7 D 0 0,0 0 0,0 0 E 0 0,0 0 0,0 0 F 3 0,2 3 0,7 6 G 0 0,0 1 0,2 1 H 1 0,1 0 0,0 1 J , , Totaal Kwaliteitsscores B3 B3-score Cervix BVO Cervix indicatie Cervix totaal aantal % aantal % aantal A 0 0,0 2 5,0 2 B 0 0,0 0 0,0 0 C 5 2,9 1 2,5 6 D 0 0,0 1 2,5 1 E 0 0,0 0 0,0 0 F 0 0,0 0 0,0 0 G 0 0,0 0 0,0 0 H 0 0,0 1 2,5 1 J , ,5 201 Totaal Relatie histologische afwijkingen met eventueel aanwezige cervixcytologische voorgeschiedenis tot 6 jaar terug aantal BVO Indicatie Geen eerder Herhaling Herhaling 4.5 Herhaling Herhaling 4.5 onderzoek Adenocarcinoom Plaveiselcelcarcinoom Niet kleincellig Totaal

14 B3-score Cervix BVO Cervix indicatie Cervix totaal aantal % aantal % aantal A 0 0,0 2 5,0 2 B 0 0,0 0 0,0 0 C 5 2,9 1 2,5 6 D 0 0,0 1 2,5 1 E 0 0,0 0 0,0 0 F 0 0,0 0 0,0 0 G 0 0,0 0 0,0 0 H 0 0,0 1 2,5 1 J , ,5 201 Totaal Verschillende gegevens baarmoederhalsuitstrijkjes Cervix BVO Cervix indicatie Cervix totaal aantal % aantal % aantal % Aantal strijkjes , , Kwaliteit ontvangst Probleem aanlevering 508 2, , ,2 Gegevens onvolledig 121 0, , ,5 Doorlooptijd Uitstrijk < 4 kwd in lab , , ,9 Uitstrijk < 10 kwd in lab , , ,1 Uitslagen classificatie Pap , , Pap , , ,5 Pap3a 156 0, , ,1 Pap3b 63 0,4 94 1, ,6 Pap4 6 0,0 7 0,1 13 0,1 Pap5 1 0,0 11 0,2 12 0,0 Herhalingsadvies ,9 40 0, , ,0 1 0,0 1 0, , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,0 8 0,1 15 0,1 14

15 Aantal HPV-bepalingen Aantal HPV- bepalingen Terug naar BVO Onder controle bij huisarts Verwezen naar gynaecoloog

16 4.4 Obducties Aantal obducties per specialisme per ziekenhuis JBZ Bernhoven loc Veghel Bernhoven loc Oss anesthesie cardiologie chirurgie geriatrie gynaecologie intensivist interne geneeskunde kno longziekten neurologie urologie Anders Totaal per ziekenhuis Daarnaast zijn er nog 20 obducties aangevraagd buiten de ziekenhuizen om. Totaal ZH 16

17 Hoofdstuk 5. Kwaliteitsindicatoren 5.1 Kwaliteitsindicatoren volgens Landelijke Visitatie Commissie (LVC) van de NVVP Definities van de indicatoren volgens Landelijke Visitatie Commissie van de NVVP tenzij anders vermeld Indicator Resultaat Resultaat Opmerking Doorlooptijden Zie ook doorlooptijden volgens eigen norm. Histologie: Percentage dat binnen 3 werkdagen definitief is geauthoriseerd 75.9% 75.1% Berekend vanaf datum ontvangst PA tot authorisatie Cytologie: Percentage dat binnen 3 werkdagen definitief is geauthoriseerd 96.0% 96.2% definitieve rapport Colon (Algemene niet cervix cytologie) Obducties: Percentage dat binnen 30 werkdagen definitief is geauthoriseerd. BVO Percentage BVO onderzoeken dat binnen 10 dagen is afgehandeld (Norm BVO: 100%) BVO-indicatie * (Eigen norm: 100% binnen 10 dagen) Totaal aantal oncologische colonresecties (1) Aantal oncologische colonresecties met groter dan of gelijk aan 10 lymfklieren (1) Percentage oncologische colonresecties met groter dan of gelijk aan 10 lymfklieren (1) 42 % 52.4% 99,9% 99.8% Geen indicator LVC. Indicator BVO 98% 98.3% * Geen indicator LVC Overschrijding norm t.g.v. HPVonderzoek % 83.3 % Zizo-indicator 17

18 Vriescoupes Revisie extern Totaal aantal vriescoupes (Alle vriescoupes met uitzondering van vriescoupes voor schildwachtklier procedure) Alle vriescoupes niet conform (Alle vriescoupes met uitzondering van vriescoupes voor schildwachtklier procedure) Percentage vriescoupes niet conform (Alle vriescoupes met uitzondering van vriescoupes voor schildwachtklier procedure) Aantal vriescoupes zonder diagnose (Vriescoupes waarbij aangegeven is dat voor de diagnose de definitieve coupes moeten worden afgewacht) Percentage vriescoupes zonder diagnose Aantal revisies extern conform (Alle histologie en cytologie met uitzondering van B- nummers) Aantal revisies discordant/geen overeenstemming (Niet conform, maar zonder gevolgen voor de behandeling en/of prognose van de patiënt) % 3% 0-0% Niet bepaald. Vanaf 2013 wordt in de rapportage onderscheid gemaakt tussen kleine en grote discrepantie.

19 Percentage revisie discordant /geen overeenstemming. Aantal revisie extern grote discrepantie - - Niet bepaald 11 8 Consult extern (Inclusief alle inzendingen naar de diverse diagnostiek panels) Mamma (alle geopereerde invasieve mammacarcinomen) (Met potentiële gevolgen voor behandeling en/of prognose van de patiënt) Percentage revisie 4. 4% 4.8% extern met grote discrepantie Aantal externe consulten Percentage externe consulten ten opzichte van totaal aantal histologische onderzoeken 1.35% 1.5% Totaal aantal mamma s Biopten, lumpectomien Aantal Her2/Neu positieve mammacarcinomen (primaire tumoren) Percentage Her2/Neu positieve mammacarcinomen (primaire tumoren) Aantal ER positieve mammacarcinomen (primaire tumoren) Percentage ER positieve mammacarcinomen (primaire tumoren) Aantal PR positieve mammacarcinomen (primaire tumoren) Percentage PR positieve mammacarcinomen (primaire tumoren) Op % 14.0% Op % 84.4% Op % 66.7% Uitgaande van voorgaande jaarcijfers 19

20 5.2 interne audits Werkplek Uitgevoerd d.d. - Auditonderdeel Obducties Histologie overige technieken Histologie Uitsnijden en insluiten Cytologie De verwerking van patiëntenmateriaal Niet cervix Administratie Eerste helft 2013 Bijzondere onderzoeken/ Moleculaire Diagnostiek /Trials Moleculaire Diagnostiek Systeemaudit Uitgevoerd door Alle hoofdstukken Kwaliteitshandboek DNA Operationaliteit/effectiviteit afgehandelde actiepunten Eerste helft 2013 In 2012 zijn 6 van de geplande 8 audits uitgevoerd. De audit administratie is wegens tijdgebrek van patholoog niet uitgevoerd. De systeemaudit is uitgevoerd in DNA-verband. Actiepunten zijn veelal in het laatste kwartaal van 2012 vastgesteld en controle op de effectiviteit zal een half jaar hierna plaatsvinden. 5.3 externe beoordeling CCKL/RvA Op 30 mei 2012 heeft er een herbeoordelingsbezoek van CCKL/RvA plaatsgevonden. De gevonden afwijkingen zijn opgenomen in een plan van aanpak. Het plan van aanpak is goedgekeurd door CCKL/RvA en de accreditatie van het Laboratorium voor Pathologie is voor 5 jaar verlengd. RCP voor Bevolkingsonderzoek Zuid Op 16 november 2012 heeft visitatiebezoek plaatsgevonden door de Regionaal Coördinerend Patholoog van de Stichting Bevolkingsonderzoek Zuid. Er zijn een viertal verbeterpunten vastgesteld. Deze zijn opgenomen in een plan van aanpak en afgehandeld. 20

21 5.4 externe kwaliteitsprogramma's: rondzendingen In 2012 heeft het laboratorium deelgenomen aan rondzendingen (RZ) van de Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek (SKML) en Nordiqc (immunohistochemie). Hierbij wordt de betrouwbaarheid van de onderzoeken en andere procedures getoetst en zijn de procedures vergeleken met die van andere laboratoria. Indien de resultaten voor verbetering in aanmerking komen wordt een verbetertraject gestart en het optimale protocol vastgesteld. De rondzendingen met betrekking tot de moleculaire bepalingen zijn uitgevoerd onder verantwoording van de afdeling Moleculaire Diagnostiek. Voor de cytologie zijn er geen adequate rondzendingen ontvangen. Hier is contact over opgenomen met de organiserende instantie (SKML). Onderzoeksgebied Instantie Scores Pathologische oncologie SKML RZ : 100% Immunohistochemie RZ : 100% RZ Geen score* RZ % Weefsel specifiek SKML RZ % RZ % Immunohistochemie Nordiqc RZ 34, 35,36 Optimaal: 8 B13, B14, B15 Goed: 0 H1, H2 Twijfel**: 5 Slecht** : 1 Geen score.: 4 Moleculaire path. SKML RZ MPATH 100% BRAF Mutatieanalyse Moleculaire path.(k-ras QCMD HPV 100% EGFR) Moleculaire path.(hpv) EQA KRAS 88.5% Lung2012b Uitslag volgt. Algemene Cytologie SKML Geen rondzending ontvangen Cytologie SKML Geen rondzending ontvangen. * Tijdens vakantieperiode uitslag niet tijdig verstuurd. ** : Score is lager dan goed en/of niet behorend tot groep van 33% van beste inzenders. Eigen norm : Score minimaal goed én bij beste 33% van inzenders, anders verbetertraject. 21

22 5.5 Evaluatie van klachten en afwijkingen Soort signalering / klacht VIM meldingen 7 6 MIM meldingen 1 3 Interne signaleringen Externe signaleringen Klachten via klachtencommissie VIM-en MIM meldingen zijn besproken in het kwaliteitsoverleg. De hieruit ontstane actiepunten zijn afgehandeld. - Externe signaleringen: Er is een groot aantal externe signaleringen geregistreerd ten gevolge van het niet separaat ontvangen van onderzoeksmateriaal. Dit n.a.v. een wijziging in het inzendprotocol bij de komst van het nieuwe laboratoriuminformatiesysteem Limes. Het aantal signaleringen is aan het einde van het jaar duidelijk dalende. - Er is een onderzoek uitgevoerd naar de regelmaat waarmee huisartsen vermeld worden bij externe signaleringen. Er is contact opgenomen met 3 huisartsen om het inzendprotocol toe te lichten. - Interne signaleringen: Er heeft een flinke afname plaatsgevonden bij de interne signaleringen. Dit is veroorzaakt door de overgang naar cassetteprinters en het Limessysteem, waardoor het aantal overdrachtsmomenten van gegevens wordt beperkt. - Klachten via klachtencommissie Klacht met betrekking tot het niet invriezen van weefsel waardoor vervolgonderzoek niet mogelijk was. 5.6 Evaluatie intercollegiale toetsing (revisies en consulten) Zie: 5.1 Kwaliteitsindicatoren volgens Landelijke Visitatie Commissie (LVC) van de NVVP 22

23 5.7 Cervixcytologie Follow-up van Bevolkingsonderzoek. Vervolgonderzoek cervixcytologie bevolkingsonderzoek Cytologische follow-up Histologische follow-up Geen follow-up Papklasse aantal % aantal % aantal % aantal % II 342 1, ,7 50 0,3 30 0,2 IIIal 78 0,4 65 0,4 44 0,2 4 0,0 IIIam 77 0,4 12 0,1 67 0,4 3 0,0 IIIb 77 0,4 4 0,0 77 0,4 0 0,0 IV 10 0,1 1 0,0 10 0,1 0 0,0 V 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Resultaten cytologische follow-up bevolkingsonderzoek Pap1 Pap2 Pap3a (l) Pap3a(m) Pap 3b Pap 4 Pap5 Klasse aantal n % n % n % n % n % n % n % II ,1 66 0,4 18 0,1 17 0,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 IIIal ,1 20 0,1 16 0,1 11 0,1 3 0,0 0 0,0 0 0,0 IIIam ,0 2 0,0 2 0,0 4 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0 IIIb 4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 3 0,0 0 0,0 0 0,0 IV 1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 V 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Resultaten histologische follow-up bevolkingsonderzoek Geen afw. CIN I CIN II CIN III Inv.carc. Klasse aantal n % n % n % n % n % II ,1 8 0,0 17 0,1 7 0,0 1 0,0 IIIal ,1 9 0,0 11 0,1 7 0,0 0 0,0 IIIam ,1 11 0,1 24 0,1 18 0,1 1 0,0 IIIb ,0 2 0,0 18 0,1 48 0,3 4 0,0 IV ,0 0 0,0 0 0,0 7 0,0 3 0,0 V 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Alle histologische en cytologische follow-up BVO P2/3 P4 >=P5 C3-5 >=C6 A3 >=A4 Aantal Aantal follow-up Follow-up onbekend Cytologische follow-up CIN CIN CIN CIN Glandulaire atypie AIS Plaveiselcelcarcinoom Adenocarcinoom Endometriumcarcinoom Maligniteit van elders

24 Indicatieve onderzoeken Vervolgonderzoek cervixcytologie indicatie Cytologische follow-up Histologische follow-up Geen follow-up Papklasse aantal % aantal % aantal % aantal % II 460 6, , ,8 74 1,1 IIIal 160 2,4 77 1,1 98 1,5 13 0,2 IIIam 161 2,4 38 0, ,0 3 0,0 IIIb 71 1,1 2 0,0 68 1,0 1 0,0 IV 11 0,2 0 0,0 11 0,2 0 0,0 V 15 0,2 0 0,0 14 0,2 1 0,0 Resultaten cytologische follow-up indicatie Pap1 Pap2 Pap3a (l) Pap3a(m) Pap 3b Pap 4 Pap5 Klasse aantal n % n % n % n % n % n % n % II ,0 81 1,2 21 0,3 11 0,2 1 0,0 0 0,0 0 0,0 IIIal ,4 15 0,2 15 0,2 17 0,2 1 0,0 0 0,0 0 0,0 IIIam ,1 4 0,1 8 0,1 10 0,1 8 0,1 0 0,0 0 0,0 IIIb 2 1 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0 IV 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 V 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Resultaten histologische follow-up indicatie Geen afw. CIN I CIN II CIN III Inv.carc. Klasse aantal n % n % n % n % n % II ,9 24 0,4 28 0,4 5 0,1 0 0,0 IIIal ,4 32 0,5 25 0,4 12 0,2 0 0,0 IIIam ,2 27 0,4 62 0,9 30 0,4 4 0,1 IIIb ,0 2 0,0 15 0,2 44 0,6 4 0,1 IV ,0 1 0,0 0 0,0 7 0,1 3 0,0 V ,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 13 0,2 Alle histologische en cytologische follow-up indicatie P2/3 P4 >=P5 C3-5 >=C6 A3 >=A4 Aantal Aantal follow-up Follow-up onbekend Cytologische follow-up CIN CIN CIN CIN Glandulaire atypie AIS Plaveiselcelcarcinoom Adenocarcinoom Endometriumcarcinoom Maligniteit van elders

25 Follow-up pap aantal Geen Cytologische follow-up Histologische follow-up follow-up Pap 0 Pap 1 Pap >=2 Cin 0 Cin >=1 indicatie BVO

26 5.8 Evaluatie vriescoupe onderzoek. In het verslagjaar werden 130 vriescoupe onderzoeken (per-operatieve spoedonderzoeken) verricht. De vriescoupe diagnose werd vergeleken met het definitieve histologische onderzoek op het paraffine ingebedde materiaal van hetzelfde weefsel specimen als de vriescoupe, eventueel met aanvullende onderzoeken. Op 126 (97%) vriescoupes werd per-operatief een achteraf juist gebleken diagnose gesteld. Achteraf onjuiste of bijgestelde diagnose: Materiaal Diagnose vriescoupe Definitieve diagnose Lymfklier bij prostatectomie Geen metastase *Metastase Naresectie slokdarm Onvoldoende voor **Lokalisatie maligniteit maligniteit Whipple resectie Pancreassneevlak verdacht Geen maligniteit maligne Pancreassneevlak vrij maligniteit *De definitieve HE-coupe was in overeenstemming met de HE-vriescoupe, echter in de diepere nivo s na paraffine inbedding bleek er toch een adenocarcinoom aanwezig te zijn. ** De definitieve HE-coupe was in overeenstemming met de vriescoupe, maar na aanvullend immuunhistochemische kleuringen maligniteit vast te stellen 5.9 Follow-up Mamma cytologie In 2012 heeft het Laboratorium voor Pathologie 153 mamapuncties aangeboden gekregen. In totaal werden 105 puncties afgegeven als benigne. Van die 105 onderzoeken is in 83 gevallen geen histologische follow-up, 18 keer was de histologische follow-up benigne en in 4 gevallen was de histologie maligne. In totaal is 8 keer als diagnose verdacht voor maligniteit afgegeven. Bij 3 patiënten bleek er bij histologisch onderzoek geen sprake van een maligniteit maar van een benigne afwijking. Twee histologische onderzoeken waren maligne en van 3 patiënten is geen histologisch onderzoek ingestuurd. Van alle 153 puncties kon in 25 gevallen geen diagnose worden afgegeven vanwege onvoldoende kwaliteit van het ingezonden materiaal. In 3 van deze gevallen werd in een later histologisch onderzoek een maligniteit afgegeven Follow-up Schildklier cytologie. In 2012 heeft het Laboratorium voor Pathologie 277 keer een schildklierpunctie aangeboden gekregen. In totaal waren 188 puncties benigne. In geen van die gevallen bleek in een later stadium histologisch een maligniteit te hebben. Een 14-tal puncties werden als verdacht maligne gediagnosticeerd. Van die veertien onderzoeken is van 7 gevallen geen histologische follow-up bekend. In 2 gevallen werd in een later stadium histologisch een maligniteit vastgesteld. Van alle 277 puncties konden 66 puncties niet gediagnosticeerd worden vanwege onvoldoende materiaal. Dit komt neer op een percentage van 24%. Dit is een daling ten opzichte van vorig jaar van 9%. 26

27 Hoofdstuk 6. Lidmaatschappen/commissies/bestuurlijke werkzaamheden Groep Lidmaatschap Aantal leden Pathologen NVVP (Nederlandse Vereniging Voor Pathologie) 6 Pathologen IAP (International Academy of Pathology) 1 Pathologen European Association for Hematopathology 1 Pathologen WKPLL (Werkgroep KinderPathologie der Lage Landen) 2 Pathologen PPS (paediatric pathology society) 1 Pathologen NVvH (Nederlandse Vereniging voor Hepatologie) 1 Pathologen ESP European Society of Pathology 4 Pathologen Pulmonary pathology club 1 Cytologie VAP (Vereniging Analisten Pathologie) 14 Histologie VAP (Vereniging Analisten Pathologie) 14 Obductie Vesalius (Nederlandse vereniging van obductieassistenten) 1 Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen pathologen Lid Commissie A&A JBZ Lid werkgroep leverpathologie (WELP) Lid werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG) Lid GE- tumorwerkgroep JBZ Lid stuurgroep DNA Lid werkgroep, opleiding moleculaire biologie in de pathologie Lid C.O.C. (Centraal opleidingscommissie) Lid werkgroep IKZ urologie Regionaal coördinerend patholoog (Regio zuid) Lid commissie cytologie van de NVVP Lid Program Cie BVO baarmoederhalskanker RIVM Lid Juridische taakgroep NVvP Vervangend opleider pathologie (JBZ) Lid Registratiecommissie KMBP van de NVVP Lid Perinatale audit teams JBZ en Bernhoven Bestuurslid (penningmeester) WKPL Lid perinatale audit teams JBZ en Bernhoven ziekenhuizen Redactielid Labcontact Onderwijscyclus opleidingscluster AIOS Nijmegen (onderwerpen kinderobducties, placenta s) Lid tumorwerkgroep mammacarcinoom JBZ Lid Concilium Pathologicum Lid vacature commissie JBZ Lid werkgroep Haematopathologie IKZ-regio Vertegenwoordiger in stafmaatschap JBZ Aandachtsveld Moleculaire diagnostiek Vertegenwoordiger in stafmaatschap Bernhoven Lid melanomenpanel Opleider pathologie (JBZ) C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden S.J.J. Mol S.J.J. Mol S.J.J. Mol S.J.J. Mol S.J.J. Mol S.J.J. Mol P.Nooijen P.Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen 27

28 Lid interne audits en kwaliteitsoverleg Participatie in introductie cursus nieuwe arts-assistenten (JBZ) Lid werkgroep ontwikkeling encyclopedie voor pathologie Lid C.O.C. (Centraal opleidingscommissie) Voorzitter landelijke visitatiecommissie van de NVVP Lid adviescommissie kwaliteitsvisitatie (orde van medisch specialisten) Lid kwaliteitsoverleg medisch specialisten Lid Palmonary Pathology Club P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen medewerkers Lid regiegroep Diagnostisch Centrum JBZ Th.H. v. Well Lid stuurgroep DNA Th.H. v. Well Voorzitter JBZ werkgroep HACCP Th.H. v. Well Lid Projectboard MOLIS Th.H. v. Well Lid stuurgroep telewerken Th.H. v. Well Lid commissie beloningsbeleid JBZ Th.H. v. Well Voorzitter werkgroep congresorganisatie VAP J.A. Damen Lid werkgroep WMDP werkgroep Mol.diagnostiek Pathologie (NvVP) J.A. Damen Lid hoofdbestuur bestuur VAP J.A. Damen Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie (WIHC) E.C.P.A. v.d. Vaart Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie(WIHC) K. Torn-Broers Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie(WIHC) M.J. van Tuylv.d.Bosch Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie(WIHC) J. de Groot Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie F.C.J. v. d. Loo Lid werkgroep histotechniek (WHT) D.E.M. Kemperman Bedrijfs hulpverlener Lid werkgroep VAP acquisitie M. Staal-Michels Voorzitter werkgroep kostprijsberekening MMB M. Staal-Michels Lid werkgroep kostprijsberekening DNA M. Staal-Michels Contactpersoon mortuarium M. Staal-Michels Lid werkgroep Zorgdomein JBZ M.Staal-Michels Lid werkgroep Cytologie DNA M.Staal-Michels Bedrijfs hulpverlener M.J.J. Crul Lid commissie DKS-documentenbeheer C. Roovers Lid Bestuurswerkgroep Dienstverlening stichting PALGA P. W. v. Weerden 28

29 Hoofdstuk 7 Nascholing Pathologen De pathologen leggen de eigen opleidingsactiviteiten vast middels de GAIA-registratie. Medische staf GAIA punten 2012 GAIA punten 2011 Drs C.M. Bronkhorst Dr. J.C. van der Linden Dr. P.T.G.A. Nooijen Drs. R.J. van Suylen Drs. S.J.J. Mol Management Theo van Well en Hans van der Linden leiderschapstraject JBZ, 16 bijeenkomsten in de periode van 24 mei 2011 t/m 25 april 2012 Kwaliteit/Applicatiebeheer Christian Roovers Pieter van Weerden Basiscursus ambtelijk secretaris CCKL, Utrecht Masterclass Kwaliteitszorg in Laboratoria, Magnaview Training arbeidsvoorwaarden, Sociale Zaken JBZ Training werving en selectie, Sociale Zaken JBZ Training Wet Verbetering Poortwachter, Sociale Zaken JBZ Unit administratie Katalin Wisse, Simone Breure, Truus, Jansen Katalin Wisse Simone Breure, Truus, Jansen Methodisch notuleren Basiskennis notuleren Notuleren met de laptop Unit Histologie Marie-Louise, Ilse Nicole Groener Jolanda Vet Opl. Histologie HS Leiden dec t/m mei 2012 Medische terminologie, JBZ academie Unit cytologie Elske van Zanten Elske van Zanten, Nicole Groener, Menno Crul, Jacobine Lucas Analisten cytologie Wieneke van Boekel, Karin van Kampen Medewerkers cytologie Gebruikersdag Cellient, Hologic Jaarlijkse VAP-dag Regiodag NB-L st. BVO zuid Medische terminologie, JBZ academie Praatje biopten, Robert Jan van Suylen 29

30 Laboratorium voor Pathologie algemeen Medewerkers Pathologie Medewerkers Pathologie Medewerkers Pathologie Pieter van Weerden, Marian Staal, Janneke de Groot, Yvonne van de Nostrum, Menno Crul, Bas Verhagen Lablunch CBRN beveiliging, CCKL-audit, Pepijn van de Broek,Christian Roovers Lablunch voorlichting Ziekmeldingen en vakantie, Michiel Smeets (sociale zaken) Obducties (kwartaalonderwijs), Robert Jan van suylen Werkbezoek Limes, Den Haag 30

31 Hoofdstuk 8. Wetenschappelijke activiteiten Het laboratorium voor Pathologie participeert in de onderstaande studies Studies: En Route + SNB bij colorectale tumoren studie OSNA studie PAM- BRABANT PAMGENE SNB (immuno) versus PCR (on step nucleic acid amplification) Dit is een samenwerkingsverband tussen Jeroen Bosch Ziekenhuis, PAMGENE en de provincie Noord Brabant, met als doel het opzetten van een weefselbank voor zowel prospectief als retrospectief onderzoek. Samenwerking met PAMGENE Onderzoek naar kinase activiteit bij K-ras mutaties bij colorectale tumoren Het laboratorium voor Pathologie participeert in de onderstaande trials Longafdeling: 14T-MC-JVBA A randomized double blind, Phase III study of docetaxel and (a) Ramucirumab versus decotaxel and placebo in the treatment of stage IV non-small-cell lung cancer following disease progression after one prior platinum-based therapy H3E-MC-S104 A phase 2 study of pemetrexed and cisplatin plus cetuximab followed by pemetrexed and cetuximab maintenance therapy in patients with locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer (stage IIB or IV) other than predominantly squamous cell histology Avastin A Phase II study of Tarceva in combination with Avastin versus chemotherapy plus Avistin in 1ste line advanced NSCLC patients Interne /Gynaecologie: PORTEC-3 Randomized Phase III Trial Comparing Concurrent Chemoradiation and Adjuvant Chemotherapy with Pelvic Radiation Alone in High Risk and Advanced Stage Endometrial Carcinoma: PORTEC-3. Patupilone A randomized, parallel group, open label, active controlled, multicentre Phase III trial of Patupilone (EPO906) versus pegylated liposomal doxorubicin (Doxil?Caelyx) in taxane/platinum reflactory/ resistant patients with recurrent epithelial ovary, primary fallopian or primary peroneal cancer. Chirurgie / Oncologie: SCRIPT Simply Capecibane in Rectal cancer after Irradation Pus TME surgery Chirurgie: PICO: Mammatumoren: MINDACT Prognostic value of Fluorine-18 3-deoxy-3-fluorothymidine ( [18F] FLT) uptake in resectable liver metastases of colorectal cancer. PICO : Prognostic Imaging Colorectal cancer Microarray In Node-negative Disease may Avoid ChemoTherapy 31

32 BOOG NEO Sentinel lymph node mapping bij darmkanker Phase III randomized trial with neoadjuvant chemotherapy (TAC) with or without zoledronic acid for patients with large resectable or locally advanced HER2-negative breastcancer.. The influence of micrometastases on prognosis and survival in satge I-II colon cancer patients: the EnRoute+ studie. Wetenschappelijke publicaties Kampschreurs MT, Kats-Urgulu G, van Suylen RJ, de Schrijver AM. Massive rectal blood loss after colonoscopy. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 2012;156(26);A4567 PMID Kubat B, van Suylen RJ. An unusual cardiomyopathy in a cocain user. Forensic Sci Med Patholol jun 30. PMID Kreb DL, Looij BG, Ernst MF, Rutten MJ, Jager GJ, van der Linden JC, Pruijt JF, Bosscha K. Ultrasound-guided radiofrequency ablation of early breast cancer in a resection specimen: Lessons for further research. Breast Dec 7. (12) PMID: J Smit, Kummer JA, Hinrichs JW, Herder GJ, Scheidel- Jacobse KC, Jiwa NM, Ruijter TE, Nooijen PT, Looijen Salamon MG, Ligtenberg MJ, Thunnissen FB, Heideman DA, de Weger RA, Vink A. EGFR and KRAS mutations in lung carcinomas in the Dutch population: increased EGFR mutation frequency in malignant pleural effusion of lung adenocarcinoma. Cell Onc (Dordr) 2012 jun;35(3); PMID Van den Broek EC, Kater AP, van de Schans SA, Karim-Kos HE, Janssen-Heijnen ML, Peters WG, Nooijen PT, Coebergh JW, Posthuma EF.. Chronic lymphocytic leukemaenia in the Netherlands: trends in incidence, treatment and survival, Eur J Cancer 2012 apr;48(6): PMID Van de Schans SA,Issa DE, Visser O, Nooijen P, Huijgens PC, Karim-Kos HE, Janssen- Heijnen ML, Coubergh JW. Diverging trends in incidence and mortality, and improved survival of non-hodgkin s lymphoma, in the Netherlands Ann Oncol Jan;23(1): PMID:

33 Abstracts, voordrachten en posters van der Linden JC. Basiscursus huisarts assistenten. 22 februari van der Linden JC. Voordracht: Regionale cijfer NB-L + casuïstiek. Regio bijeenkomst BVO zuid, 17 april van der Linden JC. Bevolkingsonderzoek nieuwe stijl; Bedreiging of kans? 14e Papendal symposium baarmoederhalskanker Bevolkingsonderzoek Oost, 29 oktober Publicaties (niet pubmed) Mattheij MA, Schatorjé EJ, Gemen EF, van de Corput L, Nooijen PT, van der Burg M, de Vries E. A Girl with autoimmune cytopenias, nonmalignant lymphadenopathy and recurrent infections. Case Reports in Immunology. Volume 2012, Article ID Trefwoorden: ALPS-achtig, primaire immuundeficiëntie. Mutsaers ER, Greebe RJ, Den Ottolander JP, Nooijen PT. Een patiënte met een blauwe plek en bloedblaar op de borst. Ned Tijdschr Derm Venereol 2012;22:

34 Bijlage 1 Medewerkers en functie Medische staf fte 4.77 Drs C.M. Bronkhorst patholoog 1 Dr. J.C. van der Linden patholoog/ medisch manager 1 Dr. P.T.G.A. Nooijen patholoog 1 Drs. R.J. van Suylen patholoog 1 Drs. S.J.J. Mol patholoog 0.77 Beheer en management fte 2.35 Th.H. van Well Manager bedrijfsvoering 1 C.A.M.M. Roovers stafmedewerker KAM 0.5 P.W. van Weerden applicatiebeheerder 0.85 Secretariaat fte 7.23 G.C.J. Jansen unithoofd 1 S.G.P. van Bijnen- Breure medisch secretaresse 0.5 N.A.J. Harmse administratief medewerker 1 Y.M.E.R. vd Heide- vd Nostrum medisch secretaresse 0.6 M.R.M. van Rhee administratief medewerker 1 I.H.J. Rijkers medisch secretaresse 0.8 M.M.J. Sanden- Melchers medisch secretaresse 0.6 M.A. de Voigt- Nooren medisch secretaresse 0.5 A.J.M. Slegers- van Hommel administratief medewerker 0.6 K.L.E.M. Wisse administratief medewerker 0.8 Cytologie fte 9.87 J.M.P. Staal- Michels unithoofd 1 A.H.F. van Beijnen kern analist 0.5 W.H.M. van Boekel kern analist 1 M.J.J. Crul kern analist 0.85 H.M. van Hees- Mooijman kern analist 0.5 M.M. Jansen kern analist 0.6 C.A.M. van Kampen- Aben kern analist 0.5 C.D.H. Kouwenhoven kern analist 1 J.J. Lucas kern analist 0.5 J. Schillemans-van Middendorp kern analist 0.8 C. Senders- v.d. Aker laboratorium medewerker 0.55 W. Voogt kern analist 1 N.G. v.d. Wal- Groener basis analist 0.7 E. van Zanten- de Bont kern analist

35 Histologie fte H.J. Rigter unithoofd 1 I. van den Berg analist basis 1 J.A. Damen analist speciale technieken 1 J.A.H. van Griensven- de Vet analist basis 0.5 J. J. Kemmeren de Groot analist kern 0.5 L. P. Grutters analist/obductieassistent 1 A.H.F.C.M. van der Heyden analist/obductieassistent 1 M.E.C.G. van der Kaa analist basis 0.5 D.E.M. Kemperman analist basis 1 A. M. van de Liefvoort laboratorium medewerker 0.78 F.C.J. van de Loo analist/obductieassistent 1 K.W.A. Milinkovic laborant/obductieassistent 1 C.H.M. Redelijk- Stevens analist kern 0.5 M.J. van Tuyl- van den Bosch analist basis 1 C.W.M. Torn Broers den Ouden analist kern 1 E.C.P.A. van de Vaart analist kern 1 B.J.A. Verhagen analist basis 1 M.W.H. v. Westland- van Zettten analist kern 1 In dienst Jasper de Roeck Basisanalist Opleiding /stagiares Gursah Kats- Ugurlu patholoog in opleiding / Monica van Zanten patholoog in opleiding / Amanda van de. Bogaard stagiaire HLO Utrecht 4e jaars / Katja Veremiyenko stagiaire MLO Breda 4e jaars / Bas van de Velden stagiaire MLO Nijmegen 4e jaars / Aysegül Akdag stagiaire MLO Breda 4e jaars /

36 Bijlage 2: Invulling overlegvormen Overleg tussen pathologen en aanvragers Jeroen Bosch Ziekenhuis Chirurgie Dermatologie Geriatrie Gynaecologie Haematologie Interne Kinderartsen Longartsen Longoncologie Lymfomen MDL bespreking Multidiciplinair overleg mamma diagnostiek Oncologie Perinatale audit (JBZ/ Bernhoven) Urologie Urologie- Oncologie Reumatologie Schildklierbespreking Weke delen panel 1x per maand 1x per maand incidenteel 1x per maand 1x per week 2x per maand incidenteel 1x per maand 1x per week 1x per maand incidenteel 1x per week 1x per week 4x jaar 1x 2 maanden 1x per week incidenteel 2x maand 1x per maand Overleg tussen pathologen en aanvragers Ziekenhuis Bernhoven Necrologie ziekenhuis Necrologie Oss/Veghel Oncologie Oss Perinatale audit Oncologie Veghel PA bespreking 1x per maand 1x per 2 maanden 2 á 3x per maand incidenteel 2x per maand 1x per 2 maanden Diagnostiekpanels DNA overleg melanomen DNA overleg longen Regionale oncologie (JBZ) Regionale coupe club Weke delen panel Lymfomenpanel 1x per maand 4x per jaar 1x per maand 1x per 2 maanden 1x per maand 1x per maand Overleg tussen pathologen en aanvragers extern Dermapark 4x per jaar 36

37 Afdeling gebonden overleg Clustermanager met unithoofden en pathologen Clustermanager met pathologen Clustermanager met specialistmanager en Raad van Bestuur Unithoofd histologie met analisten Unithoofd cytologie met analisten Unithoofd secretariaat met administratief medewerkers Stuurgroep kwaliteit Kwaliteitsbijeenkomst alle medewerkers Evaluatie klachten en afwijkingen 4x per jaar 12x per jaar 6x per jaar 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per 6 weken 2x per jaar 1x per kwartaal Overig afdeling overschrijdend overleg Vertegenwoordiger maatschap in medische staf College van specialist managers/ clustermanagers/ RVE managers Clustermanager met clusteradministrateur Clustermanager met personeelszaken Clustermanager/unithoofden met cluster Clustermanager met directieraad ziekenhuis Bernhoven Clustermanager/ specialist manager met voltallige RvB Clustermanager/ specialist manager met RvB. Unithoofd cytologie in regionaal hoofdenoverleg Unithoofd cytologie met Stichting BVO Zuid Pathologenoverleg stichting BVO Zuid Unithoofd histologie in regionaal hoofdenoverleg Applicatiebeheerder met Stichting PALGA/ Tieto Enator Applicatiebeheerder met PALGA contactpersoon Zuid-Nederland Stafmedewerker KAM met DKS-documentenbeheer Stafmedewerker KAM met JBZ commissie documentbeheer DKS Stafmedewerker KAM met HOCO bijeenkomst JBZ Stafmedewerker KAM met HKM overleg JBZ Stafmedewerker KAM met ARBO- en milieu bijeenkomst JBZ Stafmedewerker KAM met kwaliteitsmentoren JBZ 1x per maand 1x per maand 1x per kwartaal 1x per maand 1x per kwartaal 1x per half jaar 4x per jaar 6x per jaar 1x per kwartaal 1x per kwartaal 2x per jaar 1x per half jaar 1x per half jaar 1x per half jaar 1x per kwartaal 4x per jaar Incidenteel Incidenteel 4x per jaar 1x per kwartaal 37