Organisatie van medische kransen door de klinisch apotheker. Klapperdag 4/12/2018 Apr. Julie Van Den Broucke

Transcriptie

1 Organisatie van medische kransen door de klinisch apotheker Klapperdag 4/12/2018 Apr. Julie Van Den Broucke

2 2

3 HARM alarm op de spoedopname (beknopte versie) Medische Krans Apr. Lorenz Vanneste Apr. Julie Van den Broucke Apr. Anne Verhaeghe Apr. Sofie Desmet

4 Overzicht 1. Inleiding 2. Casuïstiek 3. Lessons learned 4. Klinisch apothekers in az groeninge 4

5 1. Inleiding HARM: Hospital Admission Related to Medication = hospitalisatie ten gevolge van Farmacodynamische interacties Farmacokinetische interacties Contra-indicatie/ additief effect met de aandoening Interacties met voeding Foutieve inname/ vergissing/ misbruik/ ADE zonder (gekende) bijkomende factor 5

6 Casus 1 Opname: heropname na recent ontslag orthopedie met duizeligheid/ijlhoofdigheid, geen vertigo VG: AHT, hypercholesterolemie, VKF Leeftijd: 77 jaar Thuismedicatie: 6

7 Diagnose: diepe ferriprieve anemie (Hb 4.6 g/dl): ulcus met bleeding vissible vessel Behandeling: dringende gastroscopie (stelping van de bloeding) 7

8 Risks for ulcer complications of NSAIDs (and Aspirin) Relative risk in users of NSAIDs: 3 times larger than in non-users (Lanza, 1998) (low dose) aspirin: approximately 2.5 (Sorensen, 2000) Absolute risk of NSAID use for complicated ulcer: 1-2 % per year (this is for average patient) Bron: Zuursuppressie bij patiënten op NSAIDs: gerechtvaardigd? prof. dr. M. Hiele en prof. dr. G. Van Assche (UZ Leuven) 8

9 9

10 Nieuwsbrief veilige zorg zomer

11 Casus 2 Opname: 1. Recidief erysipelas 2. Braken 3. Dyspnoe (gekend pleuravocht) VG: CML, coronair lijden Leeftijd: 60 jaar Thuismedicatie: o.a. Pantomed en Bosulif 11

12 Interactie Pantomed - Bosulif Een maagph 4 => te hoog om bosutinib in oplossing te brengen (ideaal ph 1). Dus niet combineren met behandeling die ph verhoogt op moment van Bosulif inname (interactie Bosulif PPI*). * Bronnen: UpToDate, Clinical Pharmacology, Stockley s Drug Interactions, SKP, doctoraatsverdediging Drug-Drug Interactions in Patients Treated with Anti-Cancer Agents - dr. apr. Roelof van Leeuwen 12

13 Tyrosine kinase inhibitoren (TKI) TKI s zijn zwakke basen pk a vaak tussen de 1 en 4 (erlotinib) TKI s met pk a veel hoger vormen geen problemen (imatinib, afatinib) 13

14 ibrutinib Bron: M. Meloun, V.Mikešová, M. Javůrek, T. Pekárek-The Thermodynamic Overlapping pka of the Antitumor Drug Ibrutinib Using Multiwavelength UV/VIS-Spectroscopy and Potentiometry, Open Access, Journal of Analytical and Pharmaceutical Research 6(2), (2017), (PDF) 364. [accessed Oct ]. 14

15 Cfr. Henderson-Hasselbalch ph = pka + log (niet-geprotoneerd/ geprotoneerd) 5 = 3 + log (100/1) 3 = 3 + log (1/1) 1 = 3 + log (1/100) 10 = 8 + log (100/1) 8 = 8 + log (1/1) 6 = 8 + log (1/100) 15

16 ph maag minder relevant Afatinib (Giotrif ) Axitinib (Inlyta ) Cabozantinib (Cabometyx ) Crizotinib (Xalkori ) Imatinib (Glivec ) Nilotinib (Tasigna ) Nintedanib (Vargatef ) Pazopanib (Votrient ) Ponatinib (Iclusig ) Ruxolitinib (Jakavi ) Sorafenib (Nexavar ) Sunitinib (Sutent ) Trametinib (Mekinist ) Vandetanib (Caprelsa ) Vemurafenib (Zelboraf ) ph maag relevant Bosutinib (Bosulif ) Dabrefenib (Tafinlar ) Dasatinib (Sprycel )* Erlotinib (Tarceva ) Gefitinib (Iressa ) Ibrutinib (Imbruvica ) Lapatinib (Tyverb ) Regorafenib (Stivarga ) *AUC/ Cmax daling met 61% na famotidine Bron: Eley T et al. J Clin Pharmacol 2009;49: Bronnen: - doctoraatsverdediging Drug-Drug Interactions in Patients Treated with Anti-Cancer Agents - dr. apr. Roelof van Leeuwen - SKP s van de geneesmiddelen 16

17 PPI Bron: doctoraatsverdediging Drug-Drug Interactions in Patients Treated with Anti- Cancer Agents - dr. apr. Roelof van Leeuwen 17

18 Werking PPI voorbij na 15u (cfr. korte t 1/2, doch irreversibele binding: langer effect) Toedienen PPI: 2-3u delay (cfr. PPI via systemische circulatie) => PPI in éénmaal daagse toediening Bosulif toedienen bij de PPI of enkele uren voor de PPI De tweede piek door de lighouding (duodeno-gastrische reflux), ook relevant (Bosulif niet toedienen net voor/ na slapen) Ook Cola (indien geen CI) bij inname Bosulif kan op het juiste moment de ph tijdelijk verlagen Bron: doctoraatsverdediging Drug-Drug Interactions in Patients Treated with Anti- Cancer Agents - dr. apr. Roelof van Leeuwen 18

19 Besluit Extra aandacht bij bepaalde TKI s: Kritische herevaluatie PPI Indien geïndiceerd: toedieningstijdstippen optimaliseren ph maag relevant Bosutinib (Bosulif ) Dasatinib (Sprycel ) Erlotinib (Tarceva ) Gefitinib (Iressa ) Lapatinib (Tyverb ) Pazopanib (Votrient ) 19

20 Casus 3 Opname: braken - ethylabusus leverfalen Biochemisch gemengde leverfunctiestoornissen, CT-grafisch geen obstructietekenen noch leverletsels, wel hepatomegalie met uitgesproken leversteatose. VG: actief ethylisme (gem. 0,5 fles sterke drank/ dag (Ricard, rum, whiskey)) Maandag veel meer gedronken dan anders Leeftijd: 38 jaar Diagnose: 1. acuut leverfalen op paracetamol geponeerd op ethyllische levercirrose. Stabilisatie met NAC schema en thiamine (partiële recuperatie lever) 2. AKI kaderend in hepatorenaal syndroom, (partiële recuperatie) 20

21 Paracetamol: farmaka Glomerulaire filtratie Dosis ml/min 500 mg elke 6 uur < 10 ml/min 500 mg elke 8 uur Bron: 21

22 Nieuwsbrief veilige zorg zomer

23 23

24 24

25 4. Klinisch apothekers AZG Vaste klinisch apotheker op Spoed op maandag dinsdag donderdag Bevraging thuismedicatie door apotheekassistent, ZAIO of ziekenhuisapotheker Analyse thuismedicatie door ZAIO of ziekenhuisapotheker met opmaken KAPO bereikbaar voor vragen omtrent bijwerkingen, dosering, interacties 25

26 Telefonisch: Telefoonnummer klinisch apotheker op Spoed (maandag dinsdag donderdag) Apr. Julie Van den Broucke Apr. Sofie Desmet Apr. Anne Verhaeghe Antibiotica-apotheker Consultaanvraag KWS 26

27 Vragen? Bedenkingen? Opmerkingen? 27