Jaarverslag Reg.nr 115 Vanaf Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch

Transcriptie

1 Jaarverslag 2007 Reg.nr 115 Vanaf 2004 Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch

2 Foto voorblad betreft: Atomisch model en pap uitstrijkje met HPV

3 Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch Adres : Nieuwstraat 34 Postcode en plaats: 5211 NL s-hertogenbosch Telefoon: Fax: pathologie@jbz.nl Inhoudsopgave. Hoofdstuk Pagina Hoofdstuk 1 Voorwoord 4 Hoofdstuk 2 Algemeen Personeel Organogram Overlegstructuren 8 Hoofdstuk 3 Investeringen 10 Hoofdstuk 4 Patiëntenzorg Histologie Cytologie Obductie 17 Hoofdstuk 5 Kwaliteitsindicatoren Management Review Evaluatie vriescoupe onderzoek Overzicht externe revisies en consulten 24 van melanocytaire huid leasies Cervixcytologie Follow-up van Revisies en consulten Hoofdstuk 6 Lidmaatschappen 30 Hoofdstuk 7 Commissies en bestuurswerkzaamheden 31 Hoofdstuk 8 Wetenschappelijke activiteiten 32 Bijlage1. Onderdelen uit het Management Review 34 Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 3

4 Hoofdstuk 1. Voorwoord Met genoegen bieden wij u het jaarverslag 2007 van het Laboratorium voor Pathologie aan. Het laboratorium is gevestigd op de locatie GZG van het Jeroen Bosch Ziekenhuis en verricht zijn werkzaamheden voor het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Ziekenhuis Bernhoven, voor enkele psychiatrische ziekenhuizen in de regio en voor de Eerste Lijn. In totaal betreft dit een ziekenhuispopulatie van ongeveer 1700 bedden met 350 specialisten, 335 huisartsen en een adherente bevolking van circa mensen. Het is onze bedoeling om in elk jaarverslag enkele aspecten van de werkzaamheden nader onder de loep te nemen, hetzij vanwege vernieuwingen of ontwikkelingen, hetzij in het kader van de kwaliteitstoetsing. In 2007 is er in het kader van de kwaliteitstoetsing veel aandacht gegeven aan de uitvoering, verbetering en borging van de diverse in- en externe audits waar het laboratorium aan deelnam. Het aantal histologische onderzoeken steeg 2,2 % ten opzichte van Hiernaast constateren we opnieuw een forse toename (8,0 %) van het aantal immunohisto / cytochemische bepalingen ten opzichte van Zowel het aantal onderzoeken op het terrein van de cervixcytologie indicatie (8,2%) als cervixcytologie bevolkingsonderzoek (2,6%) steeg ten opzichte van Het aantal obducties daalde opnieuw (- 8,5 %). In 2006 betrof het aantal productie-eenheden, vastgesteld met behulp van de CTG-factor, 58741,8. In 2007 is dit toegenomen tot 61150,4 productie-eenheden waarbij we vaststellen dat er over de hele linie sprake is van een toename van de work-load van 4,1 %. Tot slot willen wij graag onze waardering uitspreken voor de grote inzet en betrokkenheid van alle medewerkers gedurende het verslagjaar. J.M. Broekman Specialist manager Th.H. van Well Clustermanager Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 4

5 Hoofdstuk 2 Algemeen 2.1 Personeel Medische staf: J.M. Broekman patholoog/specialist manager 1 fte S.J.M.M. Ketelaars patholoog 1 fte H.A. Meyer patholoog 1 fte Dr. J.C. van der Linden patholoog 1 fte Dr.P.T.G.A. Nooijen patholoog 1 fte Beheer en management: T.H. van Well * clustermanager 1fte P.W. van Weerden * applicatiebeheerder/ kwaliteitsfunctionaris 1fte Q.A.M. Nagtzaam * stafmedewerker (uit dienst 2007) 1fte K. van Elst * applicatiebeheerder/ kwaliteitsfunctionaris 1fte Cytologie: J.M.P. Staal- Michels unithoofd 0.8fte A.H.F. van Beijnen kern analist 0.8fte W. van Boekel kern analist 1fte M.J.J. Crul kern analist (nieuw 2007) 1fte H.M. van Hees- Mooijman kern analist 0.5fte M.M. Jansen kern analist 0.52fte C.A.M. van Kampen- Aben kern analist 0.5fte C.D.H. Kouwenhoven kern analist 1fte J.J. Lucas kern analist 0.61fte A.M. Neüs kern analist (uit dienst 2007) 0.81fte W. Peters- Kuysters kern analist 0.5fte J. Schillemans-van Middendorp kern analist 0.8fte C. Senders- v.d. Aker laboratorium medewerker 0.55fte E. van Zanten- de Bont kern analist 0.5fte * op clusterniveau werkzaam Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 5

6 Histologie H.J.Rigter unithoofd 1fte J.A.H. Bongers analist / obductieassistent 1fte J.A. Damen analist spec. technieken 1fte J.A.H. van Griensven- de Vet analist basis 0.5fte J. de Groot analist kern 0.5fte A.H.F.C.M. van der Heyden analist/ obductieassistent 1fte F.A.T.M. ter Horst analist basis 1fte F.C.J. van de Loo analist/ obductieassistent 1fte K. Milinkovic laborant/obductieassistent (nieuw 2007) 1fte A.IJ.A. Penders -van Geffen analist basis (uit dienst 2007) 1fte C.H.M. Redelijk- Stevens analist kern 0.5fte E. van Rossum analist basis (nieuw 2007) 1fte D.M. de Ruiter analist/ kwaliteitsmedewerker 1fte K. Schouw analist basis (uit dienst 2007) 1fte A.G. Snellen laborant/ obductieassistent 1fte M.J van Tuyl-van den Bosch analist basis (nieuw 2007) 1fte K. Torn Broers den Ouden analist kern 1fte E.C.P.A. van de Vaart analist kern 1fte M. v. Zettten analist basis 1fte Secretariaat: G.C.J. Jansen unithoofd 1fte S.G.P. Breure medisch secretaresse 1fte M.M.J.Melchers medisch secretaresse 1fte M.A. de Voigt- Nooren administratief medewerkster 0.61fte Y.M.E.R. vd Heide-vd Nostrum medisch secretaresse 1fte I.H.J. Rijkers medisch secretaresse 0.83fte J.P.M. Zwanenburg-Raaymakers administratief medewerker 0.61fte Opleiding: Arts assistent in opleiding Suzanne Mol: april 2007-september 2007 Arts assistent in opleiding Anja d'hauw: oktober juni 2008 Stagiaire MLO Arnhem 4e jaars Joeri Kersten: september 2007-juni 2008 Stagiaire MLO Arnhem 4 e jaars Marloes van Ooijen: september 2006-juni 2007 Stagiaire MLO Utrecht 3 e jaars Tobias Sprong: september 2007-juni 2008 Stagiaire MLO Breda 3 e jaars Vicky Spijkers: januari 2007-juni 2007 Het laboratorium heeft meegewerkt aan diverse snuffelstages vanuit verschillende opleidingscentra. Hierbij werden leerlingen in staat gesteld om gedurende 1 dag kennis te maken met de werkzaamheden op het Laboratorium voor Pathologie. In 2007 werd 5x een rondleiding verzorgd: 3x voor medewerkers binnen het ziekenhuis JBZ, een student uit Duitsland voor een uitwisselingsproject en 1x voor studiebegeleiding voor Vesalius. Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 6

7 2.2 Organogram Het Laboratorium voor Pathologie heeft een tweehoofdige leiding, de clustermanager en de specialistmanager. De uitwerking van de rolverdeling komt in onderling overleg tot stand. Het clustermanagement wordt aangestuurd door de directieraad van het JBZ. Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 7

8 2.3 Overlegstructuren Overleg tussen pathologen en aanvragers Jeroen Bosch Ziekenhuis (locatie GZG): Cardiologen incidenteel Chirurgen 1x per maand Dermatologie 1x per maand Gynaecologen 1x per 2 maanden Haematologie 1x per week Internisten 2x per maand Kinderartsen 1x per kwartaal Longartsen 1x per maand Lymfomen 1x per maand Mammapoli 1x per week Oncologen 1x per week Urologie 1x per 2 maanden Reumatologen incidenteel Overleg tussen pathologen en aanvragers Jeroen Bosch ziekenhuis (locatie Carolus): Oncologie 1x per week (PA) internisten 1x per maand Overleg tussen pathologen en aanvragers Ziekenhuis Bernhoven (locatie Veghel): Dermatologen incidenteel Internisten 1x per 2 maanden Necrologie 1x per 2 maanden Oncologie 2x per maand Overleg tussen pathologen en aanvragers Ziekenhuis Bernhoven (locatie Oss): Oncologie 2x á 3x per maand Necrologie 1x per maand Overleg tussen pathologen en aanvragers Regionaal: (Haemato)Oncologie 1x per maand Regionale coupe club 1x per 2 maanden Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 8

9 Overig afdeling overschrijdend overleg: Clusterleiding pathologie met directieraad Vertegenwoordiger maatschap in medische staf College van specialist managers Clustermanager met clusteradministrateur Clustermanager met personeelszaken Clustermanager/unithoofden met collega s JBZ Clustermanager(s) JBZ met directieraad JBZ Clustermanager met directieraad zkh. Bernhoven Clustermanager met directieraad Unithoofd cytologie in regionaal hoofdenoverleg Unithoofd cytologie met begeleidingscommissie BHK Unithoofd cytologie met Stichting BHK NB/NL Unithoofd histologie in regionaal hoofdenoverleg Unithoofden overleg Applicatiebeheerder met applicatiebeheerders overleg JBZ Applicatiebeheerder met PALGA Applicatiebeheerder met gebruikersoverleg CIS-GGD Kwaliteitsfunctionaris met kwaliteitsmentoren JBZ Kwaliteitsfunctionaris in JBZ commissie documentbeheer 1x per 6 weken 1x per maand 1x per maand 1x per kwartaal 1x per maand 1x per kwartaal 1x per maand 1x per half jaar 1x per 2 maanden 1x per kwartaal 1x per half jaar incidenteel 1x per 2 maanden incidenteel incidenteel 1x per kwartaal incidenteel Afdeling gebonden overleg: Clustermanager met unithoofden Clustermanager met pathologen Unithoofd histologie met analisten Unithoofd cytologie met analisten Unithoofd administratie met administratief medewerkers Stuurgroep kwaliteit Evaluatie Klachten fouten afwijkingen 4x per jaar 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x kwartaal Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 9

10 Hoofdstuk 3. Investeringen Ten behoeve van de demonstraties en de klinische besprekingen is in de demonstratieruimte van het laboratorium een nieuw projectiesysteem in gebruik genomen. Met de aanschaf van een beamer, een digitale camera en de benodigde soft- en hardware is de kwaliteit van de projectie van met name de microscopische beelden aanzienlijk verbeterd. Boeken: Titel Auteur editie Koss Diagnostic Cytologie and its Koss,L.G.,Melamed, M.R. 5 voll II histopathologic Bases Mammacarcinoom: screening en Nabon 2.0 diagnostiek Placental Pathology Kraus, F.R., Redline, R.W., Gersell, 3 Nelson, D.M. Soft Tissue Tumors Weiss, S.H., Goldblum, J.R. 5 Tumors of the Central Nervous System Burger, P.C., Scheithauer, B.W. 7 serie 4 Tumors of the Pancreas Hruban, R.H., Bischop Pitman, M., serie 4 Klimstra, D.S. Tumors of the Pancreas Hruban, R.H., Bischop Pitman, M., Klimstra, D.S. 6 serie 4 Abonnementen op tijdschriften: Microsoft-office magazine VAP-visie Modern pathology Laboratory Investigation Histopathology Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Kwaliteit in beeld Processional Analyse American Journal of surgical pathology Pediatric and developmental pathology Applied Immunohistochemistry and Molecular Morphology Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 10

11 Hoofdstuk 4. Patiëntenzorg 4.1 Histologie Aantal verrichtingen per inzendend specialisme per ziekenhuis JBZ locatie GZG cardiologie chirurgie dermatologie gynaecologie interne geneeskunde kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekte neurologie oogziekte orthopedie plastische chirurgie radiologie urologie totaal per ziekenhuis Totaal aantal histologische verrichtingen van de ziekenhuizen: JBZ locatie Carolus JBZ locatie Liduina Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 11

12 4.2 Cytologie Aantal niet-cervix cytologische inzendingen verdeeld naar specialisme per ziekenhuis JBZ locatie GZG JBZ locatie Carolus cardiologie chirurgie dermatoloog geriater gynaecologie intensivist interne geneeskunde kaakchirurg kinderarts kno longziekte neuroloog orthopedie radioloog reumatoloog urologie Totaal per ziekenhuis Totaal aantal niet-cervix cytologische inzendingen van de ziekenhuizen: 6286 JBZ locatie Liduina Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel Baarmoederuitstrijkjes ingezonden door gynaecologen JBZ locatie GZG Indicatie Bevolkingsonderzoek totaal Totaal aantal baarmoederuitstrijkjes ingezonden door gynaecologen: 3877 JBZ locatie Carolus JBZ locatie Liduina Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 12

13 Frequentietabel ontstekingen bevolkingsonderzoek indicatie totaal O-score aantal % aantal % aantal % Totaal Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van de indicatieve onderzoeken leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 Pap 5 aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % < > totaal Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van het bevolkingsonderzoek leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 Pap 5 aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % < > totaal Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 13

14 Aantal medewerkers/sters, pathologen en aanstelling (in fte) Medewerker (fte) Jaren in dienst functie Analist kernanalist Analist kernanalist Analist kernanalist Analist kernanalist Analist kernanalist Analist kernanalist Analist kernanalist Analist kernanalist Analist kernanalist Analist hoofdanaliste Analist kernanalist Analist kernanalist Analist kernanalist Analist laboratorium medewerker Patholoog patholoog Patholoog patholoog Patholoog patholoog Patholoog patholoog Patholoog patholoog Type screenwerkzaamheden van medewerkers 1 e analist 1 e analist Bvo % Indicatie % Totaal % Analist Analist Analist Analist Analist Analist Analist Analist Analist Analist Analist Analist Analist Totaal Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 14

15 Type screenwerkzaamheden van medewerkers 2 e analist 2 e Analist Bvo % Indicatie % Totaal % Analist Analist Analist Analist Analist Analist Analist Analist Analist Analist Analist Analist Analist totaal Type screenwerkzaamheden van de pathologen Patholoog Bvo % Indicatie % Totaal % Patholoog Patholoog Patholoog Patholoog Patholoog Totaal Tabel met kwaliteitsscores B2 B2 A B C D E F G H J totaal bvo % bvo ind % ind totaal Tabel met kwaliteitsscores B3 B3 A B C D E F G H J totaal bvo % bvo ind % ind totaal Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 15

16 Verschillende gegevens baarmoederuitstrijkjes BVO Indicatie Totaal n % n % n % Aantal strijkjes Probleem aanlevering Gegevens onvolledig Uitstrijk < 4 kwd in lab Uitstrijk < 10 kwd in lab Uitslagen classificatie (kopac) Pap Pap Pap3a Pap3b Pap Pap Herhalingsadvies Herhalingsadvies Herhalingsadvies 6/ Herhalingsadvies Anders 0 of Regulier Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 16

17 4.3 Obducties Aantal obducties per specialisme en per ziekenhuis JBZ locatie GZG JBZ locatie Carolus Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel anesthesie cardiologie chirurgie geriatrie gynaecologie intensivist interne geneeskunde kindergeneeskunde longziekten neurologie urologie Totaal per ziekenhuis Totaal aantal obducties van de ziekenhuizen: 140 Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 17

18 Hoofdstuk 5. Kwaliteitsindicatoren 5.1 Management Review De review is conform de vastgestelde procedure uitgevoerd door het management waarbij systematisch is gekeken naar een aantal kwaliteitsparameters. Het doel hiervan is een jaarlijkse beoordeling van de geschiktheid en doeltreffendheid van het kwaliteitssysteem door het management, om zonodig maatregelen ter verbetering te treffen, jaarlijkse doelstellingen bij te stellen en de beleidscyclus te toetsen. De management review bevat de volgende paragrafen: 1. vervolgmaatregelen van vorige managementreviews 2. evaluatie resultaten van interne beoordeling 3. evaluatie resultaten van externe beoordeling 4. evaluatie resultaten externe kwaliteitsprogramma's: rondzendingen 5. evaluatie van klachten en afwijkingen 6. evaluatie van logboeken (geschiktheid onderzoeksmiddelen) 7. evaluatie jaargesprekken (geschiktheid personeel) 8. evaluatie van onderwijsactiviteiten / opleidingsplan 9. evaluatie verzuim 10. evaluatie van arbo- en milieu metingen 11. evaluatie productie (verrichtingenpakket, doorlooptijden) 12. evaluatie kosten 13. evaluatie intercollegiale toetsing (revisies en consulten) 14. overige kwaliteitsactiviteiten (tevredenheidonderzoeken, state-of-the-art, ontwikkelingen) 15. conclusie, actiepunten en doelstellingen 2008 Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 18

19 1. Vervolgmaatregelen van vorige managementreviews In 2007 zijn 5 van de 7 actiepunten succesvol voltooid. Onderstaand volgt een bespreking van de verschillende actiepunten. 2007:1 Actief streven naar input voor verbetering van de dienstverlening (tevredenheidonderzoek onder aanvragers uitvoeren). In februari 2007 is een tevredenheidonderzoek onder snijdend specialisten binnen ons adherentiegebied uitgevoerd. De gemiddelde waardering was 3,1 op een schaal van 0 tot 4. Naar aanleiding van de resultaten zijn twee zaken middels verbetertrajecten aangepakt. Het betreft de duidelijkheid en beschikbaarheid van de inzendrichtlijnen en de uniformiteit en duidelijkheid van de rapportage. 2007:2 De doorlooptijden van klachten registreren en elk kwartaal rapporteren in het incidentenoverleg en jaarlijks in o.a. de management review. Op verzoek van het laboratorium is in de UDPS software een landelijke aanpassing gemaakt om de datum van melden en datum afhandelen van signaleringen te kunnen registreren. Deze aanpassing is in het najaar van 2007 geïmplementeerd zodat m.i.v de doorlooptijden beter kunnen worden geregistreerd en gerapporteerd. 2007:3 Alle rondzendingen conform procedure tijdig beoordelen en rapporteren. De procedure voor het verwerken van de resultaten van rondzendingen schreef een te krappe tijdsplanning voor i.v.m. de beschikbaarheid van uitvoerders en beslissingsbevoegden in geval van uit te voeren verbetertrajecten. De procedure is aangepast waardoor de tijdsplanning nu haalbaar is. Het resultaat is dat in 2007 alle rondzendingen conform procedure zijn uitgevoerd. 2007:4 Tevredenheidonderzoek medewerkers uitvoeren. In november 2007 is deelgenomen aan het ziekenhuisbrede tevredenheidonderzoek onder medewerkers, uitgevoerd door een extern bureau. De respons van de medewerkers van het laboratorium voor pathologie was met 73% één van de hoogste van het gehele JBZ. De resultaten en eventueel daaruit voortkomende verbetertrajecten zullen begin 2008 worden verwerkt. 2007:5 Implementeren van een adequate signaleringsmethode bij stroomstoringen m.b.t. VIP's en immunostainers. In 2007 is er 4 maal een VIP uitgevallen. (2 x een fles niet goed aangedrukt na schoonmaak, 1 x paraffine in een leiding door gebruikersfout en 1x een overflow na een servicebeurt).de uitval van een VIP of een immunostainer heeft niet geleid tot nadeel voor de patiënt. Eventuele cito s worden nog dezelfde dag met een spoedprogramma gedraaid en afgewerkt. Uitval is vrijwel in alle gevallen het gevolg van een technische storing in het apparaat zelf. Indien een analist op vrijwillige basis (het laboratorium heeft geen bereikbaarheidsdienst) bereid is om te reageren op een telefonische melding dan kan hij in de meeste gevallen niet meer doen dan de betreffende firma bellen om de volgende ochtend het apparaat te komen repareren. Technische voorziening bij storing Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 19

20 VIP en immunostainer heeft derhalve op dit moment geen prioriteit. 2007:6 100% uitvoering aan jaargesprekken. In 2007 zijn met name op de unit administratie en de unit histologie geen respectievelijk niet met alle medewerkers jaargesprekken gevoerd. Op de unit administratie zijn in 2007 geen jaargesprekken gevoerd door een afwezigheid i.v.m. zwangerschap en een hoge werkdruk. Deze situatie is besproken met het unithoofd administratie en afgesproken is dat dit niet meer gaat gebeuren. Jaargesprekken zijn integraal onderdeel van de kwaliteitcyclus van het laboratorium waarbij de medewerker een belangrijke inbreng heeft (actie 2008:2). In 2008 komt er 0,5 fte uitbreiding op de administratie om de clustermanager te ondersteunen en de toegenomen werkdruk mee op te vangen. 2007:7 Verzuimpercentage dat lager is dan het gemiddelde van het JBZ (actie 2008:1) Het verzuimpercentage van de afdeling is 3,2% en is daarmee lager dan het gemiddelde van het JBZ. 11. Evaluatie productie (verrichtingenpakket, doorlooptijden) Verrichtingenpakket cotg code aantal cotg factor routine histologie (28813 rapporten) routine cytologie (6327 rapporten) cervixcytologie indicatie ,4 3238, immunohistochemie en -cytochemie punctie door patholoog 18 0, morfometrie obductie cervixcytologie bevolkingsonderzoek , Totaal ,4 Ten opzichte van 2006 is het aantal verrichtingen gestegen met 2647 stuks ofwel 2408,6 cotg punten. Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 20

21 Productie naar soort onderzoek t.o.v routine histologie + 2,2 % routine cytologie + 5,2 % cervixcytologie indicatie + 8,2 % cervixcytologie bevolkingsonderzoek + 2,6 % immunohistochemie / cytochemie + 8,0 % obductie - 8,5 % De gematigde stijging van de routine histologie en cytologie van afgelopen jaren zet door. De cervixcytologie neemt sterk toe - met name m.b.t. indicatieve diagnostiek. Het aantal immunohisto- en cytochemische bepalingen toont al jaren een fors stijgende lijn. De trend van het dalende aantal obducties zet eveneens voort. Productie naar soort aanvrager t.o.v e lijn + 5,9 % 2e lijn + 1,0 % 3e lijn + 6,0 % Totaal + 3,9 % De doorlooptijd is afhankelijk van het soort onderzoek, beschikbare onderzoeksmiddelen en beschikbaar personeel. Door de NVVP wordt in de praktijkrichtlijn bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker een richtlijn van maximaal 10 dagen als doorlooptijd voor een cervixuitstrijk gehanteerd. Voor de overige onderzoeken zijn onderstaande streefdoorlooptijden en maximale doorlooptijden vastgesteld in hoofdstuk 3 van het kwaliteitshandboek. Het laboratorium heeft zijn processen zo ingericht dat aan deze richtlijn kan worden voldaan. Streef-doorlooptijd Maximale-doorlooptijd Histologie 1 à 2 dagen 7 dagen Cytologie 2 dagen 10 dagen Cervixcytologie 3 dagen 10 dagen Obductie lichaam 1 week 6 weken Obductie lichaam en hersenen 6 weken 10 weken Realisatie doorlooptijden (tussen haakjes de score van voorgaand jaar) Streeftijd 2 werkdagen Maximale tijd 7 werkdagen Histologie 72,8 % (70,8 %) 99,2 % (98,9 %) Streeftijd 2 werkdagen Maximale tijd 10 werkdagen Cytologie 93,4 % (91,1 %) 99,9 % (99,9 %) Streeftijd 3 werkdagen Maximale tijd 10 werkdagen Cervixcytologie 63,9 % (67,3 %) 93,0 % (95,5 %) Streeftijd 1 week Maximale tijd 10 weken Obductie lichaam 79,5 % (75,5 %) 100,0 % (100,0 %) Streeftijd 6 weken Maximale tijd 10 weken Obductie lichaam en hersenen 98,7 % (98,2 %) 100,0 % (100,0 %) Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 21

22 Ten opzichte van 2006 zijn de streefdoorlooptijden met enkele procenten verbeterd. De maximale doorlooptijden zijn ongeveer gelijk gebleven. De doorlooptijden van de cervixcytologie (zowel streef als maximaal) is met enkele procenten opgelopen, dit is mogelijk ten gevolge van de toename van het aantal onderzoeken en het implementeren van de dunne laag techniek. De streefdoorlooptijden worden gemiddeld in meer dan 80 % van de onderzoeken gehaald, de maximaal gestelde doorlooptijden worden in meer dan 98 % gehaald. 15. Conclusie, actiepunten en doelstellingen 2008 Het resultaat van de management review is de definitie van een aantal punten van aandacht voor het verbeteren van de kwaliteit in de nieuwe periode van 1 jaar. Deze punten van aandacht vormen in eerste instantie de actiepunten, sommige van deze actiepunten worden door het management 'verkozen' tot doelstelling. E.e.a. resulteert voor 2008 in de volgende actiepunten en doelstellingen. Actiepunt Doelstelling 2008:1 Verzuimpercentage is lager dan het gemiddelde van het JBZ. 2008:2 Jaargesprekken worden voor 100 % uitgevoerd. 2008:3 Onderwijsactiviteiten worden voor 100% door pathologen geregistreerd. 2008:4 Alle analisten nemen minimaal 1 maal per jaar deel aan onderwijsactiviteiten. 2008:5 Voldoen aan wet - en regelgeving t.a.v. formaline emissie in de uitsnijkamer. 2008:6 De strategische positie van het laboratorium vastleggen t.a.v. BVO baarmoederhalskanker in de (nabije) toekomst. 2008:7 Translocatie onderzoek en B-cel clonaliteitsbepaling is een onderdeel van reguliere hematopathologische lymfklierdiagnostiek. 2008:8 Samenwerking / samengaan Diagnostisch Centrum Bernhoven en Diagnostisch Centrum JBZ per :9 Invulling geven aan inrichting van het laboratorium in de nieuwbouw rekening houdend met wet- en regelgeving. 2008:10 Het gebruik van palga protocollen verder uitbreiden voor met name vaginastrijken en coeloomvochten. 2008:11 Afronden aanpak resultaat van het tevredenheidonderzoek onder medewerkers Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 22

23 5.2 Evaluatie vriescoupe onderzoek 2007 In het verslagjaar werden 171 vriescoupe-onderzoeken verricht. Van 2 vriescoupes (1.2%) werd de diagnose herzien na beoordeling van de definitieve coupes, bij 6 (3.5 %) vriescoupes werd geen zekere diagnose afgegeven. In totaal werd derhalve op 95.3 % van de vriescoupes direct een achteraf juiste diagnose gesteld. De achteraf onjuiste vriescoupe-diagnosen betrof een ovarium met in het verder ingesloten weefsel een borderline maligniteit, welke in de vriescoupe niet was getroffen en een mediastinale lymfklier bij een longtumor waarin bij verdere doorsnijdingen een micrometastase werd gezien; het betrof derhalve tweemaal een sampling error. Pro diagnosi n cf niet cf Niet zeker Ovarium Bijschildklier Long wigexc Pancreas/d.chol Overige 5 5 Snijranden Pancreas/d.chol. 7 7 Long Maag/oesoph. 5 5 Overige 6 6 Metastasen Lymfklieren Long/mediast Blaas Prostaat 6 6 Overige Lever 8 8 Elders Totaal cf = conform Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 23

24 5.3 Overzicht externe revisies en consulten van melanocytaire huid laesies In de onderstaande tabellen worden de aantallen revisies en consulten weergegeven met tevens de vermelding of de uitslagen overeenstemmen met de originele diagnosen danwel niet overeenstemmen. In die gevallen dat de consulten en de revisies niet overeen kwamen met de originele, door ons gestelde, diagnosen is gekeken of de gewijzigde conclusie consequenties had, bij revisies, of zou kunnen hebben, bij consulten. Als de wijziging van diagnose consequenties had, of zou kunnen hebben, t.a.v. prognose en/of vervolgbehandeling werd geen overeenstemming significant aangegeven. Als de aanpassing/wijziging geen consequenties had of zou hebben is de vermelding geen overeenstemming beperkt aangegeven. Als bij het versturen van het consult een differentiaal diagnose werd opgegeven zonder vermelding van een classificerende diagnose werd diagnose uitgesteld genoteerd Aantal Overeenstemming Geen Diagnose overeenstemming uitgesteld Revisies extern 2 2 Beperkt Significant Consulten extern Beperkt 4 11 Significant Aantal Overeenstemming Geen Diagnose overeenstemming uitgesteld Revisies extern 9 7 Beperkt Significant 2 Consulten extern Beperkt 5 5 Significant Aantal Overeenstemming Geen Diagnose overeenstemming uitgesteld Revisies extern 2 2 Beperkt Significant Consulten extern Beperkt 3 4 Significant 1 Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 24

25 De revisies (n=2) die significant niet overeenkwamen betroffen in 2006: Wijziging van originele diagnose dysplasitische naevus naar maligne melanoom. De gewijzigde diagnosen hebben geleid tot protocollaire reëxcisies. Dysplastische naevi en Spitz naevi zijn ook in de literatuur bekende, vaak moeilijke differentiaal diagnosen met maligne melanoom. Een fout positieve uitslag van melanoom werd bij revisies in 2005, 2006 en 2007 niet geconstateerd. De consulten (n=6) die significant niet overeenkwamen betroffen: In x wijziging van originele diagnose dysplastische naevus naar maligne melanoom en 1x wijziging van originele diagnose Spitz naevus naar maligne melanoom. In x wijziging van originele diagnose dysplastische naevus naar maligne melanoom. 1x wijziging originele diagnose melanocytaire MPNST/metastase melanoom naar celrijke blauwe naevus. De wijziging van diagnose bij consulten heeft voor de patiënten niet tot (behandeling) aanpassingen geleid omdat de definitieve diagnose en behandeling pas werd vastgesteld bij het bekend worden van de consult uitslag. Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 25

26 5.4 Cervixcytologie Follow-up van Bevolkingsonderzoek. Vervolgonderzoek Cytologische Histologische Geen follow-up follow-up follow-up Papklasse aantal % aantal % aantal % aantal % II IIIal IIIam IIIb IV V Resultaten cytologische follow-up Geen Pap2 Pap3a (l) Pap3a Pap 3b Pap 4 Pap5 afw. (m) klasse Tot.n n % n % n % n % n % n % n % II IIIal IIIam IIIb IV V Resultaten histologische follow-up Geen afw. CIN I CIN II CIN III Inv.carc. Klasse Tot.n. n % n % n % n % n % II IIIal IIIam IIIb IV V Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 26

27 5.4.2 Indicatieve onderzoeken Vervolgonderzoek Cytologische Histologische Geen follow-up follow-up follow-up Papklasse Aantal % aantal % aantal % aantal % II IIIal IIIam IIIb IV V Resultaten cytologische follow-up Geen Pap2 Pap3a (l) Pap3a Pap 3b Pap 4 Pap5 afw. (m) klasse Tot.n n % n % n % n % n % n % n % II IIIal IIIam IIIb IV V Resultaten histologische follow-up Geen afw. CIN I CIN II CIN III Inv.carc. Klasse Tot.n. n % n % n % n % n % II IIIal IIIam IIIb IV V Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 27

28 5.5 Revisies en consulten 2007 De resultaten van de revisies en consulten worden hieronder in verschillende rubrieken beschreven en de relevante discrepanties worden afzonderlijk beschreven. Revisies intern Aantal Niet conform, relevant Niet conform, Niet relevant Beenmergbiopt 1 1 Huidbiopt 2 Mammabiopt Colonbiopt 2 2 Diagnose uitgesteld tot na revisie De relevante herziene diagnoses na revisie intern betroffen: Biopt beenmerg: geen lokalisatie werd verdacht voor lymfoom Mammabiopt: geen tumor werd verdacht voor maligniteit Colonbiopten: ontsteking werd collagene colitis en M Crohn werd colitis ulcerosa. Revisies extern Aantal Niet conform, Relevant Niet conform, Niet relevant Beenmergbiopt 1 1 Huidbiopt Maag 1 1 Turt urineblaas 1 1 Ovarium 2 2 Nier 1 1 Longen 2 2 Diagnose uitgesteld tot na revisie. De relevante herziene diagnoses na revisie extern betroffen: Biopt beenmerg: reactief werd lokalisatie lymfoom Biopten huid: slecht gedifferentieerd carcinoom werd sarcoom Hyperplasie werd verdacht maligne Melanoom werd STUMP Lichenoide ontsteking werd pemphigus Turt urineblaas: UCC zonder invasie werd UCC met invasie Ovaria: adenocarcinoom werd borderline tumor Primair adenocarcinoom werd metastase rectumcarcinoom Longen: geen schimmel werd schimmel Pleiomorf sarcoom werd sarcomatoid carcinoom Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 28

29 Consulten intern Aantal Niet conform, Relevant Huidbiopt 1 1 De relevante herziene diagnose na consult intern betrof: Huidbiopt: MFH werd atypisch fibroxanthoma Niet conform, Niet relevant Diagnose uitgesteld tot na consult intern Consulten extern Aantal Niet conform, Relevant Niet conform, Niet relevant Diagnose uitgesteld tot na consult extern Beenmergbiopt 1 1 Huid Milt 1 1 Tuba fallopii 1 1 Hoofd/hals Pleurabiopt 1 1 Nier Lymfklier 2 2 excisie Colon resectie 1 1 De relevante herziene diagnoses na consulten extern betroffen: Huidbiopten: haemangioendothelioma werd Spitz STUMP werd Spitz Verdacht lymfoom werd lichen planopilaris Tuba fallopii: borderline werd klein sereus carcinoom Hoofd/hals: nasopharynxcarcinoom werd basaloid plaveiselcelcarcinoom Lymfklier cytologie: verdacht werd geen maligniteit Mondbiopt: verdacht werd maligne Stemband: dysplasie werd geen dysplasie Tongbiopt: Necrotisch debris/slecht materiaal werd Tcel lymfoom Schildklier: maligne lymfoom werd reactief lymfoid infiltraat. Pleurabiopt: reactief werd mesothelioom Nier resectie: oncocytoom werd chromofoob nierceladenocarcinoom Lymfklieren: laaggradig lymfoom werd agressief lymfoom Suspect maligne werd reactief Colonresectie: GIST werd pleiomorf sarcoom Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 29

30 Hoofdstuk 6. Lidmaatschappen Lidmaatschappen pathologen Groep Lidmaatschap Aantal personen Pathologen NVVP (Nederlandse Vereniging Voor Pathologen) 5 Pathologen IAP (International Academy of Pathology) 2 Pathologen European Association for Hematopathology 2 Pathologen VWKPLL (Vereniging Werkgroep KinderPathologie der Lage Landen) Pathologen ESP European Society of Pathology 1 Cytologie VAP (Vereniging Analisten Pathologie) 13 Histologie VAP (Vereniging Analisten Pathologie) 14 Obductie Vesalius (Nederlandse vereniging van obductieassistenten) 3 2 Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen medewerkers medewerker Lid regiegroep Diagnostisch Centrum JBZ Th.H. v. Well Lid JBZ projectgroep Medewerkers in ontwikkeling Th.H. v. Well Voorzitter JBZ werkgroep HACCP Th.H. v. Well Lid Projectboard MOLIS Th.H. v. Well Lid Tumorwerkgroep Mammacarcinoom Th.H. v. Well Secretaris Werkgroep Opzetten Kwaliteitszorg pathologie H.J. Rigter Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie H.J. Rigter Lid werkgroep PCR van het BMC J.A. Damen Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie J.A. Damen Lid werkgroep Moleculair path. NVVP J.A. Damen Lid congresorganisatie VAP J.A. Damen Lid dagelijks bestuur VAP J.A. Damen Lid commissie Arbo en Milieu/ afdeling contactpersoon D.M. de Ruiter Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie E.C.P.A. v.d. Vaart Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie K. Torn-Broers Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie J. de Groot Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie M.J.J. Crul Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 30

31 Hoofdstuk 7. Commissies en bestuurswerkzaamheden Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen pathologen patholoog Voorzitter commissie juridische zaken NVVP J.M. Broekman Lid Laboratorium Visitatie Commissie NVVP J.M. Broekman Lid Budget Commissie Medische staf JBZ J.M. Broekman Lid diverse tumor werkgroepen IKZ en JBZ J.M. Broekman Lid werkgroep Kinderpathologie der lage landen J.C. v.d. Linden Voorzitter NVVP sectie klinische pathologie J.C. v.d. Linden Lid opleideroverleg (Nijmegen) J.C. v.d. Linden Lid C.O.C. (Centraal opleidingscommissie) J.C. v.d. Linden Lid werkgroep IKZ urologie J.C. v.d. Linden Regionaal coördinerend patholoog J.C. v.d. Linden Voorzitter NVVP J.C. v.d. Linden Lid werkgroep lymfomen H.A. Meyer Lid necrologie en kwaliteit H.A. Meyer Voorzitter werkgroep Haematopathologie IKZ-regio P. Nooijen Redacteur labcontact JBZ/Bernhoven P. Nooijen Lid Moleculaire diagnostiek P. Nooijen Lid commissie kankerregistratie P. Nooijen Lid collectief van vrijgevestigde JBZ P. Nooijen Lid Sectie pathologie HOVON P. Nooijen Secretaris participatie interne audits en kwaliteitsoverleg P. Nooijen Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 31

32 Hoofdstuk 8. Wetenschappelijke activiteiten - Ex-vivo Sentinel Lymph node Mapping in Patients with Colorectal Cancer P. van Schaik, J van der Linden, M. Ernst, W. Gelderman, K. Bosscha Poster Pathologendagen 2007 en Venetië - Axillary recurrence after negative sentinel node procedure in breast cancer patients MC. Kokke, MF Ernst, F. Eijkeler, JC van der Linden, PC Barneveld, WA Gelderman, J Wissing, K. Bosscha Poster Pathologendagen 2007 en Venetië - Wat is de rol van RadioFrequente Ablatie (RFA) in de behandeling van mammacarcinoom? D. Kreb, K. Bosscha, J. van der Linden, M. Rutten Labcontact nr e jaargang februari Single Nucleotide Polymorfism Profiling Assay to Confirm the Identity of Human Tissue. R. Huijmans, J. Damen, J. van der Linden, M. Hermans Journal of Molecular Diagnostics 2007 apr; 9(2): Okselrecidief na een negatieve schildklierwachtklier procedure bij het mammacarcinoom. Drs. M.C. Kokke, Dr. M.F. Ernst, Dr. E. Eijckeler, J.A. Damen, Dr. J.C. van der linden, K.Bosscha Poster Pathologendagen The value of sentinel lymfph node biopsy in DCIS. Parra van la RFD, M.F. Ernst, P.C. Barneveld, J. Broekman, J. Damen, M.J.C.M. Rutten, K. Bosscha Poster Pathologendagen De waarde van een artificieel neutraal netwerk bij de besluitvorming rond prostaatbioptie. R.P. Meijer, E.F.A. Gemen, I.E.W. van Onna, J.C. van de Linden, H.P. Beerlage, G.C.M. Kusters JBZ s-hertogenbosch Presentatie congres NVU (Nederlandse Vereniging voor Urologen) 5oktober 2007 Eindhoven. - Hoe wordt de Her2 status bepaald bij patiënten met mammacarcinoom? P. Nooijen, J. Damen, H. Rigter Pathologie JBZ s-hertogenbosch Labcontact 9 e jaargang juli 2007 no The value of an artificial neural network in the decision-making for prostate biopsies. H. van der Linden Presentatie tijdens najaarsvergadering Interpretation of immunohistochemistry for mismatch repair proteins is only riable in a specialized setting Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 32

33 L. Overbeek, M. Ligtenberg, R. Willems, W. Blokx, S. Dubois, J. van der Linden, J. Meijer, M. Mlynek-Kersjes, N. Hoogerbrugge, K. Hebeda, J. van Krieken American Journal of Surgical Pathology (4,1) - Hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma: A case report H.J. Meulenbeld, W. Spierings, P. Nooijen, W. Peters, G.J. Creemers Eur J Intern Med 2007; may 18 (3) The value of sentinel lymph node biopsy in ductal carcinoma in situ (DCIS) and DCIS with microinvasion of the breast Paraa van la RFD, M.F. Ernst, P.C. Barneveld, J.Broekman, M.J.C.M. Rutten, K. Bosscha Eur J Surg Oncol 2007 Sept 10 (PMID ) Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 33

34 Bijlage 1.Onderdelen uit het Management Review 2. Evaluatie resultaten van interne beoordeling De interne audits vormen een waardevol onderdeel van het kwaliteitssysteem. In 2007 zijn alle 7 geplande audits uitgevoerd. Vanaf 2007 is ervoor gekozen om de verschillende delen van het kwaliteitshandboek voortaan ieder jaar in één grote systeemaudit uit te voeren. De uit de interne audits voortgekomen tekortkomingen zijn omgezet en afgewerkt in 39 verbeterpunten/corrigerende maatregelen en betreffen voornamelijk: Onvolledige documentatie, onjuiste documentatie of niet actuele documentatie Niet conform documentatie handelen Onjuiste registratie Organisatorische inconsistenties (niet halen van de planning jaarcyclus, plaatsvervanging, onduidelijkheden m.b.t. verantwoordelijkheden). 3. Evaluatie resultaten van externe beoordeling In november 2007 heeft een visitatie plaatsgevonden door de Regionaal Coördinerend Patholoog (RCP) in het kader van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Het rapport waarin de resultaten van deze visitatie zijn verwerkt verschijnt in de loop van Het rapport van de visitatie door de RCP dat in 2006 is uitgevoerd is in april 2007 verschenen en geeft een aantal aanbevelingen welke zijn opgevolgd. Andere rapportages van derden, zoals arbo- en milieu rapporten, veiligheidsrapporten, rapporten van rondzendingen etc. zijn elders in deze management review behandeld. 4. Evaluatie externe kwaliteitsprogramma's: rondzendingen In 2007 heeft het laboratorium deelgenomen aan rondzendingen van de Stichting Kwaliteitstoetsing Klinische Pathologie (SKKP), Nordiqc (immunohistochemie), Werkgroep Immuno Histo Chemie (WIHC) en de Stichting PALGA (administratie). In totaal zijn op deze manier 44 analyses en procedures beoordeeld en vergeleken met die van andere laboratoria. De resultaten van de rondzendingen zijn volgens een vastgestelde procedure verwerkt en tonen in 36 gevallen aan dat goed wordt gepresteerd. In een enkel geval is de procedure van het laboratorium (immunohistochemie Ki-67) zelfs landelijk en wereldwijd als aanbevolen procedure aangemerkt. In 8 gevallen kwamen de resultaten voor verbetering in aanmerking en zijn middels validatietrajecten de bestaande procedures aangepast en is het optimale protocol vastgesteld. 5. Evaluatie van klachten en afwijkingen Registratie van afwijkingen en klachten vindt plaats conform CCKL norm. Het laboratorium voert een eigen registratie van afwijkingen en klachten maar afhankelijk van de aard en de ernst van de melding kan een ziekenhuisprocedure (MIP, MIM), hiervan deel uitmaken. In 2007 is het gehele jaar gebruik gemaakt van de laagdrempelige registratiesystematiek 'signalering' in UDPS. Ten gevolge hiervan zijn de aantallen geregistreerde meldingen enorm gestegen van enkele honderden in de voorgaande jaren naar ruim 3500 in Binnen de signaleringen wordt onderscheidt gemaakt naar: Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 34

35 Afwijkingen Interne afwijkingen Externe afwijkingen Handelingen die afwijken van de beschreven procedure waardoor deze mogelijk strijdig zijn met de kwaliteitsdoelstellingen. Afwijkingen zijn soms direct oplosbaar, hebben al dan niet invloed op het verloop van het onderzoek en al dan niet consequenties voor de patiënt. Afwijkingen brengen op lange termijn mogelijk de kwaliteit van het onderzoek in gevaar. Afwijkingen veroorzaakt door (medewerkers van) het laboratorium. Afwijkingen veroorzaakt door anderen (bijvoorbeeld aanvragers of partners). Klachten Kritiek op het handelen of functioneren van een vertegenwoordiger van het laboratorium of tegen de kwaliteit van de geleverde dienst geuit door een gebruiker van die dienst (aanvrager, partner, patiënt). Soort signalering / klacht Aantal Interne afwijkingen 1107 Externe afwijkingen 2491 MIP meldingen 2 MIM meldingen 2 Klachten aanvragers (signaalcode 402) 2 Klachten patiënten (signaalcode 403) 2 Klachten partners (signaalcode 404) 0 Alle interne signaleringen worden besproken, geïnventariseerd en geëvalueerd tijdens de verschillende vormen van werkoverleg van de diverse units. Elk kwartaal worden deze signaleringen besproken in een speciaal incidentenoverleg waarin de unithoofden, het management en kwaliteitsfunctionaris participeren. Indien mogelijk wordt tijdens dit incidentenoverleg besloten tot het ondernemen van verbeteracties hetgeen dan in de volgende bijeenkomst wordt geëvalueerd. Alle externe signaleringen worden jaarlijks door de unithoofden cytologie en histologie geëvalueerd en gerapporteerd middels inventarisatie van de registratie van externe signaleringscodes ontvangst materiaal. Rapportage vindt plaats in het rapport van het kwartaaloverleg signaleringen. Aanvragers waarvan een bovengemiddeld percentage signaleringen is geregistreerd worden door de unithoofden aangesproken op de geconstateerde problemen. Er zijn in 2007 door het laboratorium 2 MIP meldingen gedaan. Beide MIP meldingen betreffen problemen met het inzenden van onderzoeksmateriaal waarop door het laboratorium de inzendrichtlijnen zijn aangescherpt / aangepast. De meldingen waren voor de MIP commissie geen reden om acties te ondernemen. Er is in 2007 ook een MIP melding gedaan in ziekenhuis Bernhoven, geen registratie in UDPS, geen registratie of verdere documentatie aanwezig, slechts gemeld in kwartaaloverleg klachten en afwijkingen 2007/01. Betreffende patiënt heeft geen klacht ingediend na mondelinge toelichting van de specialist manager. MIP meldingen dienen vanaf 2008 altijd in UDPS geregistreerd te worden en vervolgens besproken in het kwartaaloverleg. Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 35

36 Er zijn in 2007 door het laboratorium 2 MIM meldingen gedaan. Het betreft het spatten van xyleen bij schoonmaken van apparatuur en een valpartij. Voor bescherming tegen spatten worden reeds persoonlijke beschermingsmiddelen (o.a. veiligheidsbril) beschikbaar gesteld. Het navolgen van veiligheidsinstructies is met betrokken medewerker besproken. M.b.t. de valpartij zijn afspraken gemaakt in de diverse vormen van werkoverleg en er zijn gevaarsignaleringen opgehangen. Er zijn in klachten van patiënten ontvangen. Klacht 1 betreft het zoekraken van weefsel tussen afname en ontvangst op laboratorium. N.a.v. de klacht is de procedure aangepast. Doorlooptijd van de klacht is 12 dagen. Klacht 2 is behandeld in gesprek met klaagster, chirurg, radioloog, patholoog en klachtenfunctionaris JBZ. Klacht is naar tevredenheid van klaagster toegelicht en afgehandeld. Probleem was communicatie tussen chirurg radioloog patholoog. Geen verdere actie, omdat er geen probleem bleek te zijn t.a.v. handelwijze van patholoog of medewerker van het laboratorium. Klachten dienen vanaf 2008 altijd in UDPS geregistreerd te worden en vervolgens besproken in het kwartaaloverleg. Er zijn in klachten van aanvragers ontvangen. Beide gevallen betreft het niet beschikbaar zijn van de onderzoeksrapportage. De oorzaak blijkt het niet conform procedure verwerken van de onderzoeksresultaten van één van de pathologen waarbij afgeweken is van de normale workflow. De klachten zijn direct opgelost en met betreffende patholoog is de noodzaak om protocolair te handelen besproken. In het pathologenoverleg is afgesproken dat er protocollair gewerkt dient te worden. 6. Evaluatie van logboeken (geschiktheid onderzoeksmiddelen) Logboeken van apparatuur worden jaarlijks door de unithoofden beoordeeld voorafgaand aan de jaarplanprocedure. Indien deze evaluatie hiertoe aanleiding geeft bespreekt het unithoofd dit met de clustermanager en kan tot vervanging van het apparaat worden overgegaan. In 2007 heeft de inventarisatie van de registraties van de apparatuur voor de unit cytologie geen reden tot actie opgeleverd. Op de unit histologie is een oude microtoom afgevoerd en een pipetor vervangen, op de unit administratie wordt de vouwmachine in 2008 vervangen. Evaluatie door de unithoofden van logboek L 131 betreffende de onjuistheden in de levering en ontvangst van onderzoeksmiddelen (beoordeling van leveranciers) toont aan dat er geen afwijkingen zijn geconstateerd die tot problemen in de dagelijkse gang van zaken hebben geleid. Evaluatie van het logboek storingen ICT toont aan dat de storingen in maal de koppelingen met het Ziekenhuis Informatie Systeem betreffen. Daarnaast zijn er problemen met de elektronische verzending van uitslagen (edifact) naar huisartsen. In samenwerking met een groepspraktijk is een oplossing gevonden in het achterwege laten van het JBZ patiëntnummer bij de identificatie. Resterende problemen lijken (in samenwerking met aanbieder van de dienst) terug te voeren naar het informatiesysteem en instellingen van enkele individuele huisartsen en naar het verschil in registratie van de patiëntennaam in het huisartsensysteem en in de registratie van het CIS (bevolkingsonderzoek). Jaarverslag 2007 Laboratorium voor Pathologie Pagina: 36