Jaarverslag Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch. Reg. Nr. 115

Transcriptie

1 Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch Reg. Nr. 115

2 Foto: voorblad betreft de nieuw aangekochte apparatuur voor de dunne laag cytologie

3 Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch Adres : Nieuwstraat 34 Postcode en plaats: 5211 NL s-hertogenbosch Telefoon: Fax: pathologie@jbz.nl Inhoudsopgave. Hoofdstuk Pagina Hoofdstuk 1 Voorwoord 2 Hoofdstuk 2 Algemeen 2.1 Personeel Organogram Overlegstructuren 6 Hoofdstuk 3 Investeringen 8 Hoofdstuk 4 Patiëntenzorg 4.1 Histologie Cytologie Obducties 14 Hoofdstuk 5 Kwaliteitsindicatoren 5.1 Management Review Evaluatie vriescoupe onderzoek Cervixcytologie Follow-up van Hoofdstuk 6 Lidmaatschappen 24 Hoofdstuk 7 Commissies en bestuurswerkzaamheden 25 Hoofdstuk 8 Wetenschappelijke activiteiten 26 Bijlage1. Onderdelen uit het Management Review 27 Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 1

4 Hoofdstuk 1. Voorwoord Met genoegen bieden wij u het jaarverslag 2006 van het Laboratorium voor Pathologie aan. Het laboratorium is gevestigd op de locatie GZG van het Jeroen Bosch Ziekenhuis en verricht haar werkzaamheden voor het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Ziekenhuis Bernhoven, voor enkele psychiatrische ziekenhuizen in de regio en voor de Eerste Lijn. In totaal betreft dit een ziekenhuispopulatie van ongeveer 1700 bedden met 350 specialisten, 335 huisartsen en een adherente bevolking van circa mensen. Het is onze bedoeling om in elk jaarverslag enkele aspecten van de werkzaamheden nader onder de loep te nemen, hetzij vanwege vernieuwingen of ontwikkelingen, hetzij in het kader van de kwaliteitstoetsing. In 2006 is extra aandacht gegeven aan de implementatie van de dunne laag cytologie en aan externe kwaliteitstoetsing. Het aantal histologische onderzoeken steeg 1,6 % ten opzichte van Hiernaast constateren we een opnieuw een forse toename (17,1 %) van het aantal immunohisto/cytochemische bepalingen ten opzichte van Zowel het aantal onderzoeken op het terrein van de cervixcytologie indicatie (2,7%) als cervixcytologie bevolkingsonderzoek (3,9%) steeg ten opzichte van Het aantal obducties daalde opnieuw (20%) In 2005 betrof het aantal productie-eenheden, vastgesteld met behulp van de CTG-factor, 55958,3. In 2006 is dit toegenomen tot 58741,8 productie-eenheden waarbij we vaststellen dat er over de hele linie sprake is van een toename van de work-load van 4,9 %. Tot slot willen wij graag onze waardering uitspreken voor de grote inzet en betrokkenheid van alle medewerkers gedurende het verslagjaar. J.M. Broekman Specialist manager Th.H. van Well Clustermanager Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 2

5 Hoofdstuk 2 Algemeen 2.1 Personeel Medische staf: J.M. Broekman patholoog/specialist manager 1fte S.J.M.M. Ketelaars patholoog 1fte H.A. Meyer patholoog 1fte Dr. J.C. van der Linden patholoog 1fte Dr.P.T.G.A. Nooijen patholoog 0.8fte Beheer en management: T.H. van Well * clustermanager 1fte P.W. van Weerden * applicatiebeheerder/ kwaliteitsfunctionaris 1fte Q.A.M. Nagtzaam * stafmedewerker 1fte K. van Elst * applicatiebeheerder/ kwaliteitsfunctionaris 1fte Cytologie: J.M.P. Staal- Michels unithoofd 0.8fte A.H.F. van Beijnen kern analist 0.8fte W. van Boekel basis analist 1fte H.M. van Hees- Mooijman kern analist 0.5fte M.M. Jansen kern analist 0.52fte C.A.M. van Kampen- Aben kern analist 0.5fte C.D.H. Kouwenhoven kern analist 1fte J.J. Lucas kern analist 0.61fte J. Schillemans-van Middendorp kern analist 0.8fte A.M. Neüs kern analist 0.81fte W. Peters- Kuysters kern analist 0.5fte C. Senders- v.d. Aker laboratorium medewerker 0.66fte (nieuw in 2006) E. van Zanten- de Bont kern analist 0.5fte * op clusterniveau werkzaam Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 3

6 Histologie H.J.Rigter unithoofd 1fte J.A.H. Bongers analist / obductieassistent 1fte J.A. Damen analist spec. technieken 1fte J. de Groot analist kern 0.5fte J.A.H. van Griensven- de Vet analist basis 0.5fte A.H.F.C.M. van der Heyden analist/ obductieassistent 1fte F.A.T.M. ter Horst analist basis 1fte F.C.J. van de Loo analist/ obductieassistent 1fte A.IJ.A. Penders -van Geffen analist basis 1fte C.H.M. Redelijk- Stevens analist kern 0.5fte D.M. de Ruiter analist/ kwaliteitsmedewerker 1fte K. Schouw analist basis (nieuw in 2006) 1fte A.G. Snellen laborant/ obductieassistent 1fte K. Torn Broers den Ouden analist kern 1fte E.C.P.A. van de Vaart analist kern 1fte M. v. Zettten analist basis (nieuw in 2006) 1fte Secretariaat: G.C.J. Jansen unithoofd 1fte S.G.P. Breure medisch secretaresse 1fte M.M.J.Melchers medisch secretaresse 1fte M.A. de Voigt- Nooren administratief medewerkster 1fte Y.M.E.R. vd Heide-vd Nostrum administratief medewerkster 1fte I.H.J. Rijkers medisch secretaresse 1fte J.P.M. Zwanenburg-Raaymakers administratief medewerker 0.61fte ( nieuw in 2006) Opleiding Arts assistent in opleiding Ruud Clarijs Stagiaire MLO Rijn-IJselcollege Arnhem Miranda van Zetten: september 2005-juni 2006 Stagiaire MLO Rijn-IJselcollege Arnhem Marloes van Ooijen: september 2006-juni 2007 Het laboratorium heeft meegewerkt aan diverse snuffelstages vanuit verschillende opleidingscentra. Hierbij werden leerlingen in staat gesteld om gedurende 1 dag kennis te maken met de werkzaamheden op het laboratorium voor Pathologie. In 2006 werd 5x een rondleiding verzorgd. Waarvan 3x voor medewerkers binnen het ziekenhuis JBZ. Een student uit Duitsland voor een uitwisselingsproject en 1x voor studiebegeleiding voor Vesalius. Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 4

7 2.2 Organogram Het Laboratorium voor Pathologie heeft een tweehoofdige leiding, de clustermanager en de specialistmanager. De uitwerking van de rolverdeling komt in onderling overleg tot stand. Het clustermanagement wordt aangestuurd door de directieraad van het JBZ. Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 5

8 2.3 Overlegstructuren Overleg tussen pathologen en aanvragers Jeroen Bosch Ziekenhuis (locatie Groot Ziekengasthuis): Cardiologen incidenteel Chirurgen 1x per maand Dermatologie 1x per maand Gynaecologen 1x per 2 maanden Haematologie 1x per week Internisten 2x per maand Kinderartsen 1x per kwartaal Longartsen 1x per maand Lymfomen 1x per maand Mammapoli 1x per week Oncologen 1x per week Urologie 1x per 2 maanden Reumatologen incidenteel Reinier van Arkel incidenteel Jeroen Bosch ziekenhuis (locatie Carolus- Liduina): Oncologie 1x per week (PA) internisten 1x per maand Ziekenhuis Bernhoven (locatie Veghel): Dermatologen incidenteel Internisten 1x per 2 maanden Necrologie 1x per 2 maanden Oncologie 2x per maand Ziekenhuis Bernhoven (locatie Oss): Oncologie 2x á 3x per maand Necrologie 1x per maand Regionaal: (Haemato)Oncologie 1x per maand Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 6

9 Clusterleiding pathologie met adjunct directeur Vertegenwoordiger maatschap in medische staf College van specialist managers Clustermanager met clusteradministrateur Clustermanager met sociaal medisch team Clustermanager met personeelszaken Clustermanager/unithoofden met collega s JBZ Clustermanager(s) JBZ met directieraad JBZ Clustermanager met directieraad zkh. Bernhoven Clustermanager met directieraad Unithoofd cytologie in regionaal hoofdenoverleg Unithoofd cytologie met begeleidingscommissie BHK Unithoofd cytologie met Stichting BHK NB/NL Unithoofden overleg Applicatiebeheerder met applicatiebeheerders overleg JBZ Applicatiebeheerder met PALGA Applicatiebeheerder met gebruikersoverleg CIS-GGD Kwaliteitsfunctionaris met kwaliteitsmentoren JBZ 1x per 6 weken 1x per maand 1x per maand 1x per kwartaal 1x per half jaar 1x per maand 1x per kwartaal 1x per maand 1x per half jaar 1x per 2 maanden 1x per kwartaal 1x per half jaar incidenteel 1x per 2 maanden incidenteel incidenteel 1x per kwartaal incidenteel Afdeling gebonden overleg Clustermanager met pathologen Unithoofd histologie met analisten Unithoofd cytologie met analisten Unithoofd administratie met administratief medewerkers Stuurgroep kwaliteit Evaluatie Klachten fouten afwijkingen 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x kwartaal Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 7

10 Hoofdstuk 3. Investeringen Investeringen: In 2006 is het laboratorium voor Pathologie gestart met de implementatie van de dunne laag cytologie. De dunne laag cytologie is een ontwikkeling binnen het vakgebied van de cervixcytologie. Met behulp van deze methode worden cellen, na afname bij de patiënt, in een fixatiefoplossing opgevangen. Dit in tegenstelling tot de conventionele methode waarbij cellen op een objectglaasje worden uitgestreken. Cellen worden in het laboratorium door middel van microscopisch onderzoek gescreend op afwijkingen. Doordat cellen worden opgevangen in een medium kunnen meer onderzoeken worden verricht dan alleen het screenen op cervixafwijkingen. Van deze mogelijkheden is de beoordeling op HPV een belangrijk onderzoek. Doordat meerdere onderzoeken mogelijk zijn bij één materiaalafname geeft dat een besparing voor de huisarts/specialist die het materiaal afneemt. De methode zal het aantal niet te beoordelen preparaten ( 2 % van het totale aantal onderzoeken) terugdringen en daarmee ook een afname bewerkstelligen van het aantal herhalingsonderzoeken die daar het gevolg van zijn. De methode is een kwaliteitsverbetering omdat er meer afwijkingen worden gevonden in dunne laag preparaten dan in conventionele preparaten. Op de afdeling Cytologie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis worden jaarlijks baarmoederhalsuitstrijkjes beoordeeld. Hiervan wordt 87 % ingestuurd door huisartsen, de rest van de inzendingen wordt gedaan door gynaecologen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis en Ziekenhuis Bernhoven Oss en Veghel. In mei 2006 heeft de NVVP in de richtlijn bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker opgenomen dat de dunne laag cytologie is toegestaan. Ons laboratorium is gestart met de zogenaamde splitsamples. Hierbij werden de resultaten van de nieuwe dunne laag methode vergeleken met de resultaten van de conventionele methode. Aan deze splitsample deden alle gynaecologen mee van het Jeroen Bosch Ziekenhuis locatie GZG en twee huisartsen, Dr. Campen en Dr. Van Dunk uit Veghel. Na een gedegen validatie en opleiding van de analisten zijn alle huisartsen in de regio bezocht waarbij de nieuwe techniek werd geïntroduceerd en waarbij nieuwe materialen werden aangeleverd en de oude conventionele materialen werden ingenomen. Deze logistieke operatie alsmede de gehele implementatie van de dunne laag methode is uitstekend binnen de hiervoor vastgestelde tijd van 3 maanden verlopen. Hiernaast is er een extra vriezer 80 graden Celsius aangeschaft. Er zijn op de verschillende laboratoria van het JBZ diverse 80 vriezers in gebruik. Na een inventarisatieronde bleken deze vriezers allemaal tjokvol te zitten. Weliswaar worden deze vriezers bewaakt door een temperatuurbewakingssysteem maar in de oude situatie zou de inhoud van een vriezer bij een storing nergens naar toe kunnen verhuizen omdat er gewoonweg geen ruimte voor was. Deze nieuw aangeschafte vriezer wordt derhalve voor 1/3 ingezet voor capaciteitsuitbreiding en voor 2/3 als buffer capaciteit bij calamiteiten. Hiermee is dit probleem opgelost. Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 8

11 - Boeken: titel auteur editie Tumors of the Bones and Joints Unni, K.K., Inwards, C.Y., Bridge, J.A., 4 Kindblom, L, Wold, L.E. Tumors of the Serosal Membranes Churg, A., Cagle, P.T., Roggli, V.L. serie 4 Preneoplasia of the Breast Boecker W. Pulmonary Pathology Gagle, P.T. Surgical Pathology of Non-Neoplastic Lung Katzenstein en Askin's 4 Disease Nonmelanocytic Tumors of the Skin Patterson, J.W., Wick, M.R. 4 Liver Biopsy Interpretation Scheuer, P.J., Lefkowitch, J.H. 7 Gastrointestinal Polyps Haboubi N., Geboes, K., Shepherd, N., Talbot I. Nonmelanocytic Tumors of the Skin Patterson, J., Wick, M. 4 Samenvatting richtlijn Leptomeningeale metastasen van solide tumoren Nederlandse Vereniging voor Neurologie Tumors of the Eye and Ocular Adnexa Font, R.L., Croxatto, J.O., Rao, N.A. series 4 Koss' Diagnostic Cytology and its histopathologic bases Koss, L.G., Melamed, M.R. 5 vol 1 Koss' Diagnostic Cytology and its histopathologic bases Koss, L.G., Melamed, M.R. 5 vol 2 - Abonnementen op tijdschriften: Microsoft-office magazine VAP-visie Modern pathology Laboratory Investigation Histopathology Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Kwaliteit in beeld Processional Analyse American Journal of surgical pathology Pediatric and developmental pathology Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 9

12 Hoofdstuk 4. Patiëntenzorg 4.1 Histologie - Aantal verrichtingen per inzendend specialisme per ziekenhuis JBZ locatie GZG JBZ locatie WAZ cardiologie chirurgie dermatologie gynaecologie interne geneeskunde kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekte neurologie oogziekte orthopedie plastische chirurgie radiologie urologie totaal per ziekenhuis Totaal aantal histologische verrichtingen van de ziekenhuizen: JBZ locatie Carolus JBZ locatie Liduina Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 10

13 4.2 Cytologie - Aantal niet-cervix cytologische verdeeld naar specialisme per ziekenhuis JBZ locatie GZG JBZ locatie WAZ cardiologie chirurgie dermatoloog geriater gynaecologie intensivist interne geneeskunde kindergeneeskunde kno longziekte neuroloog orthopedie radioloog reumatoloog urologie Totaal per ziekenhuis Totaal aantal niet-cervix cytologische nummers van de ziekenhuizen: 5993 JBZ locatie Carolus JBZ locatie Liduina Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel - Baarmoederuitstrijkjes ingezonden door gynaecologen JBZ locatie GZG JBZ locatie WAZ Indicatie Bevolkingsonderzoek totaal JBZ locatie Carolus JBZ locatie Liduina Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 11

14 - Frequentietabel ontstekingen bevolkingsonderzoek indicatie totaal O-score aantal % aantal % aantal % Totaal Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van de indicatieve onderzoeken leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 Pap 5 aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % < > totaal Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van het bevolkingsonderzoek leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 Pap 5 aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % < > totaal Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 12

15 - Afgekeurde strijken en strijken zonder endocervix B-score bevolkingsonderzoek indicatie totaal aantal % aantal % aantal % Ec Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 13

16 4.3 Obducties - Aantal obducties per specialisme en per ziekenhuis JBZ locatie GZG anesthesie cardiologie chirurgie geriatrie gynaecologie intensivist interne geneeskunde kindergeneeskunde longziekte neurologie Totaal per ziekenhuis Totaal aantal obducties van de ziekenhuizen: 141 JBZ locatie WAZ JBZ locatie Carolus Bernhoven locatie Oss Bernhoven locatie Veghel Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 14

17 Hoofdstuk 5 Kwaliteitsindicatoren 5.1 Management Review De review is conform vastgestelde procedure uitgevoerd door het management waarbij systematisch is gekeken naar een aantal kwaliteitsparameters. Het doel hiervan is een jaarlijkse beoordeling van de geschiktheid en doeltreffendheid van het kwaliteitssysteem door het management, om zonodig maatregelen ter verbetering te treffen, jaarlijkse doelstellingen bij te stellen en de beleidscyclus te toetsen. De management review bevat de volgende paragrafen: 1. evaluatie en realisatie van de actiepunten en (kwaliteits)doelstellingen resultaten van de interne audits (zie bijlage1.) 3. evaluatie van klachten en afwijkingen (zie bijlage1.) 4. externe kwaliteitsprogramma's: evaluatie rondzendingen (zie bijlage1.) 5. evaluatie van logboeken (geschiktheid onderzoeksmiddelen) (zie bijlage1.) 6. evaluatie van onderwijsactiviteiten / opleidingsplan (zie bijlage1.) 7. jaargesprekken (geschiktheid personeel) (zie bijlage1.) 8. verzuim (zie bijlage1.) 9. evaluatie van arbo- en milieu metingen (zie bijlage1.) 10. kwaliteitsrapportage door derden (bijv. CCKL of NVVP) (zie bijlage1.) 11. productie (verrichtingenpakket, doorlooptijden) 12. kosten (zie bijlage1.) 13. evaluatie intercollegiale toetsing (revisies en consulten) (zie bijlage1.) 14. overige kwaliteitsactiviteiten (tevredenheidonderzoeken, state-of-the-art, ontwikkelingen) (zie bijlage1.) 15. conclusie, actiepunten en doelstellingen 2007 Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 15

18 1. Evaluatie en realisatie actiepunten en (kwaliteits)doelstellingen 2006 In 2006 zijn 5 van de 10 actiepunten voltooid. Onderstaand volgt een bespreking van de verschillende actiepunten. 2006:1 Actief streven naar input voor verbetering van de dienstverlening (tevredenheidsonderzoek onder aanvragers uitvoeren.). Het tevredenheidsonderzoek onder aanvragers is in 2006 niet uitgevoerd. Wel is in afgelopen periode veel aandacht besteed aan de inhoud en opzet van het uit te voeren onderzoek. Zo is de vraagstelling afgestemd in overleg met de afdeling communicatie van het JBZ en zijn de technische voorzieningen geschapen om het tevredenheidsonderzoek web-based uit te voeren. In het eerste kwartaal van 2007 zal het onderzoek worden uitgevoerd. (actie 2007:1) 2006:2 Taken RCP m.b.t. kwaliteitsborging en controle monitoren. M.i.v is H. van der Linden (patholoog Jeroen Bosch Ziekenhuis) aangesteld als RCP. Deze aanstelling heeft nieuw elan gebracht in de organisatie van het regionaal bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. De effecten op de monitoring van kwaliteitsborging en controle zal de komende jaren moeten blijken. 2006:3 Uniforme registratie en evaluatie van medebeoordelingen protocollair vastleggen en implementeren. Intercollegiale toetsing in de vorm van revisies en consulten wordt systematisch uitgevoerd en geregistreerd in de betreffende UDPS rapporten. De registratie van medebeoordeling is procedureel vastgelegd. Bij een demonstratie of bespreking noteert de patholoog, op het formulier waarop de patiënten vermeld staan, het aantal besproken patiënten, het aantal conform en het aantal aanpassingen. Na elk kalender jaar wordt hiervan een overzicht samengesteld". Indien bij een demonstratie of bespreking een klinisch relevante discrepantie t.o.v. het reeds geautoriseerde verslag wordt vermoed of vastgesteld, volgt de procedure voor revisie intern. Jaarlijks vindt evaluatie en rapportage plaats in de management review en het jaarverslag van het laboratorium. 2006:4 De samenstelling en procedure van de JBZ-brede MIP commissie duidelijk implementeren in het kam systeem van de afdeling. Het verband tussen incidenten binnen het laboratorium en de JBZ-brede MIP commissie is beschreven in hoofdstuk 14 van het kwaliteitshandboek. De procedures van de MIP commissie zijn opgenomen in het kam systeem van de afdeling. Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 16

19 2006:5 De doorlooptijden van de fouten en klachten registreren en elk kwartaal rapporteren in het incidentenoverleg en jaarlijks in o.a. de management review. De doorlooptijden van afwijkingen en klachten zijn tot op heden niet geregistreerd. Wel is inmiddels procedureel vastgesteld dat doorlooptijden van afwijkingen niet individueel en doorlooptijden van klachten wel worden geregistreerd. De doorlooptijden zullen elk kwartaal worden geïnventariseerd en geëvalueerd in een incidentenoverleg en jaarlijks in o.a. de management review. Uitwerking van deze opzet zal in 2007 moeten blijken (actie 2007:2). 2006:6 Alle rondzendingen conform procedure tijdig beoordelen en rapporteren. In 2006 is ongeveer de helft van het aantal deelgenomen rondzendingen (ruim 40) niet conform procedure tijdig beoordeeld en gerapporteerd. Het betreft met name immunohisto-chemische rondzendingen (actie 2007:3). 2006: 7 Arbo, milieu, veiligheid en hygiëne implementeren in het kam systeem middels formalisering en clustering van diverse functies bij kam functionaris. De functie van kam functionaris is in 2006 gedefinieerd en opgenomen in de documentatie van het kwaliteitssysteem. Er is een kamfunctionaris voor 0,6 fte aangesteld en de raakvlakken tussen kwaliteit en arbo en milieu zijn verspreid over het gehele systeem opgenomen waardoor arbo, milieu, veiligheid en hygiëne in het kam systeem is geïmplementeerd. 2006: 8 Tevredenheidsonderzoek onder medewerkers uitvoeren. Een tevredenheidsonderzoek onder medewerkers is evenals een tevredenheidsonderzoek onder aanvragers in 2006 niet uitgevoerd (actie 2007:4). 2006:9 Implementeren van een adequate signaleringsmethode bij stroomstoringen m.b.t. VIP's en immunostainers. Er is geen adequate signaleringsmethode voor stroomstoringen (en andere storingen) m.b.t. VIP's en immunostainers ontwikkeld en geïmplementeerd (actie 2007:5). 2006:10 Beleid formuleren om zoveel mogelijk analisten te stimuleren om deel te nemen aan cursussen en congressen. Op de grens van 2006/2007 is in de vorm van een notitie beleid geformuleerd om zoveel mogelijk medewerkers te stimuleren om deel te nemen aan cursussen en congressen. Deze notitie is in de vorm van een opleidingsplan opgenomen in de nieuwe versie van hoofdstuk 4 van het kwaliteitshandboek. Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 17

20 11. Productie (verrichtingenpakket, doorlooptijden) Verrichtingenpakket cotg code aantal cotg factor routine histologie (28156 rapporten) routine cytologie (6006 rapporten) cervixcytologie indicatie ,4 2992, immunohistochemie immunocytochemie fish pcr punctie door patholoog 30 0, morfometrie obductie cervixcytologie bevolkingsonderzoek , Totaal ,8 Ten opzichte van 2005 zijn de technieken van het verrichtingenpakket gelijk gebleven, het aantal verrichtingen is gestegen met 2783,5 cotg punten. Productie t.o.v routine histologie / cytologie + 1,6% cervixcytologie indicatie + 2,6 % cervixcytologie bevolkingsonderzoek + 3,8 % immunohistochemie / cytochemie Steeds vaker verzoek om op minder + 17,1 % materiaal meer onderzoek te verrichten obductie Is landelijke trend - 20 % Productie t.o.v e lijn + 4,2 % 2e lijn + 2,4 % 3e lijn + 4,8 % Totaal + 3,6 % Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 18

21 De doorlooptijd is afhankelijk van het soort onderzoek, beschikbare onderzoeksmiddelen en beschikbaar personeel. Door de NVVP wordt in de praktijkrichtlijn bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker een richtlijn van maximaal 10 dagen als doorlooptijd voor een cervixuitstrijk gehanteerd. Het laboratorium probeert deze richtlijn te volgen en heeft voor de overige onderzoeken onderstaande streefdoorlooptijden en maximale doorlooptijden vastgesteld in hoofdstuk 3 van het kwaliteitshandboek. Streef-doorlooptijd Maximale-doorlooptijd Histologie 1 à 2 dagen 7 dagen Cytologie 2 dagen 10 dagen Cervixcytologie 3 dagen 10 dagen Obductie lichaam 1 week 6 weken Obductie lichaam en hersenen 6 weken 10 weken Realisatie doorlooptijden Streeftijd 2 werkdagen Maximale tijd 7 werkdagen Histologie 70,8 % 98,9 % Streeftijd 2 werkdagen Maximale tijd 10 werkdagen Cytologie 91,1 % 99,9 % Streeftijd 3 werkdagen Maximale tijd 10 werkdagen Cervixcytologie 67,3 % 95,5 % Streeftijd 1 week Doorlooptijd 6 weken Maximale tijd 10 weken Obductie 75,5 % 98,2 % 100,0 % Ten opzichte van 2005 zijn de doorlooptijden ongeveer gelijk gebleven m.u.v. die van cervixcytologie waar de doorlooptijd enigszins is opgelopen t.g.v. achterstand bevolkingsonderzoek. De streefdoorlooptijden worden gemiddeld in meer dan 80 % van de onderzoeken gehaald, de maximaal gestelde doorlooptijden worden in bijna 98,5 % gehaald. Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 19

22 15. Conclusie, actiepunten en doelstellingen 2007 Het resultaat van de management review is de definitie van een aantal punten van aandacht voor het verbeteren van de kwaliteit in de nieuwe periode van 1 jaar. Deze punten van aandacht vormen in eerste instantie de actiepunten, sommige van deze actiepunten worden door het management 'verkozen' tot doelstelling. E.e.a. resulteert voor 2007 in de volgende actiepunten en doelstellingen. 2007:1 Actief streven naar input voor verbetering van de dienstverlening (tevredenheidsonderzoek onder aanvragers uitvoeren.). Actiepunt Doelstelling 2007:2 De doorlooptijden van klachten registreren en elk kwartaal rapporteren in het incidentenoverleg en jaarlijks in o.a. de management review. 2007:3 Alle rondzendingen conform procedure tijdig beoordelen en rapporteren. 2007:4 Tevredenheidsonderzoek medewerkers uitvoeren. 2007:5 Implementeren van een adequate signaleringsmethode bij stroomstoringen m.b.t. VIP's en immunostainers. 2007:6 100% uitvoering aan jaargesprekken. 2007:7 verzuimpercentage dat lager is dan het gemiddelde van het JBZ Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 20

23 5.2 Evaluatie vriescoupe onderzoek In het verslagjaar werden 158 vriescoupe (vc) onderzoeken verricht, op 7 vc s (4.5%) kon niet direct een diagnose gesteld worden ( suspect maligne, definitieve coupes afwachten, bleken alle 7 op definitieve coupes een maligniteit te betreffen, in alle gevallen mede op basis van aanvullend immunohistochemisch markeronderzoek), van 2 vc s (1.2%) werd op de definitieve coupes een wezenlijk andere diagnose gesteld (1x vc ovarium goedaardig, op definitieve coupes borderline maligniteit, dit betrof een sampling error van de vc; 1x vc peritoneum goedaardig, definitieve coupes metastase diffuus zegelringcelcarcinoom maag, na immunohistochemisch markeronderzoek). In de volgende tabel worden de vc s naar aard van weefsel of vraagstelling weergegeven (indien geen commentaar waren de definitieve diagnosen conform de vc-diagnose) : Aard Aantal Commentaar Snijranden 43 Ovarium 33 1x vc goedaardig, def.dx.borderline, sampling error Lymfklieren meta? 24 1x suspect maligne, def. maligne Metastase elders 18 1x vc goedaardig, def.meta zegelringcelcarc. 6x vc suspect, def. maligne zegelringcelcarcinoom, hiervan 5x vc van dezelfde patiënt. Aard tumor diverse loc. 7 Aard tumor long 14 proefexc. Bijschildklier 18 Vraagstelling: bijschilklier? Hyperplasie of adenoom? Alle conform def.dx. Divers 1 Totaal geen zekere vc-diagnose, 2 onjuiste vc- diagnose. Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 21

24 5.3 Cervixcytologie Follow-up van Bevolkingsonderzoek. - Vervolgonderzoek Cytologische follow-up Histologische follow-up Geen follow-up Papklasse aantal % aantal % aantal % aantal % II IIIal IIIam IIIb IV V Resultaten cytologische follow-up Geen afw. Pap2 Pap3a (l) Pap3a (m) Pap 3b Pap 4 Pap5 klasse Tot.n n % n % n % n % n % n % n % II IIIal IIIam IIIb IV V Resultaten histologische follow-up Geen afw. CIN I CIN II CIN III Inv.carc. Klasse Tot.n. n % n % n % n % n % II IIIal IIIam IIIb IV V Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 22

25 5.4.2 Indicatieve onderzoeken - Vervolgonderzoek Cytologische follow-up Histologische follow-up Geen follow-up Papklasse aantal % aantal % aantal % aantal % II IIIal IIIam IIIb IV V Resultaten cytologische follow-up Geen afw. Pap2 Pap3a (l) Pap3a (m) Pap 3b Pap 4 Pap5 klasse Tot.n n % n % n % n % n % n % n % II IIIal IIIam IIIb IV V Resultaten histologische follow-up Geen afw. CIN I CIN II CIN III Inv.carc. Klasse Tot.n. n % n % n % n % n % II IIIal IIIam IIIb IV V Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 23

26 Hoofdstuk 6. Lidmaatschappen Groep Lidmaatschap Aantal personen Pathologen NVVP (Nederlandse Vereniging Voor Pathologen) 5 Pathologen PPS (Paediatric Pathology Society) 1 Pathologen IAP (Intgernational Academy of Pathology) 2 Pathologen European association for haematopathology 1 Pathologen VWKPLL (Vereniging Werkgroep KinderPathologie der Lage Landen) Cytologie VAP (Vereniging Analisten Pathologie) 13 Histologie VAP (Vereniging Analisten Pathologie) 14 Obductie Vesalius (Nederlandse vereniging van obductie-assistenten) 3 2 Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen medewerkers Lid regiegroep Diagnostisch Centrum JBZ Lid JBZ projectgroep Medewerkers in ontwikkeling Voorzitter JBZ werkgroep HACCP Lid Projectboard MOLIS Lid Tumorwerkgroep Mammacarcinoom Secretaris Werkgroep Opzetten Kwaliteitszorg pathologie Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie Lid werkgroep PCR van het BMC Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie Lid werkgroep Moleculair path. NVVP Lid dagelijks bestuur VAP Lid commissie Arbo en Milieu/ afdeling contactpersoon Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie medewerker Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well H.J. Rigter H.J. Rigter J.A. Damen J.A. Damen J.A. Damen J.A. Damen D. de Ruiter E. v.d. Vaart K. Torn-Broers J. de Groot Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 24

27 Hoofdstuk 7 Commissies en bestuurswerkzaamheden Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen pathologen Voorzitter Raad van Toezicht IKZ Voorzitter juridische taakgroep NVVP Lid Laboratorium Visitatie Commissie NVVP Lid Verevenings Commissie Medische staf JBZ Lid diverse tumor werkgroepen IKZ en JBZ Lid werkgroep Kinderpathologie der lage landen Voorzitter NVVP sectie klinische pathologie Lid opleideroverleg (Nijmegen) Lid C.O.C. (Centraal opleidingscommissie) Lid werkgroep IKZ urologie Regionaal coördinerend patholoog Voorzitter NVVP Lid werkgroep lymfomen Lid onderwijs commissie NVVP Lid Werkgroep Haematopathologie IKZ-regio Redactie labcontact JBZ/Bernhoven Moleculaire diagnostiek JBZ Lid Sectie pathologie HOVON patholoog J.M. Broekman J.M. Broekman J.M. Broekman J.M. Broekman J.M. Broekman J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden H.A. Meyer P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 25

28 Hoofdstuk 8 Wetenschappelijke activiteiten Status elepticus caused by a myxoedema coma H.J. Jansen, S.R. Oedit Doebe, E.S Louwerse, J.C. van der Linden, P.M. Netten The Netherlands Journal of Medicine (case report) June 2006, vol 64. no 6 Ultrasound-Guided Radiofrequency ablation of early breast cancer in a resection specimen: First Results of a feasible study. D. Kreb, M Rutten, J van der Linden, J. Pruijt, K. Bosscha Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 26

29 Bijlage 1.Onderdelen uit het Management Review 2. Resultaten van de interne audits De interne audits vormen een waardevol onderdeel van het kwaliteitssysteem. In 2006 zijn van de 11 geplande audits 9 audits daadwerkelijk uitgevoerd. De onderdelen van de twee audits die niet zijn uitgevoerd zullen alsnog in 2007 aan een audit worden onderworpen. De uit de interne audits voortgekomen tekortkomingen betreffen voornamelijk niet-actuele documentatie t.g.v. gewijzigde praktijk of nieuwe richtlijnen (25 maal). Daarnaast schiet de registratie van diverse handelingen (vriescoupe, cito, revisies en consulten) tekort (4 maal). De overige tekortkomingen betreffen organisatie (back-up functionarissen, bevoegdheden) en arbo en milieu (gevaarlijke stoffen, fysieke belasting). Het resultaat van de uitgevoerde audits zijn onderstaande 33 geaccepteerde tekortkomingen welke in verbeterpunten/corrigerende maatregelen zijn omgezet en welke allemaal binnen de gestelde termijn zijn afgewerkt. 1 Beheerder LRS regelen. 2 Paragraaf 12.4 aanpassen m.b.t. aanbieden wegens correctie gedeautoriseerd cytologisch onderzoek. 3 Plattegrond aanpassen in hoofdstuk 3. Wijziging (D 3100) uitsnijkamer en D Bijl Overzicht aanwezige apparatuur en hulpmiddelen aanpassen n.a.v. wijziging uitsnijkamer en D Systeemcontrole temperatuurbewaking opnemen in Bijl Rapportage van knelpunteninventarisatie opnemen in kwaliteitsysteem. Is opgenomen in de functietypering van de arbo-milieu-houdingscoordinator. Ook uitvoering en rapportage in management review/jaarverslag. M.n. De procedure management review dient worden aangepast. 7 Netwerkroute naar richtlijnen en brochures JBZ in paragraaf 5.3 aanpassen. 8 Sleutelregistratie actualiseren (Bijl.5.4). 9 DKS documenten (KHBBYL4-4K, PC-B-120 en PC-B-125) van LKCH / DCNOB beschikbaar stellen voor alle medewerkers van het Laboratorium voor Pathologie. 10 Bijl Personele invulling. Gegevens actualiseren. 11 Registratie van uren via JUS systeem opnemen in hoofdstuk Competenties toevoegen aan paragraaf (functietyperingen) en paragraaf (functioneringsgesprekken). 13 Stagiaireplaats HLO opnemen in Bijl Evaluatie revisies en consulten in notulen van kwartaalevaluatie klachten en afwijkingen opnemen. 15 Klachtenfunctionaris niet met naam maar algemeen benoemen in hoofdstuk Management review opstellen. 17 Uitslagverwerking externe revisies en consulten door pathologen conform procedure Bijl opnemen in uitslag. 18 Uitslagverwerking extern consulten m.b.t. obducties documenteren. Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 27

30 19 Het aanmaken van K-brief opnemen in Bijl revisies en consulten testistumoren. 20 Terugkoppeling van histologie naar administratie i.v.m. registratie ophalen/opsturen materiaal testistumoren JNI nakomen en onder aandacht brengen tijdens werkoverleg. 21 Bijl toevoegen bak incomplete onderzoeken en het dragen van een labjas bij de ontvangst van niet gynaecologisch materiaal. 22 In Bijl en paragraaf 9.4 container en transportmiddel beschrijven. Ook de nieuwe koffers (conform ADR) opnemen. 23 Situatie rondom gevaarlijke stoffen in ruimte D 3113 aanpassen. 24 Bij ontvangst cytologisch materiaal op gang zorgdragen voor toezicht op patiëntgegevens of zorgen dat deze gegevens niet direct leesbaar / beschikbaar zijn. 25 Bijl aanpassen i.v.m. procedure bij het ontbreken van aanvragergegevens. 26 Bijl aanpassen i.v.m. kleuren van meerdere uitstrijken, procedure meldingen follow-up en herhaaladvies bij het ontbreken van cylindercellen bij aspect portio niet gezien of abnormaal. 27 Bij het ontbreken van BVO registratienummer of het niet gemarkeerd zijn van glaasje contact opnemen met de aanvrager en dit documenteren in Bijl Registratie revisie conform NVVP Praktijkrichtlijn documenteren en implementeren ( Bijl ). 29 De stellingen en planken in ruimte D 3097 zijn niet duidelijk genummerd. 30 Er zijn in de obductieruimte onvoldoende hulpmiddelen aanwezig voor het verplaatsen van de patiënt waardoor hoge fysieke belasting. 31 De gebruikte vriesmicrotoom (A M-028) is niet beschreven in een apparatensop. 32 Het vervaardigen van twee vriescoupes (back-up in geval van loslaten) is niet beschreven in procedure HIS De registratie van vriescoupes en cito-onderzoeken door de pathologen is onvolledig (m.n. in de diagnoseregel) waardoor geen betrouwbare inventarisatie en management informatie voorhanden is. Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 28

31 3. Evaluatie van klachten en afwijkingen Registratie van afwijkingen en klachten vindt plaats conform CCKL norm. Het laboratorium voert een eigen registratie van afwijkingen en klachten maar afhankelijk van de aard en de ernst van de melding kan een ziekenhuisprocedure (MIP, MIM,) hier deel van uit maken. In de loop van 2006 zijn wijzigingen doorgevoerd in de wijze van registreren, in de van toepassing zijnde definities en in de inventarisatie en evaluatie. Ten gevolge hiervan zijn de aantallen en de verdeling ervan afwijkend van voorgaande jaren en geeft dit over het jaar 2006 een vertekend beeld. Klachten en afwijkingen worden binnen UDPS geregistreerd als signaleringen. Binnen de signaleringen wordt onderscheidt gemaakt naar: Afwijkingen Interne afwijkingen Externe afwijkingen Klachten Interne klachten Externe klachten Handelingen die afwijken van de beschreven procedure waardoor deze mogelijk strijdig zijn met de kwaliteitsdoelstellingen. Afwijkingen zijn soms direct oplosbaar, hebben al dan niet invloed op het verloop van het onderzoek en al dan niet consequenties voor de patiënt. Afwijkingen brengen op lange termijn mogelijk de kwaliteit van het onderzoek in gevaar. Afwijkingen veroorzaakt door (medewerkers van) het laboratorium. Afwijkingen veroorzaakt door anderen (bijvoorbeeld aanvragers of partners). Kritiek op het handelen of functioneren van een vertegenwoordiger van het laboratorium of tegen de kwaliteit van de geleverde dienst geuit door een gebruiker van die dienst (aanvrager, partner, patiënt). Klachten over interne afwijkingen Klachten over externe afwijkingen Er zijn in 2006 door het laboratorium 2 MIP en 0 MIM meldingen gedaan. De MIP meldingen betreffen problemen met het inzenden van onderzoeksmateriaal. De meldingen waren voor de MIP commissie geen reden om acties te ondernemen. Er zijn in 2006 geen klachten van patiënten ontvangen. Alle interne signaleringen worden besproken, geïnventariseerd en geëvalueerd tijdens de verschillende vormen van werkoverleg van de diverse units. Elk kwartaal worden deze signaleringen besproken in een speciaal incidentenoverleg waarin de unithoofden, het management en kwaliteitsfunctionaris participeren. Indien mogelijk wordt tijdens dit incidentenoverleg besloten tot het ondernemen van verbeteracties hetgeen dan in de volgende bijeenkomst wordt geëvalueerd. Aantal interne signaleringen 258 Aantal interne afwijkingen 217 Aantal interne klachten 41 Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 29

32 Interne afwijkingen: 217 Aantal Actie Geplande doorlooptijd overschreden 72 Wekelijks monitoren Onderzoek onder onjuiste patiënt 1 Dagelijks controleren geregistreerd Mogelijk verwisseling van 5 SNP analyse patiëntenmateriaal Materiaal verloren / beschadigd tijdens 10 Aandacht tijdens werkoverleg proces Verstoring tijdens laboratoriumverwerking 100 Aandacht tijdens werkoverleg Aanpassing onderzoeksresultaten 2 cervixcytologie bij revisie Divers 27 Interne klachten: 41 Aantal Actie Onderzoek onder onjuiste aanvrager 12 constante monitoring, detectie van geregistreerd probleemgevallen en dagelijkse controle Onderzoek onder onjuiste patiënt 9 Dagelijks controleren geregistreerd Onjuiste, onvolledige rapportage 13 Aandacht tijdens werkoverleg Bij externe revisie verkeerd materiaal 3 Aandacht tijdens werkoverleg opgestuurd Divers 4 Alle externe signaleringen worden jaarlijks door de unithoofden cytologie en histologie geëvalueerd en gerapporteerd middels inventarisatie van de registratie van foutcodes ontvangst materiaal. In verband met de reeds genoemde overgang naar registratie in UDPS waardoor de inventarisatie gesplitst is over twee registratiesystemen is besloten om over het jaar 2006 geen aparte inventarisatie uit te voeren maar het deel van 2006 dat in UDPS is geregistreerd mee te nemen in de evaluatie over Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 30

33 4. Externe kwaliteitsbewakingprogramma's: evaluatie rondzendingen In 2006 heeft het laboratorium deelgenomen aan diverse rondzendingen van de Stichting Kwaliteitstoetsing Klinische Pathologie (SKKP), Nordiqc (immunohistochemie), Werkgroep Immuno Histo Chemie (WIHC) en de Stichting PALGA (administratie). In totaal is op deze manier ruim 40 maal de betrouwbaarheid van de analyses en andere procedures aannemelijk gemaakt en zijn de procedures vergeleken met die van andere laboratoria. De resultaten van de rondzendingen zijn volgens een vastgestelde procedure verwerkt en laten de volgende resultaten zien. Algemene histologie Onderwerp Resultaat AH SKKP Alcian blue Goed AH SKKP Vriescoupe ovarium De cytoplasmatische- en kernkleuring zijn onvoldoende. De aankleuring voldoet aan de door het laboratorium voor pathologie gestelde criteria. Geen actie. AH SKKP Giemsakleuring lymfeklier Ruim voldoende / goed Cervixcytologie Onderwerp Resultaat CXCYT SKKP Enquête B3 (PAP O) Goed BVO RCP Geen rondzending N.v.t. Algemene cytologie Onderwerp Resultaat ALGCYT SKKP toetsing verwerking sereus vocht met MGG- en PAPkleuring. Goed / maximaal. Alleen slechte score algemene indruk en detail PAP-kleuring (onderkleurd vooral het mesotheel). Binnen laboratorium is iedereen tevreden over de PAP-kleuring, dus naar aanleiding van deze score geen ALGCYT SKKP toetsing verwerking urine en PAP gekleurd. veranderingen doorgevoerd. Goed, behalve bij celrijkdom waar matig wordt gescoord. Geen actie. Immunohistochemie Onderwerp Resultaat IHC SKKP ER Optimaal IHC SKKP Her2neu Optimaal IHC SKKP AFP Optimaal IHC SKKP CD30 Zwak, evaluatie volgt IHC SKKP HCG Slecht, wordt in de praktijk vrijwel nooit uitgevoerd, evaluatie volgt. IHC SKKP PLAP Optimaal IHC SKKP CD117 Optimaal IHC SKKP Actine (SMA) Optimaal IHC SKKP Desmine Goed Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 31

34 Immunohistochemie Onderwerp Resultaat IHC SKKP ER Optimaal IHC SKKP Her2Neu Goed / optimaal Regionale WIHC WIHC CD 56 Goed / optimaal Regionale WIHC WIHC Chromogranine Goed / optimaal Regionale WIHC WIHC Synaptophysine Goed / optimaal Run 16 NORDICQ Amacr Optimaal Run 16 NORDICQ CD 10 Optimaal Run 16 NORDICQ CK HMW Optimaal Run 16 NORDICQ Melan A Slecht. Validatietest uitgevoerd, handmatige methode gewijzigd naar Benchmark XT. Run 17 NORDICQ ALK Goed. Geen actie, op individueel verzoek biotine blokken. Run 17 NORDICQ CD 5 Optimaal Run 17 NORDICQ Calretinine Slecht. Validatietest uitgevoerd,. Antilichaam vervangen en methode gewijzigd naar Benchmark XT. Run 17 NORDICQ BCl-1 / Cyclin D1 Goed. Validatietest uitgevoerd, procedure aangepast. Run 17 NORDICQ MOC-31 / Ep-CAM Zwak. Validatietest uitgevoerd, handmatige methode gewijzigd naar Benchmark XT. Run 18 NORDICQ CGA Chromogranine Slecht. Validatietest uitgevoerd,. Antilichaam wordt vervangen (Pab CGA ) en handmatige methode gewijzigd naar Benchmark XT. Run 18 NORDICQ IgK Slecht. Validatietest opgezet om minimaal goed te bereiken. Run 18 NORDICQ IgM Slecht. Validatietest opgezet om minimaal goed te bereiken. Run 18 NORDICQ NFP Neurofilament Slecht. Validatietest opgezet, verdunning en handmatige methode gewijzigd naar Benchmark XT. Run 18 NORDICQ SYP Synaptophysine Slecht. Validatietest opgezet, handmatige methode gewijzigd naar Benchmark XT en verdunning gewijzigd. Run 18 NORDICQ TdT Goed. B1 NORDICQ ER Slecht. Gezien de clone 6F11 binnen afzienbare tijd wordt vervangen en de score te wijten is aan endogene biotine aankleuring wordt geen verbetertraject ingezet, maar de resultaten van de nieuwe clone Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 32

35 Immunohistochemie Onderwerp Resultaat SP1 afgewacht. B1 NORDICQ Her2neu Goed B2 NORDICQ Her2Neu Goed B2 NORDICQ PRB Goed. Enige opmerking is de aanwezigheid van endogene biotine, deze kan indien gewenst verwijderd worden. Moleculaire Onderwerp Resultaat pathologie MP SKKP Her2Neu Optimaal MP SKKP Weefsel-identificatie. Optimaal Administratief Onderwerp Resultaat ADM PALGA foute diagnosetermen ontbrekende nummers De soorten onderzoek B, C en S vertonen geen fouten. In soort onderzoek T is 2 maal sprake van het ontbreken van de juiste verkrijgingstechniek. Actie: De 2 fouten zijn direct hersteld. Uitsluitend recente rapporten en nummers waarvan aanvullend onderzoek is aangevraagd ontbreken. ADM PALGA foute diagnosetermen ontbrekende nummers Alle soorten onderzoek (T, B, C en S) vertonen geen fouten. Uitsluitend recente rapporten en nummers waarvan aanvullend onderzoek is aangevraagd ontbreken. ADM PALGA foute diagnosetermen ontbrekende nummers Alle soorten onderzoek (T, B, C en S) vertonen geen fouten. Conform Bijl en Uitsluitend recente rapporten en nummers waarvan aanvullend onderzoek is aangevraagd ontbreken. De resultaten van de rondzendingen worden procedureel verwerkt. De rapporten tonen aan dat vaak goed wordt gepresteerd. In een enkel geval is de procedure van het laboratorium zelfs landelijk en wereldwijd als aanbevolen procedure aangemerkt. Indien de resultaten voor verbetering in aanmerking komen wordt dit middels validatietest onderzocht hetgeen in 9 gevallen heeft geleidt tot aanpassing van bestaande procedures. In de rondzendingen immunohistochemie en moleculaire pathologie wordt geconstateerd dat, ten gevolge van het grote aantal deelnames aan de rondzendingen en de enorme werklast die het uitvoeren van verbetertrajecten vergen, evenals vorig jaar niet / niet tijdig conform protocol is geëvalueerd (actie 2007:3). Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 33

36 5. Evaluatie van logboeken (geschiktheid onderzoeksmiddelen) Logboeken van apparatuur worden jaarlijks door de unithoofden beoordeeld voorafgaand aan de jaarplanprocedure. Indien deze evaluatie hiertoe aanleiding geeft bespreekt het unithoofd dit met de clustermanager en kan tot vervanging van het apparaat worden overgegaan. In 2006 geeft de inventarisatie van de registraties van de apparatuur voor de unit cytologie en administratie geen reden tot actie. Op de unit histologie werd een immunostainer vervangen door een nieuw exemplaar, omdat er teveel storingen werden gemeld. Evaluatie door de unithoofden van logboek L 131 betreffende de onjuistheden in de levering en ontvangst van onderzoeksmiddelen (beoordeling van leveranciers) toont aan dat er geen afwijkingen zijn geconstateerd die tot problemen in de dagelijkse gang van zaken hebben geleid. Evaluatie van het logboek storingen ICT toont aan dat de meeste storingen in 2006 het spraakherkenningsysteem betreffen (10 maal) en daarnaast 4 maal de koppelingen met het Ziekenhuis Informatie Systeem en communicatieproblemen binnen het UDPS (eveneens 4 maal). In december 2006 is een nieuwe versie van het spraakherkenningsysteem in gebruik genomen waarbij tevens de centrale server hardware is vernieuwd. Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 34

37 6. Evaluatie van onderwijsactiviteiten / opleidingsplan Aantal deelnemers Algemeen: Reanimatie cursus 24 Pathologen: Coupeclub Regio Brabant, Tilburg 2 IKZ-symposium, mamacare 1 NVVP pathologendagen, Ede 4 NFI-symposium, Rijswijk 1 Symposium surgical pathology, Boston 1 Nascholing NVVP, Arnhem 2 Symposium haemathopathologie, Wenen 1 Weke delen panel Brabant Limburg Noord, Eindhoven 1 VWKPLL-bijeenkomsten kinderpathologie, Utrecht 1 Regiodag cervixcytologie Papendal, Arnhem 1 Nascholing NVVP, Utrecht 1 IKZ-symposium, gisten, Venlo 1 Administratieve medewerkers: WOK-dag, Amsterdam 1 WOK-dag, Den Haag 1 UDPS-training Tieto Enator, Bunnik 1 Cursus Outlook, JBZ, 's-hertogenbosch 4 Cytologische medewerkers: Praktijkcursus punctiecytologie AMC, Amsterdam 2 Regiodag cervixcytologie, PAMM Eindhoven 13 VAP-dag, Utrecht 2 VAP-themadag longpathologie, Utrecht 3 Cursus Liquor AMC, Amsterdam 2 Cursus punctiecytologie, Noordwijkerhout 2 WOK-dag Amsterdam 1 WOK-dag Den Haag 1 PALGA-dag, Utrecht 1 WIHC, Immunologie, Den Dolder 1 Cursus PCR, Leusden 1 Histologische medewerkers: VAP-dag, Utrecht 3 VAP-themadag longpathologie, Utrecht 1 WOK-bestuur 2 WOK-dag, Amsterdam 2 WOK-dag, Den Haag 3 Congres kwaliteit NVML, Amsterdam 1 SKKP-dag (evaluatie rondzendingen) 2 SKKP-Moleculaire pathologie, Utrecht 2 WIHC, symposium kwaliteit immunohistochemie, UMC Utrecht 2 Jaarverslag 2006 Laboratorium voor Patholgie Pagina: 35