Uitgeven T-nummers/stempelen Natte archief afvoer weefsel Ontvangst/nummeren strijkjes v/d baarmoederhals/vagina

Transcriptie

1 STICHTING STREEKLABORATORIUM "ZEELAND" MOLENWATER SC MIDDELBURG 10 # BEHANDELING EN ANALYSE VAN PAG. 1 VAN 10 INHOUD BELEID 10.1 MATERIAALONTVANGST 10.2 IDENTIFICATIE DEEL Splitsen van materiaal in deelmonsters en etikettering Materiaal voor histologische bewerking Materiaal voor cytologische bewerking Verantwoordelijkheden 10.3 BEWAARCONDITIES Opslag patiëntenmateriaal 10.4 ANALYSE 10.5 AFVOER PATIËNTENMATERIAAL Specifiek ziekenhuisafval Chemisch afval Reiniging en desinfectie 10.6 NADER GEBRUIK LICHAAMSMATERIAAL Anonimiseren van het lichaamsmateriaal Coderen van het lichaamsmateriaal BIJLAGEN: P-ALG101 P-ALG130 P-ALG141 P-H113 P-H174 P-C100 P-C104 P-S112 H5.b11 H10.b01 H10.b02 H10.b03 Bewaartermijnen Afvalverwerking Signaleringscode Uitgeven T-nummers/stempelen Natte archief afvoer weefsel Ontvangst/nummeren strijkjes v/d baarmoederhals/vagina C-nummers Nummers natte archief Frequentieschema schoonmaakdienst Procesgang Histologie Procesgang Cytologie Code Goed Gebruik

2 10.1 BEHANDELING EN ANALYSE VAN PAG. 2 VAN 10 MATERIAALONTVANGST BELEID Het beleid is erop gericht dat: verwisseling door ondubbelzinnige identificatie wordt voorkomen. het patiëntmateriaal gedurende het onderzoek in optimale staat blijft. risico s bij het onderzoek worden vermeden door gebruik te maken van adequate methoden en procedures welke zijn vastgelegd in voorschriften. de uitkomst van onderzoeken de vraagstelling beantwoordt MATERIAALONTVANGST De analisten die het patiëntmateriaal in ontvangst nemen controleren of dit materiaal op de juiste wijze is aangeleverd. Zij controleren of de gegevens (patiëntnaam, geboortedatum en/of patiëntnummer, aanvrager, datum afname, betalende instantie en het aangevraagde onderzoek) de minimaal benodigde informatie bevatten en of het patiëntmateriaal op de juiste wijze is geëtiketteerd en verzonden. Herleidbaarheid van wie verantwoordelijk is voor die controle gebeurt door middel van een paraaf op het aanvraagformulier. Afwijkingen worden door middel van een code op het aanvraagformulier genoteerd (zie P-ALG141: Signaleringscode) Naast het noteren van specifieke afwijkingen kan het noodzakelijk zijn om contact op te nemen met de inzender, bijv.: gegevens op etiket en formulier verschillen - (hoofd)analist zoekt telefonisch contact met aanvrager. formulier onjuist of onvoldoende ingevuld - mogelijk telefonisch contact met aanvrager. De patholoog beslist dit. lekken van monstercontainer, bevuilde formulieren - bij veelvuldig voorkomen wordt door de hoofdanalist contact met betrokkene(n) opgenomen. verkeerde voorbehandeling (fixatief enz) - (hoofd)analist zoekt telefonisch contact met aanvrager. Zie ook de procedure SOPs P-H113 Uitgeven T-nummers/stempelen. P-C100 Ontvangst/nummeren strijkjes v/d baarmoederhals/vagina P-C104 C-nummers

3 10.2 BEHANDELING EN ANALYSE VAN PAG. 3 VAN 10 IDENTIFICATIE DEEL SPLITSEN VAN MATERIAAL IN DEEL EN ETIKETTERING. Monstermateriaal wordt na binnenkomst verdeeld en genummerd volgens regels beschreven in de procedure SOPs P-H113: Uitgeven T-nummers / stempelen, P-C100: Ontvangst/nummeren strijkjes v/d baarmoederhals / vagina en P-C104: C-nummers. T-nummer staat voor nummering van histologische bewerkingen, C-nummer staat voor nummering van cytologische bewerkingen en B-nummer staat voor nummering van zowel de indicatiecytologie als het Bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Voor een aantal vraagstellingen zijn vaste verdeelafspraken opgesteld ( zie P-H113.b01 + P-C104 ) MATERIAAL VOOR HISTOLOGISCHE BEWERKING In de macroscopie van het materiaal wordt beschreven naar welk soort bewerking verdeeld is. Een T-nummer kan uit meerdere potten bestaan met één of meer weefselstukken: elke pot wordt voorzien van het aanvankelijk uitgereikte nummer, daarnaast kan een onderverdeling door middel van Romeinse cijfering (aangegeven door de inzender ) en een aanvullende onderverdeling door middel van letters van het alfabet (aangegeven door het laboratorium ) worden gehanteerd. Uit het aangeboden materiaal kunnen per T- nummer meerdere cassettes gevuld worden. Alle cassettes, blokjes, coupelintjes, objectglaasjes, ingevroren materiaal en restmateriaal krijgen dit T-nummer MATERIAAL VOOR CYTOLOGISCHE BEWERKING Een B-nummer bestaat uit één of meer preparaten. Een C-nummer kan uit meer preparaten c.q. buizen/potten bestaan: elke pot en elk preparaat wordt voorzien van het aanvankelijk uitgereikte nummer, daarnaast kan een onderverdeling door middel van Romeinse cijfering (aangegeven door de inzender ) worden gehanteerd. In de macroscopie van het materiaal wordt beschreven naar welk soort bewerking verdeeld is (conform afspraken vastgelegd in de bijbehorende SOP s). Uit het aangeboden materiaal kunnen per C-nummer meerdere preparaten worden gemaakt die zonodig voor één of meerdere kleuringen worden gebruikt.

4 10.2 BEHANDELING EN ANALYSE VAN PAG. 4 VAN 10 IDENTIFICATIE DEEL VERANTWOORDELIJKHEDEN De ingeroosterde medewerkers "uitsnijkamerdienst" en "voorbewerking cytologie" verdelen en etiketteren het patiëntmateriaal voor de verschillende bewerkingen. De patholoog of de ingeroosterde medewerker "uitsnijdienst" merkt het patiëntmateriaal tijdens het uitsnijden, zoals beschreven onder punt De assisterende medewerker voorziet de cassettes van een nummer en ziet toe op juiste opslag en fixatiecondities. De "dienstdoende" analist immunologie merkt en etiketteert het materiaal voor immunologische bewerking en ziet toe op de juiste condities van het materiaal en ten aanzien van de te volgen onderzoeken.

5 10.3 BEHANDELING EN ANALYSE VAN BEWAARCONDITIES PAG. 5 VAN BEWAARCONDITIES In de bijlage H 9.b01 "Inzenden materiaal voor histologisch en/of cytologisch onderzoek staat per soort patiëntmateriaal beschreven: hoe het desbetreffende materiaal getransporteerd moet worden. of het direct ingestuurd moet worden of dat het bewaard mag worden. op welke wijze het bewaard moet worden (temp., fixatief etc.) om geschikt te blijven voor onderzoek. hoe lang het bewaard mag worden OPSLAG PATIËNTENMATERIAAL Materiaal voor histologisch onderzoek is veelal aangeleverd op 4% formaline. Het streven is het materiaal optimaal te laten fixeren (hier wordt gedacht aan minimaal 24 uur); toch kan het eerder doorvoeren van het weefsel noodzakelijk zijn (bijv. bij CITO-aanvragen). Deze beslissing ligt bij de pathologen. Vers aangeboden weefsel wordt (bijvoorbeeld na de vriescoupe) op 4% formaline gezet om te fixeren. Na het uitsnijden worden de potten in het natte archief opgeslagen voor een periode van minstens 1 maand. Na deze periode worden ze afgevoerd als specifiek ziekenhuisafval ( zie SOP P-ALG130, P-S112 en P-H174 ). Materiaal of deelmonsters die gebruikt worden voor immunologisch onderzoek worden in aluminiumpotjes bewaard in de ultra-low vriezer bij -70 o C. Etikettering geschiedt door middel van het opplakken van een kunststofetiket met het nummer behorend bij het onderzoek op de zijkant van het aluminiumpotje. Deze etiketten zijn specifiek ontwikkeld voor dit doel. Er wordt een administratie bijgehouden van het in de vriezer aanwezige patiëntenmateriaal; hierin wordt geregistreerd: datum ontvangst, aard materiaal en T-nummer van het onderzoek, en eventueel de patholoog. Tevens wordt hier geregistreerd wanneer er materiaal voor verder onderzoek naar derden wordt gestuurd. Materiaal voor cytologisch onderzoek krijgt op dezelfde dag van ontvangst de in de voorschriften vastgelegde voorbewerking. De (deel)monsters (van bijv. pleuravocht) worden tijdelijk in de koelkast bewaard om pas na controle van de hiervan vervaardigde preparaten te worden weggedaan. Er wordt een administratie bijgehouden van alle gemaakte preparaten.

6 10.3 BEHANDELING EN ANALYSE VAN BEWAARCONDITIES PAG. 6 VAN Alle aangeboden uitstrijkjes voor zowel indicatiecytologie als Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker worden voorzien van een uniek B- nummer. Dit nummer wordt met een kraspen ingekrast op het bijbehorende glaasje. Na de kleuring krijgt het preparaat een etiket met dit nummer opgeplakt. Deze etiketten zijn specifiek ontwikkeld voor dit doel. De termijn van bewaren is per onderdeel vastgelegd in een document: Bewaartermijnen P-ALG101 Al deze bewerkingen zijn vastgelegd in SOPs ( zie kleuring- en procedure SOPs van de verschillende afdelingen).

7 10.4 BEHANDELING EN ANALYSE VAN ANALYSE PAG. 7 VAN ANALYSE De werkzaamheden op het pathologisch laboratorium bestaan er voornamelijk uit om menselijk materiaal te bewerken tot een goed microscopisch preparaat, waarop de patholoog een diagnose kan stellen of een advies kan geven voor eventueel verder onderzoek. De procesgang van histologisch onderzoek is samengevat in een flowchart (zie bijlage H10.b01 ). De procesgang van cytologisch onderzoek is samengevat in een flowchart ( zie bijlage H10.b02 ). Voor het uitvoeren van onderzoeken, analyses en technieken zijn gevalideerde werkvoorschriften beschikbaar. Bij de uitvoering van zijn/haar taak werkt de analist(e) overeenkomstig de werkvoorschriften die voor de uitvoering nodig zijn. De opzet van een werkvoorschrift (SOP) staat beschreven in hoofdstuk 8, paragraaf 1. Voorzover het dagelijks onderhoud en eventuele kalibratie / instellingen van de te gebruiken apparatuur niet in de SOPs staan, zijn deze opgenomen in de apparatenlogboeken en het apparatenarchief.

8 10.5 BEHANDELING EN ANALYSE VAN PAG. 8 VAN 10 AFVOER PATIËNTENMATERIAAL AFVOER PATIËNTENMATERIAAL Er bestaat een regeling waarin is vastgelegd na welke termijn het materiaal mag worden verzameld voor afvoer. Deze termijn moet lang genoeg zijn om de oorspronkelijke vraagstelling afdoende te beantwoorden. Om de 4 weken wordt gekeken welk materiaal kan worden vrijgegeven voor afvoer. In deze regeling is tevens vastgelegd wanneer materiaal ingevroren in de ultra-low vriezer (bijv. voor immunotechnieken) mag worden afgevoerd ( zie P-ALG101: Bewaartermijnen en Bijlage H10.b03 Code Goed Gebruik). Voor een uitgebreide regeling over afvalverwerking zie de procedure SOP P- ALG SPECIFIEK ZIEKENHUISAFVAL Restmaterialen van monsters worden, na de bewaartermijn, in de daarvoor bestemde containers (wiva-vaten) verzameld en als specifiek ziekenhuisafval afgevoerd (zie P-H174 Natte archief afvoer weefsel + P-ALG 130 Afvalverwerking). Besmette of mogelijk besmette disposables, pipetpunten etc. worden verzameld in de daarvoor bestemde containers en afgevoerd als specifiek ziekenhuisafval. De afvoer hiervan wordt gecoördineerd door de technisch medewerker, die tevens de administratie hiervan bijhoudt CHEMISCH AFVAL Chemisch afval wordt, voor zover mogelijk, gescheiden opgevangen en verzameld in speciale vaten, gerangschikt naar categorie en soort. Afvoer naar een afvalverwerkingsbedrijf wordt gecoördineerd door de technisch medewerker, die tevens de administratie hiervan bijhoudt (zie P-H174 Natte archief afvoer kleurstoffen + P-ALG 130 Afvalverwerking ).

9 10.6 BEHANDELING EN ANALYSE VAN PAG. 9 VAN 10 NADER GEBRUIK LICHAAMSMATERIAAL REINIGING EN DESINFECTIE Apparatuur wordt na de werkzaamheden volgens de werkvoorschriften gedesinfecteerd en/of gereinigd. Aanrechten en instrumentarium worden na de werkzaamheden door het analytisch personeel gereinigd en waar nodig gedesinfecteerd. Vloeren en sanitair worden dagelijks gereinigd en vuilnisbakken worden dagelijks geleegd door de medewerkster van het schoonmaakbedrijf. Dit alles volgens schema (zie bijlage H5.b11)

10 10.6 BEHANDELING EN ANALYSE VAN PAG. 10 van 10 NADER GEBRUIK LICHAAMSMATERIAAL NADER GEBRUIK LICHAAMSMATERIAAL Naleving van wettelijke richtlijnen en aanbevelingen ( richtlijnen FMWV ) wordt zoveel mogelijk nagestreefd. Doorgaans blijft na het onderzoek een deel van het afgenomen lichaamsmateriaal over. Nader gebruik hiervan speelt een rol bij de bereiding van kwaliteitscontrole materialen voor bestaande analytische methoden en als proefmateriaal voor de ontwikkeling van nieuwe analytische methoden Anonimiseren van het lichaamsmateriaal Informatie aan betrokken patiënt: Aan iedereen waarvan lichaamsmateriaal wordt afgenomen, wordt meegedeeld dat het restant voor nadere doelen kan worden gebruikt. Om dit aan de patiënt duidelijk kenbaar te maken, wordt op het aanvraagformulier de volgende tekst opgenomen: Al het aan ons toegezonden patiëntenmateriaal kan na anonimiseren gebruikt worden t.b.v. onderzoek en kwaliteitscontroles. Via bovengenoemd telefoonnummer kan bij de pathologen bezwaar worden aangetekend tegen dit besluit, zowel door de patiënt als door de aanvrager Coderen van het lichaamsmateriaal De patholoog kan materiaal aanwijzen dat kan dienen om positieve aankleuring in weefsels te controleren. Alvorens het weefsel wordt afgevoerd zal een extra stukje weefsel worden uitgenomen. Dit materiaal zal de naam krijgen waarvoor het als controle gaat dienen, losgekoppeld van de patiënt en alle verdere gegevens. Bekende positieve onderzoeken worden geregistreerd bij de normale registratie van o.a. de patiëntengegevens.