Hoofdstuk 5: Aanvraag Laboratorium

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Hoofdstuk 5: Aanvraag Laboratorium"

Transcriptie

1 5 Aanvraag laboratorium 5.1 Identificatie van de patiënt Vraag de patiënt zijn naam en geboortedatum te noemen. Niet vragen Wel vragen bent u (naam patiënt noemen) wat is uw naam / hoe heet u is uw geboortedatum wat is uw geboortedatum als de patiënt niet aanspreekbaar is, vraag dan de verpleegkundige of begeleider wat de naam en geboortedatum van de patiënt is verifieer zo nodig via de verzorger of vertegenwoordiger de identiteit van patiënt indien niet voor 100% zeker is dat het de juiste patiënt betreft, wordt de bloedafname niet uitgevoerd; dit wordt gemeld bij het afdelingshoofd bloedafname controleer of naam, geboortedatum en adres overeenkomen met de gegevens op het aanvraagformulier Identificatie bij bloedgroep, kruisbloed en aanverwante bepalingen Bij bloedafname t.b.v. Kruisbloed, bloedgroep, 12 e en 27 e weeks zwangerschapsscreening (gravidapakketten), irregulaire antistofscreening: altijd naam + geboortedatum op de buis vermelden! 5.2 Patiëntgegevens Op een aanvraagformulier van een extern laboratorium dienen medische gegevens door een medicus te zijn ingevuld. Deze mogen niet door een medewerker bloedafname worden ingevuld. 5.3 Invullen laboratorium aanvraagformulier (geldt voor alle formulieren) Noteer in de daarvoor bestemde ruimte: aanvrager eventueel Kopie aan eventueel Geen urine/opmerkingen/ Nuchter/Niet Nuchter geslacht meerling (zo ja, dan voornaam van de patiënt voluit vermelden!) afnamedag aantal buizen personeelsnummer afnametijd priklocatienummer (zie spreekurenlijst) Nadruk verboden Code: /5

2 5.4 Bezwaar nader gebruik lichaamsmateriaal Indien een patiënt aangeeft bezwaar te maken tegen het gebruik van restmateriaal van zijn/haar bloed of ander lichaamsmateriaal voor andere doeleinden: noteer bij Opmerkingen op het aanvraagformulier Bezwaar nader gebruik lichaamsmateriaal' doe het aanvraagformulier en de buizen samen in een zakje; lever deze apart in op de bloedinname van het laboratorium. 5.5 Noteer van een aanvrager voorletter(s) naam woonplaats Indien van toepassing: specialisme ziekenhuis/instelling vestigingsplaats instelling Indien de aanvraag van een specialist komt is het niet nodig de naam van de huisarts te vermelden. 5.6 Wijzigen telefonisch laboratorium aanvraagformulier Telefonisch laboratorium aanvraagformulier: NAW-wijzigingen aangeven in N.A.W. ruimte kruis wijzigingen N.A.W. aan wijzigingen van verrichtingen aangeven in verrichtingen ruimte kruis wijzigingen verrichtingen aan kruis (indien van toepassing) Nuchter / Niet Nuchter / Geen urine aan 5.7 Keuring Indien i.v.m. een keuring de rekening naar een verzekering/ aanvrager moet worden opgestuurd, moeten de volledige NAW-gegevens van deze verzekering/ aanvrager worden genoteerd. Wanneer deze gegevens in een begeleidende brief zijn vermeld is dit voldoende. In alle overige gevallen ontvangt de patiënt een rekening. Voor een keuring moet men zich identificeren. Noteer: burger service nummer soort identiteitsbewijs nummer identiteitsbewijs 5.8 Alleen bloedafname Wanneer bij een patiënt alleen de venapunctie wordt uitgevoerd, moet een laboratoriumaanvraagformulier worden ingevuld. Noteer de volgende gegevens: alleen bloedafname NAW gegevens van de patiënt Nadruk verboden Code: /5

3 ziekenhuis/instelling waar het materiaal naar toe wordt gestuurd naam aanvrager + huisarts bepalingen noteer aan wie de rekening gestuurd moet worden Indien een kopie gemaakt kan worden van het originele aanvraagformulier waar alle gegevens op worden vermeld dan volstaat een kopie. 5.9 Patiënteninformatie De huisarts heeft binnen 1 à 3 dagen de uitslagen van de meeste routineonderzoeken. Uitslagen van specialistische onderzoeken kunnen variëren tussen 1-8 weken. Probeer vragen altijd zo discreet mogelijk te stellen. Er zijn vragen die voor een patiënt pijnlijk kunnen zijn. Enkele onderzoeken kunnen namelijk voor zowel zwangerschap als tumormarker worden aangevraagd Inleveren patiëntenmateriaal Laboratorium Aanvragen laboratorium gebruik per patiënt één vel etiketten met hetzelfde labnummer gebruik alleen de etiketten voorzien van de juiste kleurcode uit de huidige periode plak het FORMULIER-etiket met de cijfers horizontaal in de daarvoor bestemde ruimte op de voorkant van het aanvraagformulier, voorzie een 2e aanvraagformulier van dezelfde patiënt met een OVERIG-etiket plak de juiste etiketten verticaal op de buis, met bovenrand etiket op bovenrand eigen etiket. Materiaal moet zichtbaar blijven. voor afhandeling spoed-, cito-aanvragen en/of aanvragen met een tijdslimiet: zie paragraaf zet de afnamebuizen, van 1 patiënt bij elkaar in het rek, beginnend links vooraan tot links achteraan, bij meer dan 6 buizen begin achteraan in de volgende positie zet de volgende patiënt in de volgende positie, enz. leg de aanvraagformulieren op volgorde van afname en stop deze samen met het rek in een plastic zak etiketten die over zijn apart bijvoegen NB.: Zijn er meer afnamebuizen dan etiketten van één labnummer, noteer labnummer, naam en geboortedatum op het etiket van de afnamebuis. Bij een tekort aan etiketvellen (labnummers), noteer geslacht, naam en geboortedatum op de afnamebuis. Bij een tekort aan rekken moet per patiënt het afnamemateriaal en het aanvraagformulier in een plastic zakje aangeleverd worden. Is de aanvraag telefonisch aan de medewerker doorgegeven, waardoor bij afname geen aanvraagformulier aanwezig is, etiketteer de buizen en noteer naam en geboortedatum van de patiënt op de achterkant van het etikettenvel. Nadruk verboden Code: /5

4 Zijn er 2 aanvraagformulieren van 2 verschillende aanvragers en de aanvragen zijn niet identiek, dan moet dit als een aparte afname behandeld worden. Dat houdt in dat elke aanvraag een eigen labnummer krijgt en de buizen dubbel moeten worden afgenomen. Nieuwe etikettenboekjes zijn te verkrijgen bij de bloedinname op het DamsterDomus (Groningen). Voor het WZA geldt: zijn verkrijgbaar bij de teamleider. Regiokantoren en spreekuren met bode kunnen de etikettenboekjes bestellen via het bestelformulier Spoed- of cito-aanvraag of aanvraag met tijdslimiet Is op het aanvraagformulier aangegeven dat een bepaling met spoed of cito bepaald moet worden, of als blijkt uit de instructiemap materiaalverzameling dat een monster binnen bepaalde tijd ingeleverd of behandeld moet worden, dan moeten alle afnamebuizen en het aanvraagformulier in een apart rekje worden gedaan. Het materiaal moet apart aangeboden worden (rode Spoed mand) bij de bloedinname van het LALG (geldt niet voor het WZA). Geef aan de medewerkers bij de bloedinname door dat je een speciale aanvraag hebt ingeleverd Feces en urine gebruik per patiënt één vel etiketten met hetzelfde labnummer gebruik alleen de etiketten voorzien van de juiste kleurcode plak het FORMULIER-etiket met de cijfers horizontaal in de daarvoor bestemde ruimte op de voorkant van het aanvraagformulier controleer of op het monsterpotje patiëntennaam, geslacht en geboortedatum zijn genoteerd noteer de eventueel ontbrekende gegevens op het URINE- of het OVERIGE-etiket noteer op hetzelfde etiket de productietijd plak het URINE- of het OVERIGE-etiket verticaal op het monsterpotje doe het monsterpotje in een plastic zakje leg het aanvraagformulier op de stapel aanvraagformulieren NB.: wordt er naast een bloedafname ook urine/feces aangevraagd, gebruik dan het URINEof het OVERIGE-etiket van hetzelfde labnummer Wel urine maar geen aanvraag Wanneer er door de patiënt wel urine wordt ingeleverd maar niet is aangevraagd: noteer op het URINE-etiket over plak het URINE-etiket op het potje het potje wordt op de gebruikelijke manier ingeleverd op het lab 5.11 Patiënt niet thuis Het kan voorkomen dat een patiënt bij een huisbezoek niet aanwezig is: vul een niet thuis kaart in, deponeer deze in de brievenbus vermeld NT en jouw unieke code op het modelplanning-formulier Nadruk verboden Code: /5

5 zet op het modelplanning-formulier dat de aanvrager is/wordt gebeld lever het formulier samen met de andere formulieren in op het lab noteer niet thuis op de routelijst meld dezelfde dag telefonisch bij de aanvrager dat de patiënt niet thuis was vraag aan de aanvrager om de patiënt opnieuw aan te melden indien de afname alsnog moet plaatsvinden Nadruk verboden Code: /5

CODEREN MONSTERS EN FORMULIEREN VOOR LABORATORIUM

CODEREN MONSTERS EN FORMULIEREN VOOR LABORATORIUM GELDIG DOCUMENT Versie : 016 Publicatie datum : 06/05/2015 08:52:26 Documenteigenaar M. Bischoff (Mdw Bloedafname) Geverifieerd door L. Nekeman (AH KCL)/ A. Labrie (Mdw Afname) Laag code 0007>0007.02 Laag

Nadere informatie

Hoofdstuk 4: Aanvraag Trombosedienst

Hoofdstuk 4: Aanvraag Trombosedienst 4 Aanvraag trombosedienst 4.1 Identificatie trombosedienst Vraag naam en geboortedatum en controleer dit op het doserings- of (her)aanmeldingsformulier. Plak op de afgenomen buis van een trombosedienstpatiënt

Nadere informatie

HANDELINGEN BIJ BLOEDAFNAME ZELFPRIKKENDE

HANDELINGEN BIJ BLOEDAFNAME ZELFPRIKKENDE HANDELINGEN BIJ BLOEDAFNAME ZELFPRIKKENDE ZORGVERLENERS Inhoud 1. Materialen... 1 2. Algemene voorbereiding... 2 2.1. Na afname... 3 3. Afwijkingen... 4 3.1. Te Markeren buizen... 4 4. In donker bewaren...

Nadere informatie

HANDELINGEN BIJ BLOEDAFNAME ZELFPRIKKENDE ZORGVERLENERS

HANDELINGEN BIJ BLOEDAFNAME ZELFPRIKKENDE ZORGVERLENERS GELDIG DOCUMENT WI 04.216 Handelingen bij bloedafname zelfprikkende Versie : 001 Print datum : 15-7-2015 Documenteigenaar M. Bischoff (Mdw Bloedafname) Geverifieerd door M. Dahmen (team manager BD)/ A.

Nadere informatie

Welkom bij. Voorbereiding

Welkom bij. Voorbereiding Ontlastingonderzoek Welkom bij Diagnostiek voor U Uw behandelend (huis)arts wil uw ontlasting laten onderzoeken in ons laboratorium. Voor dit onderzoek heeft u van uw (huis)arts een aanvraagformulier en

Nadere informatie

Informatie over laboratoriumdiensten van het Antonius Ziekenhuis. - eerstelijnsaanvragers -

Informatie over laboratoriumdiensten van het Antonius Ziekenhuis. - eerstelijnsaanvragers - Informatie over laboratoriumdiensten van het Antonius Ziekenhuis - eerstelijnsaanvragers - Versie 1. Juni 2015 1. Algemeen 2. Klinisch chemici & medisch leider trombosedienst Dr. D. Hardeman 0515-488503

Nadere informatie

Hoofdstuk 3: Buitendienst

Hoofdstuk 3: Buitendienst 3 Buitendienst 3.1 Contact Afdelingshoofden Bloedafname Ziekmeldingen moeten doorgegeven worden aan het afdelingshoofd van betreffende locatie via de mobiele nummers. Spreek een ziekmelding niet in op

Nadere informatie

Algemene Voorwaarden Laboratoriumonderzoek voor externe aanvragers

Algemene Voorwaarden Laboratoriumonderzoek voor externe aanvragers Algemene Voorwaarden Laboratoriumonderzoek voor externe aanvragers Reinier Haga Medisch Diagnostisch Centrum Het laboratoriumonderzoek dat wordt uitgevoerd binnen het Reinier Haga Medisch Diagnostisch

Nadere informatie

De patholoog. Klinische Pathologie. In het ziekenhuis

De patholoog. Klinische Pathologie. In het ziekenhuis Klinische Pathologie De patholoog In het ziekenhuis Inleiding In deze folder kunt u meer lezen over het specialisme Klinische Pathologie en de rol die de patholoog speelt bij ziekte en behandeling. Daarnaast

Nadere informatie

Nader gebruik afgenomen lichaamsmateriaal

Nader gebruik afgenomen lichaamsmateriaal Nader gebruik afgenomen lichaamsmateriaal Patiëntenvoorlichting afdelingen KCL, MML en pathologie. Nader gebruik Soms neemt een arts of verpleegkundige bij u wat lichaamsmateriaal voor onderzoek af. Soms

Nadere informatie

Verzamelen van 24-uurs urine Voor 5-HIAA en HVA-VMA onderzoek

Verzamelen van 24-uurs urine Voor 5-HIAA en HVA-VMA onderzoek Verzamelen van 24-uurs urine Voor 5-HIAA en HVA-VMA onderzoek Albert Schweitzer ziekenhuis november 2013 pavo 1064 Inleiding Uw arts heeft laboratoriumonderzoek voor u aangevraagd. Hiervoor is het nodig

Nadere informatie

SOA-onderzoek zelfafname

SOA-onderzoek zelfafname SOA-onderzoek zelfafname Welkom bij Diagnostiek voor U Uw behandelend (huis)arts wil u (uit voorzorg) testen op een geslachtsziekte, ook wel SOA genoemd (chlamydia, gonorroe en/of trichomonas). Voor dit

Nadere informatie

B-4.4-c. Richtlijnen voor Urine-analyses op Druggebruik 14-09-2004 01 14-09-2007. Apotheek Gelre ziekenhuizen Pagina: 1 van 5

B-4.4-c. Richtlijnen voor Urine-analyses op Druggebruik 14-09-2004 01 14-09-2007. Apotheek Gelre ziekenhuizen Pagina: 1 van 5 Apotheek Gelre ziekenhuizen Pagina: 1 van 5 Chain of Custody Het is belangrijk dat de gecontroleerde Cliënt is verzekerd van een juiste gang van zaken tijdens een drugscontrole. Deze gang van zaken wordt

Nadere informatie

Inzage en afschrift medisch dossier

Inzage en afschrift medisch dossier Inzage en afschrift medisch dossier Uw aanvraag gemini-ziekenhuis.nl Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden. Patiënten

Nadere informatie

Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis

Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier IJsselland Ziekenhuis Zorgverleners leggen alle gegevens over hun patiënten vast in een medisch dossier. Het IJsselland Ziekenhuis

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel

DEEL 2: Verzekerde deel DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel

Nadere informatie

Aanvraag van medisch microbiologisch onderzoek versie 8 26 september 2014

Aanvraag van medisch microbiologisch onderzoek versie 8 26 september 2014 Procedure Aanvraag van medisch microbiologisch onderzoek versie 8 26 september 2014 wijziging t.o.v. versie 7 mutatienummer: 14/217 3.3 Toegevoegd de tekst: Wanneer van één monster verschillende onderzoeken

Nadere informatie

Bloedafname/ laboratoriumonderzoek

Bloedafname/ laboratoriumonderzoek Patiënteninformatie Bloedafname/ laboratoriumonderzoek Informatie over het Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium 1234567890-terTER_ Bloedafname/ laboratoriumonderzoek Informatie over het Klinisch

Nadere informatie

Handleiding Aanvragen laboratoriumdiagnostiek Juni 2010

Handleiding Aanvragen laboratoriumdiagnostiek Juni 2010 Handleiding Aanvragen laboratoriumdiagnostiek Juni 2010 Inleiding ZorgDomein heeft in nauw overleg met de gebruikers en aanbieders een nieuwe module ontwikkeld: de labordermodule. Hiermee is het voor huisartsen

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Wetenschappelijk onderzoek met uw resterend lichaamsmateriaal. Geen bezwaar?

PATIËNTEN INFORMATIE. Wetenschappelijk onderzoek met uw resterend lichaamsmateriaal. Geen bezwaar? PATIËNTEN INFORMATIE Wetenschappelijk onderzoek met uw resterend lichaamsmateriaal Geen bezwaar? Waarover gaat deze folder? Soms neemt een arts of verpleegkundige bij u wat lichaamsmateriaal af. Het ziekenhuis

Nadere informatie

IJzerstapeling en therapeutische bloedafname. Informatie voor mensen met ijzerstapeling

IJzerstapeling en therapeutische bloedafname. Informatie voor mensen met ijzerstapeling IJzerstapeling en therapeutische bloedafname Informatie voor mensen met ijzerstapeling IJzerstapeling en therapeutische bloedafname Informatie voor mensen met ijzerstapeling Bloed geven op advies van de

Nadere informatie

Helicobacter pylori ademtest

Helicobacter pylori ademtest Helicobacter pylori ademtest Synoniem: 13 C-ureum ademtest, Helicobacter ademtest Afname Deze test wordt afgenomen door een medewerker van het MDL laboratorium. Afname voorkeur: Afname condities: Uitademlucht

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanname, behandeling en afgifte semen t.b.v. IUI versie 8 15 april 2014

Aanname, behandeling en afgifte semen t.b.v. IUI versie 8 15 april 2014 Procedure Aanname, behandeling en afgifte semen t.b.v. IUI versie 8 15 april 2014 wijziging t.a.v. versie 7 algemeen 6 enkele tekstuele aanpassingen aangepast: literatuurlijst 22-5-2014 Provisorische wijziging

Nadere informatie

Maagontledigingstest

Maagontledigingstest Maagontledigingstest Synoniem: 13 C Octanoaat-ademtest Afname Deze test wordt afgenomen door een medewerker van het MDL laboratorium. Afname voorkeur: Afname condities: Afnametijdstippen: Uitademlucht

Nadere informatie

Handleiding ZorgDomein. Aanvragen eerstelijns diagnostiek

Handleiding ZorgDomein. Aanvragen eerstelijns diagnostiek Handleiding ZorgDomein Aanvragen eerstelijns diagnostiek ZorgDomein 2011 1 14 Inhoudsopgave Inleiding... 3 I. Aanvragen eerstelijns diagnostiek via de ordermodule... 3 II. Aanvragen eerstelijns diagnostiek

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Bloedafname bij kinderen

PATIËNTEN INFORMATIE. Bloedafname bij kinderen PATIËNTEN INFORMATIE Bloedafname bij kinderen 2 PATIËNTENINFORMATIE Voorbereiding De behandelend arts van uw kind heeft u een aanvraagformulier meegegeven voor laboratoriumonderzoek. Voor dit onderzoek

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier

Nadere informatie

AANVRAAG GEDEELTELIJKE VERGOEDING T-RIJBEWIJS

AANVRAAG GEDEELTELIJKE VERGOEDING T-RIJBEWIJS AANVRAAG GEDEELTELIJKE VERGOEDING T-RIJBEWIJS Fijn dat je een opleiding volgt binnen Groen, Grond en Infra! Als toekomstig vakman kun je niet zonder t-rijbewijs. Het t-rijbewijs halen is best duur, maar

Nadere informatie

Gebruik van lichaamsmateriaal en diagnostische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek

Gebruik van lichaamsmateriaal en diagnostische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek Gebruik van lichaamsmateriaal en diagnostische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek Lichaamsmateriaal Van toepassing voor lichaamsmateriaal onderzocht in laboratorium klinische chemie en/of medische

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en per e-mail versturen naar teampgb@vvaazorgverzekering.nl.

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en per e-mail versturen naar teampgb@vvaazorgverzekering.nl. pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN PERSOONLIJKE VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1 en 2) voor het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement Zorgverzekeringswet

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult u samen met de in of de vult dit deel samen met uw (wettelijke)

Nadere informatie

Veelgestelde vragen over bloedonderzoek

Veelgestelde vragen over bloedonderzoek KLINISCHE CHEMIE Veelgestelde vragen over bloedonderzoek ADVIES Veelgestelde vragen over bloedonderzoek In deze folder leest u de meest gestelde vragen over bloedonderzoek. Hebt u vragen die niet in deze

Nadere informatie

Voorlopig aanvraagformulier duurzaamheidslening gemeente Borger-Odoorn

Voorlopig aanvraagformulier duurzaamheidslening gemeente Borger-Odoorn Voorlopig aanvraagformulier duurzaamheidslening gemeente Borger-Odoorn Met dit formulier kunt u een duurzaamheidslening aanvragen voor uw woning in de gemeente Borger-Odoorn. Deze lening wordt afgegeven

Nadere informatie

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017

DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te

Nadere informatie

AANVRAAG GEDEELTELIJKE VERGOEDING T-RIJBEWIJS

AANVRAAG GEDEELTELIJKE VERGOEDING T-RIJBEWIJS AANVRAAG GEDEELTELIJKE VERGOEDING T-RIJBEWIJS Fijn dat je een opleiding volgt binnen Groen, Grond en Infra! Als toekomstig vakman kun je niet zonder t-rijbewijs. Het t-rijbewijs halen is best duur, maar

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN

AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN EENHEID KLANT Postbus 30018, 9400 RA ASSEN Noordersingel 33, 9401 JW ASSEN Telefoon 14-0592 Fax 0592-366 413 AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN Wet Maatschappelijke Ondersteuning In te vullen door

Nadere informatie

Medische Laboratoria. Bloedafname venapunctie (P34)

Medische Laboratoria. Bloedafname venapunctie (P34) Medische Laboratoria Bloedafname venapunctie (P34) Wat is het doel? Wat is het doel? U bent bij de dokter geweest en komt nu bij de Bloedafname, onderdeel van de afdeling Medische Laboratoria voor laboratoriumonderzoek.

Nadere informatie

POLIKLINIEK BLOEDAFNAME EN LABORATORIUMONDERZOEK

POLIKLINIEK BLOEDAFNAME EN LABORATORIUMONDERZOEK POLIKLINIEK BLOEDAFNAME EN LABORATORIUMONDERZOEK 1023 Inleiding Uw behandelend arts verwijst u door naar de polikliniek Bloedafname van het Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium (KCHL) voor het

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

VERLOF AANVRAGEN VRIJ VRAGEN VOOR ÉÉN OF MEERDERE UREN

VERLOF AANVRAGEN VRIJ VRAGEN VOOR ÉÉN OF MEERDERE UREN VERLOF AANVRAGEN VRIJ VRAGEN VOOR ÉÉN OF MEERDERE UREN Soms moet je naar de tandarts, of is er iets anders belangrijks onder schooltijd. Als je daarvoor vrij wilt krijgen, dan moet je daarvoor verlof aanvragen.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEKOSTIGING VAN DE VERVOERSKOSTEN IN VERBAND MET SCHOOLBEZOEK, SCHOOLJAAR 2016/2017

AANVRAAGFORMULIER BEKOSTIGING VAN DE VERVOERSKOSTEN IN VERBAND MET SCHOOLBEZOEK, SCHOOLJAAR 2016/2017 AANVRAAGFORMULIER BEKOSTIGING VAN DE VERVOERSKOSTEN IN VERBAND MET SCHOOLBEZOEK, SCHOOLJAAR 2016/2017 Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, eerst de toelichting te lezen. Volledig invullen en

Nadere informatie

Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium. Patiënteninformatie. Bloedafname. Slingeland Ziekenhuis

Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium. Patiënteninformatie. Bloedafname. Slingeland Ziekenhuis Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium Bloedafname i Patiënteninformatie Slingeland Ziekenhuis Algemeen U bent doorverwezen voor bloedonderzoek. In deze folder kunt u lezen wat u bij bloedafname

Nadere informatie

OPVRAGEN EN INZAGE MEDISCH DOSSIER

OPVRAGEN EN INZAGE MEDISCH DOSSIER OPVRAGEN EN INZAGE MEDISCH DOSSIER INLEIDING Er kunnen verschillende redenen zijn voor het vragen om inzage of een kopie van het patiëntendossier. Het originele dossier is een elektronisch dossier. Hier

Nadere informatie

Inzage of kopie van uw patiëntendossier. Afdeling Patiënteninformatie

Inzage of kopie van uw patiëntendossier. Afdeling Patiënteninformatie Inzage of kopie van uw patiëntendossier Afdeling Patiënteninformatie 0 1 Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw arts en andere professionals die zijn betrokken bij uw behandeling, een dossier

Nadere informatie

... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar:

... Naam (zoals vermeld in BIG Register)... Telefoonnummer waarop bereikbaar voor verzekeraar: AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW-PGB) DEEL 1: verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Medische Laboratoria. Onderzoek kwaliteit van semen (sperma) ten bate van vruchtbaarheidsonderzoek (P1)

Medische Laboratoria. Onderzoek kwaliteit van semen (sperma) ten bate van vruchtbaarheidsonderzoek (P1) Medische Laboratoria Onderzoek kwaliteit van semen (sperma) ten bate van vruchtbaarheidsonderzoek (P1) Wat is het doel? Met het spermaonderzoek wordt gekeken naar de kwaliteit van uw zaadcellen. Het doel

Nadere informatie

Gezinsherenigers/gezinsvormers

Gezinsherenigers/gezinsvormers Aanvraagformulier Rvb Gezinsherenigers/gezinsvormers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën

Nadere informatie

Hoofdstuk 2: Hygiëne, veiligheid en afvalregeling

Hoofdstuk 2: Hygiëne, veiligheid en afvalregeling 2 Hygiëne, veiligheid en afvalregeling 2.1 Persoonlijke hygiëne Tijdens de werkzaamheden van de medewerker bloedafname: is eten, drinken en roken niet toegestaan moet de bedrijfskleding gedragen worden:

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Vasectomie (sterilisatie)

Patiënteninformatie. Vasectomie (sterilisatie) Vasectomie (sterilisatie) 1.1 Inleiding In overleg met uw arts heeft u besloten een vasectomie te ondergaan. Hiervoor heeft u deze informatiefolder ontvangen. Bewaar deze patiëntinformatie: u heeft hem

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND

TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Geachte heer/mevrouw, U wilt een aanvraag indienen voor bijzondere bijstand. Hiervoor moet u het bijgaande aanvraagformulier invullen, ondertekenen

Nadere informatie

Bloed en Donatie over bestanddelen, functie en veiligheid

Bloed en Donatie over bestanddelen, functie en veiligheid Bloed en Donatie over bestanddelen, functie en veiligheid Jaarlijks doneren ongeveer vierhonderdduizend mensen bloed bij Sanquin, de Nederlandse Bloedbank. Het gedoneerde bloed wordt voor verschillende

Nadere informatie

Aanvraagformulier bekostiging vervoerskosten schoolbezoek 2016/2017 (Speciaal) basisonderwijs/ Speciaal onderwijs/ (Speciaal) voortgezet onderwijs.

Aanvraagformulier bekostiging vervoerskosten schoolbezoek 2016/2017 (Speciaal) basisonderwijs/ Speciaal onderwijs/ (Speciaal) voortgezet onderwijs. Let op! Als u dit formulier met pen invult, graag in blokletters invullen!! Aanvraagformulier bekostiging vervoerskosten schoolbezoek 2016/2017 (Speciaal) basisonderwijs/ Speciaal onderwijs/ (Speciaal)

Nadere informatie

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Algemene vragen over logistiek

Algemene vragen over logistiek FAQ over de wijzigingen in de preventie van zwangerschapsimmunisatie Versie 15 juli 2011 De vragen zijn ingedeeld in de volgende categorieën: pagina Algemene vragen over logistiek...1 Logistieke vragen:

Nadere informatie

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie

Nadere informatie

Glucose ademtest. Synoniem: Waterstof ademtest, H 2 ademtest

Glucose ademtest. Synoniem: Waterstof ademtest, H 2 ademtest Glucose ademtest Synoniem: Waterstof ademtest, H 2 ademtest Afname Deze test wordt afgenomen door een medewerker van het MDL laboratorium. Afname voorkeur: Afname condities: Uitademlucht (adem) Patiënt

Nadere informatie

Lipase ademtest. Synoniem: MTG-ademtest. Deze test wordt afgenomen door een medewerker van het MDL laboratorium.

Lipase ademtest. Synoniem: MTG-ademtest. Deze test wordt afgenomen door een medewerker van het MDL laboratorium. Lipase ademtest Synoniem: MTG-ademtest Afname Deze test wordt afgenomen door een medewerker van het MDL laboratorium. Afname voorkeur: Afname condities: Afnametijdstippen: Uitademlucht (adem) Patiënt moet

Nadere informatie

INSTRUCTIE BEWAREN EN VERZENDEN MATERIALEN

INSTRUCTIE BEWAREN EN VERZENDEN MATERIALEN INSTRUCTIE BEWAREN EN VERZENDEN MATERIALEN Urineweginfectie - UriSwab Benodigd verzendmateriaal: verzendsetje UriSwab (A) Benodigd patiëntenmateriaal: midstroomurine Te gebruiken voor: urinekweek Bewaren

Nadere informatie

Lactose ademtest. Synoniem: Waterstof ademtest, H 2 ademtest. Deze test wordt afgenomen door een medewerker van het MDL laboratorium.

Lactose ademtest. Synoniem: Waterstof ademtest, H 2 ademtest. Deze test wordt afgenomen door een medewerker van het MDL laboratorium. Lactose ademtest Synoniem: Waterstof ademtest, H 2 ademtest Afname Deze test wordt afgenomen door een medewerker van het MDL laboratorium. Afname voorkeur: Afname condities: Uitademlucht (adem) Patiënt

Nadere informatie

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel Verpleging en verzorging (Zvw-) - Deel 2-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 2: Verzekerde deel. Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen

Nadere informatie

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:... AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld

Nadere informatie

VOOR DE ThinPrep@ PAP TEST EEN REPRESENTATIEVE DUNNE LAAG CELLEN. De nieuwe generatie cervixuitstrijkjes

VOOR DE ThinPrep@ PAP TEST EEN REPRESENTATIEVE DUNNE LAAG CELLEN. De nieuwe generatie cervixuitstrijkjes VOOR DE ThinPrep@ PAP TEST EEN REPRESENTATIEVE DUNNE LAAG CELLEN De nieuwe generatie cervixuitstrijkjes lm1f ---- 0 Monster uit baarmoederhals IJ Uitgestreken objectglaasje \ J, EEN NIET,REPRESENTATIEf

Nadere informatie

Dit document is bestemd voor alle aanvragers van medisch microbiologisch onderzoek

Dit document is bestemd voor alle aanvragers van medisch microbiologisch onderzoek Dit document is bestemd voor alle aanvragers van medisch microbiologisch onderzoek Doel Het Laboratorium voor Medische Microbiologie van het Medisch Centrum Alkmaar (verder: het laboratorium) verricht

Nadere informatie

IMPROVE. Helpt u mee het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker vrouwvriendelijker te maken?

IMPROVE. Helpt u mee het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker vrouwvriendelijker te maken? Kan de zelfafnameset het uitstrijkje vervangen? IMPROVE Helpt u mee het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker vrouwvriendelijker te maken? Uitnodiging voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek. www.hpvzelfafname.nl

Nadere informatie

Wat doet BKR voor mij?

Wat doet BKR voor mij? Wat doet BKR voor mij? bkr.nl Vrijwel iedereen die een krediet heeft, is bekend bij BKR. Is dat erg? Integendeel. Een registratie bij BKR heeft voornamelijk voordelen. Wij leggen u graag uit wat BKR voor

Nadere informatie

In het laboratoriumproces is de preanalyse een van de belangrijkste fasen. Dit is de voorbereidende fase voordat een analyse wordt ingezet.

In het laboratoriumproces is de preanalyse een van de belangrijkste fasen. Dit is de voorbereidende fase voordat een analyse wordt ingezet. Als afdeling Laboratoriumgeneeskunde van het UMC St Radboud verbeteren wij graag onze dienstverlening naar onze klanten. Daarom hebben we een vereenvoudigde en uniforme aanvraagprocedure ontwikkeld. Zoals

Nadere informatie

Inzage of kopie van uw dossier

Inzage of kopie van uw dossier Inzage of kopie van uw dossier Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw behandelaar een medisch dossier bijhoudt. Hierin wordt het verloop van de behandeling beschreven. In het medisch dossier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Rvb. Ex-asielzoekers. Versie 3.0. In te vullen door het COA. Dossiernummer. Ontvangstdatum

Aanvraagformulier Rvb. Ex-asielzoekers. Versie 3.0. In te vullen door het COA. Dossiernummer. Ontvangstdatum Aanvraagformulier Rvb Ex-asielzoekers In te vullen door het COA Versie 3.0 Dossiernummer Ontvangstdatum Inleiding Dit is het aanvraagformulier voor de Regeling verstrekkingen bepaalde categorieën vreemdelingen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: Verpleegkundige deel aanvraag 2017 Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke)

Nadere informatie

Informatie voor donoren over UMC Utrecht Biobank: Maagtumoren

Informatie voor donoren over UMC Utrecht Biobank: Maagtumoren Informatie voor donoren over UMC Utrecht Biobank: Maagtumoren Datum: 09-09-2014 Versienummer: 2 Inleiding U bent in ons ziekenhuis onder behandeling in verband met een tumor van de maag. U bent gevraagd

Nadere informatie

Protocol verlof buiten de schoolvakanties. OSG Piter Jelles

Protocol verlof buiten de schoolvakanties. OSG Piter Jelles Protocol verlof buiten de schoolvakanties - OSG Piter Jelles Datum: maart 2016 Afdeling: leerlingenbegeleiding Versie: 2 Doc.nr: Vastgesteld door CvB: 15 maart 2016 Vastgesteld in de MR: 18 mei 2016 Toelichting

Nadere informatie

Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier. Uw aanvraag

Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier. Uw aanvraag Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier Uw aanvraag mca.nl Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden. Patiënten

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.

Nadere informatie

Intra Uteriene Inseminatie (IUI)

Intra Uteriene Inseminatie (IUI) Intra Uteriene Inseminatie (IUI) De afkorting IUI staat voor Intra Uteriene Inseminatie. Dit wil zeggen dat zaadcellen na een speciale bewerking met een dun slangetje via de baarmoedermond in de baarmoederholte

Nadere informatie

Aanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document)

Aanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document) Aanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document) 1. Persoonsgegevens aanvrager briefadres Achternaam -------------------------------------------------------------------------------

Nadere informatie

Medisch-wetenschappelijk onderzoek met uw gegevens en/of lichaamsmateriaal

Medisch-wetenschappelijk onderzoek met uw gegevens en/of lichaamsmateriaal Medisch-wetenschappelijk onderzoek met uw gegevens en/of lichaamsmateriaal Algemene informatie over medisch-wetenschappelijk onderzoek met reeds verzamelde gegevens en/of lichaamsmateriaal. patiëntencommunicatie

Nadere informatie

Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar 2014-2015

Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar 2014-2015 Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar 2014-2015 Basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs, (voortgezet) speciaal onderwijs en voortgezet onderwijs Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Instructies voor. ontlastingsonderzoek (fecesonderzoek) Informatie over de handelwijze bij onderzoek van de ontlasting

Patiënteninformatie. Instructies voor. ontlastingsonderzoek (fecesonderzoek) Informatie over de handelwijze bij onderzoek van de ontlasting Patiënteninformatie Instructies voor ontlastingsonderzoek (fecesonderzoek) Informatie over de handelwijze bij onderzoek van de ontlasting Instructies voor ontlastingsonderzoek (fecesonderzoek) Informatie

Nadere informatie

o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:...

o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Versie november 2012 VERZOEK OM VERNIETINGING Hierbij verzoek ik om: o Vernietiging van hele medische dossier (alle specialismen) o Vernietiging medisch dossier van het specialisme:... Periode behandeling:

Nadere informatie

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik

Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Aanvraagformulier nabestaande(n) Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding seksueel misbruik Het Schadefonds Geweldsmisdrijven geeft aan slachtoffers met ernstig psychisch of fysiek

Nadere informatie

Aanvraag voorziening Leerlingenvervoer Algemeen Deel

Aanvraag voorziening Leerlingenvervoer Algemeen Deel Aanvraag voorziening Leerlingenvervoer Algemeen Deel Schooljaar Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling Welzijn Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 50 40 www.heerlen.nl Heeft de

Nadere informatie

Inschrijfformulier voor gasten (2016)

Inschrijfformulier voor gasten (2016) Inschrijfformulier voor gasten (2016) Als je mee wilt met een reis van Handicamp Outdoor, kun je het inschrijfformulier invullen. Hierin kun je aangeven met welke reizen je mee zou willen gaan. We vragen

Nadere informatie

O Gehuwd O Geregistreerd partnerschap O Gescheiden O Ongehuwd O Weduw(e)(naar)

O Gehuwd O Geregistreerd partnerschap O Gescheiden O Ongehuwd O Weduw(e)(naar) AANMELDFORMULIER JEUGD & GEZIN GEMEENTE HENGELO Afdeling Ondersteuning & Zorg Postbus 18, 7550 AA Hengelo Telefoon: (074) 245 91 31 E-mail: zorgloket@hengelo.nl In te vullen door medewerker Gemeente Hengelo

Nadere informatie

Vragenformulier wet BIBOB Model Rechtspersoon

Vragenformulier wet BIBOB Model Rechtspersoon Vragenformulier wet BIBOB Model Rechtspersoon Gegevens gemeente (niet in te vullen door aanvrager) Dossiernummer Datum ontvangst Aanvraag ingediend Indienen bij de afdeling V&H In voud Ruimte voor stempel

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Zvw-pgb

Wijzigingsformulier Zvw-pgb Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder

Nadere informatie

Aanvraagformulier contractovername consumenten

Aanvraagformulier contractovername consumenten Aanvraagformulier contractovername consumenten Aansluitadres 1. Wat is het adres van de over te nemen aansluitingen(en)? Huidige contractant 2. Wie is de huidige contractant? Naam en voorletters Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. administratie WMO Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs, (voortgezet) speciaal onderwijs en voortgezet onderwijs

Aanvraagformulier leerlingenvervoer basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs, (voortgezet) speciaal onderwijs en voortgezet onderwijs Aanvraagformulier leerlingenvervoer basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs, (voortgezet) speciaal onderwijs en voortgezet onderwijs Schooljaar 2016/2017 Gemeente Zandvoort Postbus 2 2040 AA

Nadere informatie