Jaarverslag Laboratorium voor Pathologie. s-hertogenbosch

Transcriptie

1 Jaarverslag 2013 Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch Reg.nr 115 Vanaf 2004

2 Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch Adres : Henri Dunantstraat 1 Postcode en plaats : 5223 GZ s-hertogenbosch Telefoon : Fax : pathologie@jbz.nl Inhoudsopgave Pagina: Hoofdstuk 1 Voorwoord 3 Hoofdstuk 2 Algemeen Personeel Organogram Overlegstructuren 6 Hoofdstuk 3 Investeringen 7 Hoofdstuk 4 Patiëntenzorg Algemene informatie Histologie Cytologie Obductie 16 Hoofdstuk 5 Kwaliteitsindicatoren Kwaliteitsindicatoren volgens Landelijke Visitatie 17 Commissie (LVC) van de NVVP 5.2 Interne audits Externe beoordeling Externe kwaliteitsprogramma's: rondzendingen Klachten en afwijkingen Intercollegiale toetsing (revisies en consulten) Cervixcytologie follow-up van Evaluatie vriescoupe onderzoek Follow-up mamma cytologie Follow-up schildklier cytologie 26 Hoofdstuk 6 Lidmaatschappen /commissies/bestuurlijke werkzaamheden 27 Hoofdstuk 7 Nascholing 30 Hoofdstuk 8 Wetenschappelijke activiteiten / publicaties 32 Bijlage 1 Medewerkers en functies 33 Bijlage 2 Invulling overlegvormen 35 2

3 Hoofdstuk 1. Voorwoord Het jaar 2013 heeft in het teken gestaan van continuering, kwaliteitsverbetering en schaalvergroting. Reeds bestaand werkprocessen worden mede door input van interne audits, klachtenregistratie en ontwikkelde kwaliteitsindicatoren aangescherpt. In maart 2013 zijn de maatschappen van de laboratoria voor pathologie van Den Bosch, Nieuwegein en Arnhem gefuseerd (DNA-samenwerkingsverband). De voorbereidingen voor een totale fusie van de drie laboratoria zijn in volle gang. Met deze schaalvergroting wil het laboratorium een kwaliteits- en efficiëncy-slag maken en de organisatie zodanig inrichten dat slagvaardiger gereageerd kan worden op ontwikkelingen in de markt. Het laboratorium draagt het ziekenhuisbrede kwaliteitsbeleid uit, verwoord in zes dimensies: patiëntveiligheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit, tijdigheid, efficiency en gelijkheid. Hier wordt organisatiebreed invulling aan gegeven. In het najaar van 2012 is het nieuwe laboratorium informatiesysteem Limes geïnstalleerd ter voorkoming van verwisselingen. In 2013 is het aantal klachten m.b.t. administratieve onvolkomenheden in het logistieke proces met 62 % afgenomen ten opzichte van het vorige jaar. De koeriersdienst voor onderzoeksmaterialen van huisartsen is per april 2012 operationeel. Hierdoor wordt de tijd verkort tussen de afname van het materiaal en de ontvangst op het laboratorium. Eind 2013 komt 100% van de onderzoeksmaterialen van de huisartsen uit de regio JBZ binnen via de koeriersdienst/prikposten. De businesscase samenwerkingsverband DNA (Den Bosch, Nieuwegein, Arnhem) is goedgekeurd door de Raden van Bestuur. Kostprijsberekeningen voor het Laboratorium voor Pathologie JBZ zijn gereed. In het kader van de DNA-samenwerking dienen de kostprijzen nog breder afgestemd te worden. In 2013 is een analyse gemaakt om de hiaten die er zijn m.b.t. de JCI-accreditatie in beeld te krijgen. Door het operationele kwaliteitssysteem van het laboratorium wordt aan ongeveer 90% van de gestelde eisen reeds voldaan. Met name voor onderzoeken die extern worden verricht zijn nog enkele administratieve acties nodig. Begin 2013 zijn interviews uitgevoerd met een selectie van aanvragers van het laboratorium voor Pathologie. De doorlooptijd van laboratoriumonderzoeken is in toenemende mate van belang voor aanvragers. Doorlooptijden worden in 2013 vastgesteld volgens landelijke definities. Het Laboratorium voor Pathologie heeft normen opgesteld voor deze kwaliteitsindicator. In 2013 is hard gewerkt aan Zorgdomein, een module waarmee huisartsen elektronisch laboratoriumaanvragen kunnen doen. Naast de hiervoor geschetste invulling van het kwaliteitsbeleid willen we voor onze medewerkers een veilige en uitdagende werkomgeving bieden. Metingen wijzen uit dat de formaldehyde-emissie in de uitsnijkamer nog niet geheel aan de wettelijke grenswaarden voldoet. In het komende jaar zal hier hoge prioriteit aan gegeven worden. 3

4 In 2013 zijn de resultaten van het uitgevoerde medewerkers tevredenheidonderzoek besproken en zijn de actiepunten uit het plan van aanpak afgehandeld. Het management dankt alle medewerkers voor hun inzet in het verslagjaar. 4

5 Hoofdstuk 2 Algemeen 2.1 Personeel Samenstelling organisatie /medewerkers (Peildatum ) Aantal FTE Medische staf 5.77 Beheer en management 1.94 Secretariaat 6.90 Cytologie 9.59 Histologie Moleculaire Diagnostiek 2.18 Opleiding /stagiaires Zie bijlage 1 In bijlage 1 zijn per functie de namen van de medewerkers opgenomen. Verzuim Verzuim (%) Beëindigings-frequentie. Doelstelling 2013 < 4% 2012 < 4 % 2013 < <1.5 Histologie 3,5 5,1 1,58 - Cytologie 0,9 1,4 1,14 - Administratie 0,9 0,7 1,37 - Management / Stafmed. 8,1-0,92 - Lab. voor Pathologie 2,7-1,36 - Het hoge verzuimcijfer management/stafmedewerkers wordt veroorzaakt door langdurig verzuim van een enkele medewerker. Beëindigingfrequentie: Acties conform ziekenhuisbeleid, bij 3e keer verzuim verwijzing naar bedrijfsarts door unithoofd. Jaargesprekken In 2013 zijn de jaargesprekken voor 100% uitgevoerd voor de afdelingen histologie, cytologie, secretariaat en stafmedewerkers. Medewerkersonderzoek In 2013 zijn de bevindingen vanuit het JBZ-brede medewerkerstevredenheidonderzoek teruggekoppeld naar de medewerkers. De aandachtspunten die hier uit zijn gedestilleerd zijn afgehandeld. 5

6 2.2 Organogram 2.3 Overlegstructuur Op het laboratorium voor Pathologie zijn de volgende overlegvormen aanwezig. De deelnemers en frequentie van deze overlegvormen is opgenomen in bijlage 2. Afdelinggebonden overleg Overleg tussen pathologen en aanvragers Jeroen Bosch Ziekenhuis Overleg tussen pathologen en aanvragers Ziekenhuis Bernhoven Overleg tussen pathologen en overige aanvragers extern Diagnostiekpanels Overig afdelingoverschrijdend overleg 6

7 Hoofdstuk 3. Investeringen Apparatuur Leica, digitale microscoop voor videoprojecties bij presentaties. 7

8 Hoofdstuk 4. Patiëntenzorg 4.1 Algemene informatie Productie Bron MI-portal Verschil Histologie en Cytologie % Cervixcytologie Indicatie % Immuno pathologie % Cervixcytologie % Bevolkingsonderzoek Morfometrie % Obducties % Flow-cytometrie % Elektr. Micr. onderzoek Moleculaire pathologische bepalingen % 8

9 4.2 Histologie Aantal verrichtingen per inzendend specialisme per ziekenhuis JBZ Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel Bernhoven Totaal Ziekenhuizen chirurgie dermatologie geriatrie gynaecologie haematologie interne geneeskunde intensieve zorg kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekte mdl ziekte neurologie oncologie oogziekte orthopedie plastische chirurgie radiologie reumatologie urologie overige Totaal per ziekenhuis onderzoeken zijn aangeleverd door aanvragers buiten het ziekenhuis (bijv. huisartsen, Dermapark etc). 9

10 4.3 Cytologie - Aantal niet-cervix cytologische inzendingen verdeeld naar specialisme per ziekenhuis JBZ Bernhoven Bernhoven locatie Veghel Bernhoven locatie Oss cardiologie chirurgie dermatologie geriatrie gynaecologie intensivist interne geneeskunde kaakchirurgie kno longziekte neurologie mdl orthopedie radiologie urologie andere Totaal per ziekenhuis Totaal alle ZH 1217 onderzoeken zijn aangeleverd door aanvragers buiten het ziekenhuis (bijv. huisartsen) - Aantal baarmoederhalsuitstrijkjes ingezonden door gynaecologen JBZ Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel Bernhoven Totaal ziekenhuizen Indicatie Bevolkingsonderzoek Totaal

11 Voor de cervixcytologie zijn onderstaande tabellen opgenomen in het jaarverslag volgens de NVVP richtlijnen. Frequentietabel ontstekingen O-score Cervix BVO Cervix indicatie Cervix totaal aantal % aantal % aantal % ,8 45 0, , ,0 2 0,0 4 0, ,0 9 0,1 18 0, , , , , , , ,0 0 0,0 1 0, , , , ,5 59 0, , ,0 0 0,0 0 0, , , ,7 Totaal Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van de indicatieve onderzoeken leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 Pap 5 n % n % n % n % n % n % < , , , ,6 2 40,0 0 0, , , , ,1 3 60,0 0 0, , , , ,5 0 0,0 0 0, , , , ,1 0 0,0 0 0, , , , ,0 0 0,0 0 0, , ,2 57 9,3 33 5,7 0 0,0 0 0, , ,8 27 4,4 38 6,6 0 0,0 1 8, , ,9 15 2,4 25 4,3 0 0,0 1 8, , ,9 6 1,0 10 1,7 0 0,0 1 8,3 >70 4 8, ,8 10 1,6 14 2,4 0 0,0 9 75,0 Totaal

12 Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van het bevolkingsonderzoek leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 Pap 5 n % n % n % n % n % n % <30 1 0, ,5 7 1,7 13 4,3 0 0,0 0 0, , , , , ,0 0 0, , , , ,6 0 0,0 0 0, , , , ,0 0 0,0 0 0, , , , ,0 0 0,0 0 0, , ,2 35 8,4 19 6,3 0 0,0 0 0, , ,7 28 6,7 10 3,3 0 0,0 0 0,0 >60 0 0,0 5 0,0 0 0,0 2 0,7 0 0,0 0 0,0 Totaal Doorloop in dagen Cervix BVO Cervix indicatie Aantal % Aantal % ,3 31 0, , , , , , , , , , , , , , , ,0 64 1, ,0 43 0,6 > ,1 54 0,8 Incidenteel moet een HPV-bepaling herhaald worden waardoor de doorlooptijd kan oplopen tot meer dan 10 dagen. Bij enkele onderzoeken moet de huisarts een nieuw BVO-formulier aanvragen bij de GGD terwijl het onderzoek al een nummer heeft gekregen, hierdoor loopt de doorlooptijd op. 12

13 Type screenwerkzaamheden van medewerkers analist Analist 1 Analist 2 Bevolking Indicatie Totaal Bevolking Indicatie Totaal N % N % N % N % N % N % 1 ck , , , , , ,3 2 eb , , , , , ,3 3 em , , , , , ,9 4 jl 999 5, , ,4 89 4, , ,0 5 jm , , , , , ,3 6 ka , , , , , ,5 7 mc , , , , , ,5 8 mj , , , , , ,3 9 ms 130 0,7 42 0, ,7 7 0,4 35 0,9 42 0,8 10 nw , , ,3 70 3, , ,5 11 svb , , , , , ,2 12 wb , , , , , ,5 13 wv , , , , , ,0 totaal Type screenwerkzaamheden van de pathologen Indicatie Bevolking Totaal Aantal % Aantal % Aantal % Patholoog 1 cb 77 22, , ,5 Patholoog 2 l 15 4,4 24 8,1 39 6,1 Patholoog 3 mk 61 17, , ,9 Patholoog 4 n 81 23, , ,3 Patholoog 5 rs 47 13, , ,2 Patholoog 6 sm 61 17, , ,1 Kwaliteitsscores B2 B2-score Cervix BVO Cervix indicatie Cervix totaal aantal % aantal % aantal A 4 0,6 5 2,1 9 B 14 2,1 12 5,0 26 C 90 13, ,6 120 D 0 0,0 0 0,0 0 E 3 0,4 2 0,8 5 F 5 0,7 2 0,8 7 G 3 0,4 1 0,4 4 H 1 0,1 1 0,4 2 J , ,7 745 Totaal

14 Kwaliteitsscores B3 B3-score Cervix BVO Cervix indicatie Cervix totaal aantal % aantal % aantal A 0 0,0 1 1,2 1 B 4 3,4 1 1,2 5 C 53 44, ,0 108 D 0 0,0 0 0,0 0 E 0 0,0 3 3,5 3 F 0 0,0 0 0,0 0 G 1 0,8 2 2,3 3 H 0 0,0 0 0,0 0 J 60 50, ,9 84 Totaal 118 Relatie histologische afwijkingen met eventueel aanwezige cervixcytologische voorgeschiedenis tot 6 jaar terug. aantal BVO Indicatie Geen eerder Herhaling Herhaling 4.5 Herhaling Herhaling 4.5 onderzoek Adenocarcinoom 0 Plaveiselcelcarcinoom Niet kleincellig Totaal 4 14

15 Verschillende gegevens baarmoederhalsuitstrijkjes Cervix BVO Cervix indicatie Cervix totaal aantal % aantal % aantal % Aantal strijkjes , , ,0 Kwaliteit ontvangst Probleem aanlevering 133 0, , ,2 Gegevens onvolledig 426 2, ,5 Doorlooptijd Uitstrijk < 4 kwd in lab , , ,8 Uitstrijk < 10 kwd in lab , , ,6 Uitslagen classificatie Pap , , ,6 Pap , , ,1 Pap3a 206 1, , ,6 Pap3b 95 0, , ,9 Pap4 1 0,0 5 0,1 6 0,0 Pap5 0 0,0 12 0,2 12 0,0 Herhalingsadvies ,8 46 0, , ,0 0 0,0 0 0, , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,1 9 0,1 25 0,1 Aantal HPV-bepalingen Aantal HPV- bepalingen Terug naar BVO Onder controle bij huisarts Verwezen naar gynaecoloog

16 4.4 Obducties Aantal obducties per specialisme en per ziekenhuis. Specialisme JBZ Bernhoven anesthesie - 11 cardiologie 9 2 chirurgie 6 2 geriatrie 5 - gynaecologie 13 3 hematologie 1 - intensivist 23 5 interne geneeskunde 5 5 longziekten 5 3 maag darm lever 5 1 nefrologie 1 - neurologie 2 1 urologie 2 - overige specialismen 3 - Totaal huisarts ext.consult totaal 16

17 Hoofdstuk 5. Kwaliteitsindicatoren 5.1 Kwaliteitsindicatoren volgens Landelijke Visitatie Commissie (LVC) van de NVVP Definities van de indicatoren volgens Landelijke Visitatie Commissie van de NVVP tenzij anders vermeld Doorlooptijden Indicator Histologie: Percentage dat binnen 3 werkdagen definitief is geauthoriseerd Cytologie: Percentage dat binnen 3 werkdagen definitief is geauthoriseerd (Algemene niet cervix cytologie) Obducties: Percentage dat binnen 30 werkdagen definitief is geauthoriseerd. BVO Percentage BVO onderzoeken dat binnen 10 dagen is afgehandeld Gestelde norm Resultaat % 79% 95% 89% 50% 63% 99% 99.8% BVO-indicatie 99 % 98.8% Colon Percentage oncologische colonresecties met groter dan of gelijk aan 10 lymfklieren. 85 % 92.5% (236/255) Vriescoupes Percentage vriescoupes niet conform - 5% Revisie extern Consult extern Percentage revisie extern kleine discrepantie Percentage revisie extern met grote discrepantie (Met potentiële gevolgen voor behandeling en/of prognose van de patiënt) Percentage externe consulten ten opzichte van totaal aantal histologische onderzoeken (6/120) - 6.9% (18/240) - 1.5% (4/240) 1.0 % (353/36407) 17

18 Mamma (alle geopereerde invasieve mammacarcinomen Indicator Percentage Her2/Neu positieve mammacarcinomen (primaire tumoren) Percentage ER positieve mammacarcinomen (primaire tumoren) Percentage PR positieve mammacarcinomen (primaire tumoren) Gestelde Resultaat norm % (41/442) % (351/442) % (304/442) 18

19 5.2 interne audits In 2013 zijn alle 8 geplande audits uitgevoerd. Audit Uitgevoerd d.d. Operationaliteit/effectiviteit afgehandelde actiepunten Moleculaire Diagnostiek Obducties Histochemische kleurtechnieken Cervixcytologie Administratie Bijzondere onderzoeken Systeemaudit Actiepunten en afhandeling 81% van alle opgestelde actiepunten uit interne audits is afgehandeld (zie actiepuntendatabase). Dit voldoet aan de in het jaarplan gestelde doelstelling (> 80%) 5.3 externe beoordeling RCP voor Bevolkingsonderzoek Zuid. Op 8 augustus 2013 heeft een visitatiebezoek plaatsgevonden door de Regionaal Coördinerend Patholoog van de Stichting Bevolkingsonderzoek Zuid. Er zijn een een zestal aanbevelingen gedaan. 19

20 5.4 externe kwaliteitsprogramma's: rondzendingen Cytologie Voor de cytologie zijn er geen adequate rondzendingen ontvangen. Hier is contact over opgenomen met de organiserende instantie (SKML). Histologie Instantie Rondzending Score Toelichting SKML Her2-neu,Actine 100% Geen bijzonderheden pan,cd 34, CD 117 SKML Ber ep-4, calretinine, D2-40, EMA 67% Ber Ep 4 wordt opnieuw gevalideerd. Gezien concordantie conclusievragen en SKML SKML SKML SKML SKML CDX-2, CK7, CK20, TTF-1 CD15, CD30, CD 79a Pax-5 resultaten op onderdelen geen actie. 75 % Verbetertraject starten: loopt synchroon met nordiqc 39 waarbij voor ttf-1 re-assessement is aangevraagd. 85% Aankleuringspatroon is zwak maar voldoende voor diagnostiek. Eigen controlemateriaal met JBZ processing is goed. Geen actie MIB, P16, P53 100% Gezien a-specifieke aankleuring antilichaam clone BP53-11 besteld om uit te testen. ER 100 % Retrospectief bekeken. Giemsa Reticuline Kleuring voldoet Kleuring voldoet Nordiqc CD 3,CD 45, CD 56, CEA, Synaptophysine, CD 31, CDX-2, CK HMW, CK LMW, P 53, CD 10, IgM, TTF, ER, Her2Neu, E- Cadherine, Her2Neu IHC, Her-2 BRISH 7 optimaal (35%) 5 goed (25%) 8 twijfel 40 (%) Re-assesment aangevraagd. verbeterplannen opgezet en afgehandeld. EQA LUNG2012b (KRAS en EGFR) QCMD HPV DNA13 Geen score ** 75% * ESP Lung2012b monsternummer LUNG heeft een KRAS-mutatie. Omdat de DNA-concentratie in het sample te laag was heeft dit sample de uitslag 'niet te beoordelen' gekregen. Rondzending heeft de afdeling niet bereikt. 20

21 5.5 Evaluatie van klachten en afwijkingen VIM meldingen: VIM-nr. Omschrijving Twee uterussen verwisselt bij ontvangst laboratorium Na onderzoek van patiënt is afgenomen PA niet aangekomen of verloren gegaan in PA lab Materiaal verwisselt bij huisartsenpraktijk Vervolgonderzoek van voorlopige uitslag niet tijdig afgehandeld Onjuiste etikettering bij opsturen materiaal voor extern onderzoek onderzoeksmaterialen aangetroffen bij onderhoud goederenlift Klein weefselfragment niet meer in cassette na doorvoerapparaat Externe revisie discordant: adamantinoom ipv carcinoom metastase Externe revisie discordant: discrepantie in percentage aanwezige tumorcellen in prostaatnaaldbiopt Verwisseling door extern laboratorium in het kader van een studie Materiaal verwisselt bij huisartsenpraktijk KRAS-EGFR uitslag verkeerd overgenomen van aanvraag- naar uitslagformulier Verkeerde uitslag uitstrijkje doorgegeven (van andere patiënt) Verkeerd herhaaladvies bij BVO-cervixuitstrijk Verwisseling bij nummeren CRR buizen. Voor rapportage hersteld Patiëntengegevens verkeerd ingestuurd.voor rapportage hersteld Externe revisie discordant:besproken door pathologen Uitslag HPV negatief i.p.v. positief gedicteerd Verkeerd patiëntennummer ingevoerd. Uitslag onder verkeerde patiënt verzonden Verkeerd patiëntennummer ingevoerd. Uitslag onder verkeerde patiënt verzonden Alle VIM-meldingen zijn opgenomen en afgehandeld in de ziekenhuisbrede database. Vanaf het 3 e kwartaal 2013 zijn in het klachtenoverzicht de openstaande en nieuwe VIM-meldingen opgenomen in een tabel volgens de 4-O (PDCA) systematiek. Klachtencommisie: - Klacht m.b.t. facturering obductie. - Klacht m.b.t. bejegening door mortuariummedewerkster en nazorg na donatie. Bij deze klachten is het laboratorium voor Pathologie zijdelings betrokken. Beide klachten zijn afgehandeld. Afdeling Schade-Claims, Inzagerecht: Bij inzage medisch dossier vermelding van materiaal uit 2011 dat niet is afgenomen bij betreffende patiënt. Waarschijnlijk verwisseling. 21

22 Interne - en externe signaleringen - Aantal externe signaleringen: 2597 (in 2012: 2424) De externe signaleringen betreffen afwijkingen waarbij het onderzoeksmateriaal niet volgens de geldende richtlijnen is ontvangen (bijv. geen aanvrager vermeld, geen materiaalsoort vermeld e.d.). Door de implementatie van zorgdomein kunnen huisartsen elektronische onderzoeksaanvragen doen waarbij de verwachting is dat het aantal signaleringen nog verder af zal nemen door het verplicht moeten invullen van gegevensvelden. Indien in het ziekenhuis het elektronisch patiëntendossier (EPD) wordt geïmplementeerd zal tevens ordermanagement gerealiseerd worden. Hierdoor kunnen onderzoeken ook vanuit het JBZ elektronisch aangevraagd worden. De invoering van het EPD is gepland voor Aantal interne signaleringen: 311 (2012: 799) De interne signaleringen betreffen afwijkingen van de interne laboratoriumprocedure. Er heeft een flinke afname plaatsgevonden bij de interne signaleringen. Mede naar aanleiding van een procesvalidatie is het nieuwe laboratoriuminformatiesysteem Limes in gebruik genomen waardoor het aantal overdrachtsmomenten van gegevens drastisch is beperkt. Hierdoor is de kans op verwisselingen afgenomen en de patiëntveiligheid toegenomen. 5.6 Evaluatie intercollegiale toetsing (revisies en consulten) Zie: 5.1 Kwaliteitsindicatoren volgens Landelijke Visitatie Commissie (LVC) van de NVVP 22

23 5.7 Cervixcytologie Follow-up van bevolkings onderzoeken Aantal geen FU geen FU FU FU aantal % Aantal % P , ,3 P , ,9 P , ,1 >= P , ,3 C3 t/m C , ,3 >= C , ,0 A ,1 8 88,9 >= A ,3 6 85,7 >P1 Tot , ,0 B3 (P0) , ,3 TOTAAL , ,0 Cytologische follow-up Pap 0 normaal >Pap1 P P P >= P C3 t/m C >= C A >= A B3 (P0) TOTAAL

24 Histologische follow-up aantal CIN 0 CIN 1 CIN 2 CIN 3 Glan. Atypi e AIS Plav. Carc. Adeno. Ca endocerv. Adeno. Ca endomet Maligne, anders P P P >= P C3 t/m C >= C A >= A >P1 Tot B3 (P0) TOTAAL Indicatieve onderzoeken Aantal geen FU geen FU FU FU aantal % Aantal % P , ,4 P , ,4 P , ,6 >= P , ,9 C3 t/m C , ,5 >= C , ,0 A , ,9 >= A , ,6 >P1 Tot , ,5 B3 (P0) , ,0 TOTAAL , ,2 24

25 Cytologische follow-up Follow-up cytologisch Pap 0 normaal >Pap1 P P P >= P C3 t/m C >= C A >= A B3 (P0) TOTAAL Histologische follow-up aantal CIN 0 CIN 1 CIN 2 CIN 3 Glan. Atypie AIS Plav. Carc. Adeno. Ca endocerv Adeno. Ca endom et Maligne, anders P P P >= P C3 t/m C >= C A >= A >P1 Tot B3 (P0)

26 5.8 Evaluatie vriescoupe onderzoek. In 2013 werden 120 vriescoupe onderzoeken (pre-operatieve spoedonderzoeken) verricht. De vriescoupe diagnose werd vergeleken met het definitieve histologische onderzoek op het paraffine ingebedde materiaal van hetzelfde weefsel specimen als de vriescoupe, eventueel met aanvullende onderzoeken. Op 6 vriescoupes (5%) werd per-operatief een achteraf onjuist gebleken diagnose gesteld. 5.9 Follow-up Mamma cytologie Over 2013 is de follow-up van de mamm cytologie niet bepaald. Door een gewijzigde manier van registreren is het bepalen van de follow-up gegevens achteraf niet mogelijk gebleken Follow-up Schildklier cytologie. In 2013 heeft het Laboratorium voor Pathologie 318 keer een schildklierpunctie aangeboden gekregen. In totaal waren 203 puncties benigne. Hieruit bleek in 2 gevallen in een later stadium histologisch een maligniteit te hebben. Een 37-tal puncties werden als verdacht maligne gediagnosticeerd. Van deze onderzoeken is van 23 gevallen geen histologische follow-up bekend. In 2 gevallen werd in een later stadium histologisch een maligniteit vastgesteld. Van alle 318 puncties konden 73 puncties niet gediagnosticeerd worden vanwege onvoldoende materiaal. Dit komt neer op een percentage van 23%. Dit is een daling ten opzichte van vorig jaar van 1%. 26

27 Hoofdstuk 6. Lidmaatschappen/commissies/bestuurlijke werkzaamheden Groep Lidmaatschap Aantal leden Pathologen NVVP (Nederlandse Vereniging Voor Pathologie) 6 Pathologen IAP (International Academy of Pathology) 1 Pathologen European Association for Hematopathology 1 Pathologen WKPLL (Werkgroep KinderPathologie der Lage Landen) 2 Pathologen PPS (paediatric pathology society) 1 Pathologen NVvH (Nederlandse Vereniging voor Hepatologie) 1 Pathologen ESP European Society of Pathology 4 Pathologen Pulmonary pathology club 1 Cytologie VAP (Vereniging Analisten Pathologie) 14 Histologie VAP (Vereniging Analisten Pathologie) 14 Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen pathologen Lid Leverpanel AMC Amsterdam Lid Commissie A&A JBZ Lid werkgroep leverpathologie (WELP) Lid werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG) Lid GE- tumorwerkgroep JBZ Penningmeester Bestuur Maatschap DNA Lid Tumorwerkgroep Gynaecologie JBZ Lid stuurgroep DNA Lid werkgroep, opleiding moleculaire biologie in de pathologie Lid commissie BVO NVVP Lid werkgroep IKZ urologie Regionaal coördinerend patholoog (Regio zuid) Lid commissie cytologie van de NVVP Lid Program Cie BVO baarmoederhalskanker RIVM Lid Juridische taakgroep NVvP Vervangend opleider pathologie (JBZ) Lid Registratiecommissie KMBP van de NVVP Lid Perinatale audit teams JBZ en Bernhoven Bestuurslid (penningmeester) WKPLL Redactielid Labcontact Onderwijscyclus opleidingscluster AIOS Nijmegen (onderwerpen kinderobducties, placenta s) Lid tumorwerkgroep mammacarcinoom JBZ Lid Concilium Pathologicum Lid vacature commissie JBZ Lid werkgroep Haematopathologie IKZ-regio Vertegenwoordiger in stafmaatschap JBZ Aandachtsveld Moleculaire diagnostiek Vertegenwoordiger in stafmaatschap Bernhoven Lid melanomenpanel Opleider pathologie (JBZ) C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden S.J.J. Mol S.J.J. Mol S.J.J. Mol S.J.J. Mol S.J.J. Mol P.Nooijen P.Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen 27

28 Lid interne audits en kwaliteitsoverleg Participatie in introductie cursus nieuwe arts-assistenten (JBZ) Lid werkgroep ontwikkeling encyclopedie voor pathologie Lid C.O.C. (Centraal opleidingscommissie) Plaatsvervangend opleider JBZ Plaatsvervangend lid RGS Lid NVVP Lid Palmonary Pathology Club Lid raad voor kwaliteit en veiligheid JBZ Lid commissie kwaliteit DNA Lid landelijke visitatiecommissie van de NVVP (LVC) Regionaal coördinerend patholoog (RCP) darmkanker regio zuid Bestuurslid/penningmeester NVVP Lid VAP Lid melanomenpanel Vertegenwoordiger in VMS P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen M.J. Koopmans M.J. Koopmans M.J. Koopmans M.J. Koopmans Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen medewerkers Lid regiegroep Diagnostisch Centrum JBZ Lid stuurgroep DNA Voorzitter JBZ werkgroep HACCP Lid Projectboard MOLIS Projectmanager coördinatiecommissie noodprocedures Projectmanager Intern crisisplan voorzitter communicatie werkgroep DNA Voorzitter projectgroep PACS 2, JBZ Voorzitter contract onderhandelingen Bernhoven Voorzitter multidisciplinaire werkgroep high risk medicatie Contactpersoon/onderhandelaar GGD, convenant SOA Contactpersoon/onderhandelaar Vaccinatiezorg Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Voorzitter werkgroep congresorganisatie VAP J.A. Damen Lid werkgroep WMDP werkgroep Mol.diagnostiek Pathologie (NvVP) J.A. Damen Lid hoofdbestuur bestuur VAP J.A. Damen Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie (WIHC) E.C.P.A. v.d. Vaart Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie(WIHC) K. Torn-Broers Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie( WIHC) M.J. van Tuyl Lid werkgroep Immuno Histochemie DNA M.J. van Tuyl Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie(WIHC) J. de Groot Lid werkgroep histotechniek (WHT) D.E.M. Kemperman Bestuurslid Personeelsvereniging JBZ I.v.d. Berg Bedrijfs hulpverlener A.v.d. Boogaard Lid werkgroep VAP acquisitie M. Staal-Michels Voorzitter werkgroep kostprijsberekening MMB M. Staal-Michels Voorzitter werkgroep kostprijsberekening DNA M. Staal-Michels 28

29 Lid werkgroep Zorgdomein JBZ Lid werkgroep Cytologie DNA Lid werkgroep protocolbeheer JCI Overleg St. BVO Zuid Auditor Raad van Accreditatie Lid werkgroep Histologie DNA Contactpersoon CMO Bedrijfs hulpverlener Lid commissie DKS-documentenbeheer Lid Bestuurswerkgroep Dienstverlening stichting PALGA M.Staal-Michels M.Staal-Michels M.Staal-Michels M.Staal-Michels H.J.Rigter H.J. Rigter H.J.Rigter M.J.J. Crul C. Roovers P. W. v. Weerden 29

30 Hoofdstuk 7 Nascholing Pathologen De pathologen leggen de eigen opleidingsactiviteiten vast middels de GAIA-registratie. Medische staf GAIA Punten 2013 GAIA punten 2012 GAIA punten 2011 Drs C.M. Bronkhorst Dr. J.C. van der Linden Dr. P.T.G.A. Nooijen Drs. R.J. van Suylen Drs. S.J.J. Mol Dr. M.J. Koopmans Medewerkers Kwaliteit/Applicatiebeheer Henny Rigter Henny Rigter, Jan Damen Amanda van den Boogaard, Ilse van den Berg, Jolanda van Griensven, Miranda van Zetten, Jan Damen, Marian Staal-Michel Nicole vd Wal-Groener Elske van Zanten- de Bont Walter Voogt Jacobine Lucas Esther van de Vaart, Karin Torn, Janneke de Groot Charly Kouwenhoven Sandra van Ham-van Beijnen Medewerkers Pathologie Medewerkers Pathologie Christian Roovers Karin Torn Jan Damen, K. Aben - van Kampen, Ellen van Hees, Menno Crul, Marian Staal-Michel Nicole vd Wal-Groener Elske van Zanten- de Bont Walter Voogt, Wieneke van Boekel Jacobine Lucas, Monique Jansen Charly Kouwenhoven Sandra van Ham-van Beijnen Jolanda Middendorp Management development, JBZ Digitale fotografie, Leica VAP-dag Immunohistochemie WIHC, WCD-congres Presentatie "Pancreas" door Peet Nooijen, Menno Crul Presentatie testistumoren, prof. L. Looijenga, Erasmus MC Masterclass ISO15189, Kerteza / NEN skml bijeenkomst Wetenschapsmiddag JBZ Regiodag Stichting BVOZuid 30

31 Hoofdstuk 8. Wetenschappelijke activiteiten Het laboratorium voor Pathologie participeert in de onderstaande studies Studies: En Route + SNB bij colorectale tumoren studie OSNA studie PAM- BRABANT PAMGENE SNB (immuno) versus PCR (on step nucleic acid amplification) Dit is een samenwerkingsverband tussen Jeroen Bosch Ziekenhuis, PAMGENE en de provincie Noord Brabant, met als doel het opzetten van een weefselbank voor zowel prospectief als retrospectief onderzoek. Samenwerking met PAMGENE Onderzoek naar kinase activiteit bij K-ras mutaties bij colorectale tumoren Het laboratorium voor Pathologie participeert in de onderstaande trials Longafdeling: 14T-MC-JVBA A randomized double blind, Phase III study of docetaxel and (a) Ramucirumab versus decotaxel and placebo in the treatment of stage IV non-small-cell lung cancer following disease progression after one prior platinum-based therapy H3E-MC-S104 A phase 2 study of pemetrexed and cisplatin plus cetuximab followed by pemetrexed and cetuximab maintenance therapy in patients with locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer (stage IIB or IV) other than predominantly squamous cell histology Avastin A Phase II study of Tarceva in combination with Avastin versus chemotherapy plus Avistin in 1ste line advanced NSCLC patients Interne /Gynaecologie: PORTEC-3 Randomized Phase III Trial Comparing Concurrent Chemoradiation and Adjuvant Chemotherapy with Pelvic Radiation Alone in High Risk and Advanced Stage Endometrial Carcinoma: PORTEC-3. Patupilone A randomized, parallel group, open label, active controlled, multicentre Phase III trial of Patupilone (EPO906) versus pegylated liposomal doxorubicin (Doxil?Caelyx) in taxane/platinum reflactory/ resistant patients with recurrent epithelial ovary, primary fallopian or primary peroneal cancer. Chirurgie / Oncologie: SCRIPT Simply Capecibane in Rectal cancer after Irradation Pus TME surgery Chirurgie: PICO: Mammatumoren: MINDACT Prognostic value of Fluorine-18 3-deoxy-3-fluorothymidine ( [18F] FLT) uptake in resectable liver metastases of colorectal cancer. PICO : Prognostic Imaging Colorectal cancer Microarray In Node-negative Disease may Avoid ChemoTherapy 31

32 BOOG NEO Sentinel lymph node mapping bij darmkanker Phase III randomized trial with neoadjuvant chemotherapy (TAC) with or without zoledronic acid for patients with large resectable or locally advanced HER2-negative breastcancer.. The influence of micrometastases on prognosis and survival in satge I-II colon cancer patients: the EnRoute+ studie. Wetenschappelijke publicaties Nelen SD, Vogelaar FJ, Gilissen F, Van der Linden JC, Bosscha K. Lymph node metastasis after a soft tissue sarcoma of the leg: a case report and a review of the literature. Case Rep Surg. 2013;2013: Epub 2013 Feb 6. PMID: Kreb DL, Looij BG, Ernst MF, Rutten MJ, Jager GJ, van der Linden JC, Pruijt JF, Bosscha K. Ultrasound-guided radiofrequency ablation of early breast cancer in a resection specimen: lessons for further research. Breast Aug;22(4): PMID: Mellema WW, Dingemans AM, Thunnissen E, Snijders PJ, Derks J, Heideman DA, Van Suylen R, Smit EF. KRAS Mutations in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer Patients Treated with First-Line Platinum-Based Chemotherapy Have No Predictive Value. J Thorac Oncol Sep;8(9): PMID:

33 Bijlage 1 Medewerkers en functie (Bron MI-Portal, peildatum: december 2013) Medische staf fte 5.77 Drs C.M. Bronkhorst patholoog 1 Dr. M.J. Koopmans-Vink patholoog 1 Dr. J.C. van der Linden patholoog/ medisch manager 1 Dr. P.T.G.A. Nooijen patholoog 1 Drs. R.J. van Suylen patholoog 1 Drs. S.J.J. Mol patholoog 0.77 Beheer en management fte 1.94 Th.H. van Well Manager bedrijfsvoering 0.55 C.A.M.M. Roovers stafmedewerker KAM 0.5 P.W. van Weerden applicatiebeheerder 0.89 Secretariaat fte 6.90 G.C.J. Jansen medisch secretaresse 1 S.G.P. van Bijnen- Breure medisch secretaresse 0.5 N.A.J. Harmse afdelingssecretaresse 1 Y.M.E.R. vd Heide- vd Nostrum medisch secretaresse 0.61 M.R.M. van Rhee afdelingssecretaresse 1 I.H.J. Smeets-Rijkers medisch secretaresse 0.83 M.M.J. Sanden- Melchers medisch secretaresse 0.6 K.L.E.M. Wisse administratief medewerker /med. secretaresse 0.89 A.J.M. Slegers- van Hommel afdelingssecretaresse 0.46 Cytologie fte 9.59 J.M.P. Staal- Michels unithoofd 0.83 A.H.F. van Beijnen kern analist 0.5 W.H.M. van Boekel kern analist 1 M.J.J. Crul kern analist 0.89 H.M. van Hees- Mooijman kern analist 0.5 M.M. Jansen kern analist 0.53 C.A.M. van Kampen- Aben kern analist 0.5 C.D.H. Kouwenhoven kern analist 1 J.J. Lucas kern analist 0.4 J. Schillemans-van Middendorp kern analist 0.81 C. Senders- v.d. Aker laboratorium medewerker 0.55 W. Voogt kern analist 1 N.G. v.d. Wal- Groener basis analist 0.5 E. van Zanten- de Bont kern analist

34 Histologie fte H.J. Rigter unithoofd 1 I. van den Berg analist basis 1 J.A. Damen analist speciale technieken 1 J.A.H. van Griensven- de Vet analist basis 0.52 J. J. Kemmeren de Groot analist kern 0.5 L. P. Grutters analist/obductieassistent 1 A.H.F.C.M. van der Heyden analist/obductieassistent 1 M.E.C.G. van der Kaa analist basis 0.5 D.E.M. Kemperman analist basis 0.78 A. M. van de Liefvoort laboratorium medewerker 0.78 F.C.J. van de Loo analist/obductieassistent 1 K.W.A. Milinkovic laborant/obductieassistent 1 C.H.M. Redelijk- Stevens analist kern 0.52 M.J. van Tuyl- van den Bosch analist basis 1 C.W.M. Torn Broers den Ouden analist kern 1 E.C.P.A. van de Vaart analist kern 1 B.J.A. Verhagen analist basis 1 M.W.H. v. Westland- van Zettten analist kern 0.61 J. de Roeck analist basis 0.14 A. van den Boogaard analist basis 1 F. van Baren analist basis 0.42 Moleculaire Diagnostiek fte 2.18 N. van loon Analist moleculaire biologie 0.90 L. van Bergen-van Helvert Analist moleculaire biologie 0.31 M. van Maurik Analytisch medewerker mol. diagnostiek 0.30 A.van den Brule Moleculair bioloog 0.69 Opleiding /stagiares M. (Monica) van Zanten patholoog in opleiding / E.M. (Elise) Bekers patholoog in opleiding / N. (Nur) Kilicarslan stagiaire / C.L.M. (Chiel) Swinkels stagiaire / A.(Aysegül) Akdag stagiaire /

35 Bijlage 2: Invulling overlegvormen Overleg tussen pathologen en aanvragers Jeroen Bosch Ziekenhuis Chirurgie Dermatologie Geriatrie Gynaecologie Haematologie Interne Kinderartsen Longartsen Longoncologie Lymfomen MDL bespreking Multidiciplinair overleg mamma diagnostiek Oncologie Perinatale audit (JBZ/ Bernhoven) Urologie Urologie- Oncologie Reumatologie Schildklierbespreking Weke delen panel 1x per maand 1x per maand incidenteel 1x per maand 1x per week 2x per maand incidenteel 1x per maand 1x per week 1x per maand incidenteel 1x per week 1x per week 4x jaar 1x 2 maanden 1x per week incidenteel 2x maand 1x per maand Overleg tussen pathologen en aanvragers Ziekenhuis Bernhoven Necrologie ziekenhuis Necrologie Oss/Veghel Oncologie Oss Perinatale audit Oncologie Veghel PA bespreking 1x per maand 1x per 2 maanden 2 á 3x per maand incidenteel 2x per maand 1x per 2 maanden Diagnostiekpanels DNA overleg melanomen DNA overleg longen Regionale oncologie (JBZ) Regionale coupe club Weke delen panel Lymfomenpanel 1x per maand 4x per jaar 1x per maand 1x per 2 maanden 1x per maand 1x per maand Overleg tussen pathologen en aanvragers extern Dermapark 4x per jaar 35

36 Afdeling gebonden overleg Manager bedrijfsvoering met unithoofden en pathologen Manager bedrijfsvoering met pathologen Manager bedrijfsvoering met specialistmanager en Raad van Bestuur Unithoofd histologie met analisten Unithoofd cytologie met analisten Unithoofd secretariaat met administratief medewerkers Stuurgroep kwaliteit Kwaliteitsbijeenkomst alle medewerkers Evaluatie klachten en afwijkingen 4x per jaar 12x per jaar 6x per jaar 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per 6 weken 2x per jaar 1x per kwartaal Overig afdeling overschrijdend overleg Vertegenwoordiger maatschap in medische staf College van specialist managers/ clustermanagers/ RVE managers Manager bedrijfsvoering met RVE-administrateur Manager bedrijfsvoering met personeelszaken Manager bedrijfsvoering /unithoofden met RVE Manager bedrijfsvoering met directieraad ziekenhuis Bernhoven Manager bedrijfsvoering / specialist manager met voltallige RvB Manager bedrijfsvoering / specialist manager met RvB. Unithoofd cytologie in regionaal hoofdenoverleg Unithoofd cytologie met Stichting BVO Zuid Pathologenoverleg stichting BVO Zuid Unithoofd histologie in regionaal hoofdenoverleg Applicatiebeheerder met Stichting PALGA/ Tieto Enator Applicatiebeheerder met PALGA contactpersoon Zuid-Nederland Stafmedewerker KAM met JBZ commissie documentbeheer DKS Stafmedewerker KAM met HOCO bijeenkomst JBZ Stafmedewerker KAM met HKM overleg JBZ Stafmedewerker KAM met ARBO- en milieu bijeenkomst JBZ Stafmedewerker KAM met kwaliteitsmentoren JBZ 1x per maand 1x per maand 1x per kwartaal 1x per maand 1x per kwartaal 1x per half jaar 4x per jaar 6x per jaar 1x per kwartaal 1x per kwartaal 2x per jaar 1x per half jaar 1x per half jaar 1x per half jaar 2x per jaar Incidenteel Incidenteel 4x per jaar 2x per jaar 36