CML Chronische Myeloide Leukemie

Transcriptie

1 CML Chronische Myeloide Leukemie Dr. Peter E. Westerweel, Internist-hematoloog Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht Hematon patientvereniging Landelijke contactdag 10 mei 2014 Lezing Wat is CML? Enige technische achtergrond: kijkje achter de schermen CML en zwangerschap De behandeling anno 2014 Het toekomstperspectief Een expertisecentrum voor chronische leukemie: wat verwacht U ervan? 1

2 CML: een zeldzame ziekte? CML: een zeldzame ziekte? 2

3 CML: een zeldzame ziekte? Assumptions: Population: 500 Mill., mortality: 2% per year, Incidence increasing by about 0.01/ per year Klachten 30% geen klachten. Bij toeval gevonden! 70% klachten, vaak over langere periode ontstaan: Moeheid, malaise, gewichtsverlies, nachtzweten. Soms: warmteintolerantie, jicht, oorsuizen, buikpijn (door grote milt), huiduitslag Bij lichamelijk onderzoek door de arts: bleekheid, grote milt. Verder weinig specifieke aanwijzingen. 3

4 Microscopische beoordeling bloed & beenmerg CML: stamcelziekte 4

5 CML: stamcelziekte BCR-Abl CML: stamcelziekte Blastcrisis Myeloid BCR-Abl Blastcrisis Lymfoid 5

6 Chronische Myeloide Leukemie beenmerg CML Chronische Myeloide Leukemie bloed CML Normaal 6

7 Peter Nowell & David Hungerford: ontdekkers van het Philadelphia chromosoom Chromosoomanalyse Cytogenetica Chromosomen-soep Beenmergcellen in kweek gebracht en gestimuleerd tot celdeling puzzelwerk 7

8 Ontstaan van een fusie-eiwit BCR-Abl 8

9 PCR (polymerase chain reaction) Oorzaak CML Geen associatie met roken, voeding of beweging Geen erfelijk verband (zeldzaam: stralingsschade, afweerstoornissen bv. aids) Merendeel: pech 9

10 Diagnose CML Microscopie-onderzoek bloed en beenmerg Cytogenetisch onderzoek beenmerg om Philadelphia chromosoom aan te tonen PCR op BCR-Abl op bloed (en evt. beenmerg) Risicoscores CML 10

11 BCR-Abl: schakelaar die altijd aan staat CML Gleevec (=Glivec, imatinib) 11

12 Imatinib: schakelaar uit Vroeger beloop van CML 12

13 CML: verbeterende overleving Behandeling anno 2014 Chronische fase: TKI (Tyrosine Kinase Remmer) 1 e generatie TKI imatinib (Glivec) 2 e generatie TKI dasatinib (Sprycel) nilotinib (Tasigna) 3 e generatie TKI bosutinib (Bosulif) ponatinib (Iclusig) 13

14 Behandeling anno 2014 Acceleratiefase / Blastfase CML Inductie met TKI + chemotherapie + Allogene stamceltransplantatie Behandeling anno 2014 Responscriteria op diverse tijdmomenten (ongeveer elke 3 maanden) - Hematologische respons Bloed/beenmerg onder microscoop - Cytogenetische respons Chromosoombeoordeling - Moleculaire respons BCR-Abl PCR 14

15 Toenemend belang diepe moleculaire respons 15

16 Uit: CML Horizons meeting 2014 Poster Kees Ahles en Jan de Jong voor Hematon (zie website) Behandeling anno 2014 Switch Bij onvoldoende effect - spiegelbepaling - check van therapietrouw - mutatieanalyse (mn T315I mutatie) 16

17 Behandeling anno 2014 T315I mutatie Géén absolute indicatie meer voor allogene stamceltransplantatie -> ponatinib (Iclusig) Therapietrouw Proportion of patients (%) % 12.6% 8% 25.3% 40.2% 0 <80% 80 90% 90 95% 95 99% Percentage of intended dose 100% Marin D et al. J Clin Oncol 2010; 28(14):

18 Kans op major molecular response (MMR) na 6 jaar is afhankelijk van therapietrouw Marin D et al. J Clin Oncol 2010; 28(14): Kans op verlies van CCyR p< Cumulate incidence of loss of CCyR Adherence rate 85%, n=18 Adherence rate >85%, n= Months from enrolment

19 Allogene stamceltransplantatie Genezende behandeling, maar hoge risico s Afnemend indicatiegebied falen op TKI bijwerkingen TKI T315i mutatie alternatief: switch alternatief: switch alternatief: ponatinib acceleratiefase CML alternatief: toch TKI? blastfase CML CML, fertiliteit en zwangerschap 20% van CML patiënten is in fertiele leeftijd (20-44 jaar) bij diagnose Levensverwachting benadert dat van algemene bevolking. Zwangerschapswens nu vaker aan de orde! Consequenties voor zwangerschap sterk verschillend tussen man en vrouw die TKI gebruikt 19

20 CML, fertiliteit en zwangerschap Mannen die TKI gebruiken: Kwaliteit van het sperma ongestoord Geen toename abortussen bij zwangerschap verwekt door man die TKI gebruikt Geen aanwijzingen voor toename van aangeboren afwijkingen bij kinderen verwekt door man die TKI gebruikt Conclusie: Man mag TKI doorgebruiken bij zwangerschapswens CML, fertiliteit en zwangerschap Vrouwen die TKI gebruiken: - Fertiliteit (vermogen zwanger te kunnen worden) ongestoord - Echter: bij gebruik TKI toename spontane abortussen en aangeboren afwijkingen beschreven: TKI absoluut afgeraden tijdens zwangerschap (of bij pogingen daartoe) 20

21 CML, fertiliteit en zwangerschap Advies voor vrouwen die zwanger willen worden: Bij major/complete moleculaire respons gedurende minimaal 2 jaar: - overweeg (tijdelijk) TKI te stoppen - frequente controle (1 x per 1-2 mnd) - risico terugkeer CML tijdens zwangerschap, evt ook in blastfase - Bij reactivatie start interferon-alpha (of leukocytaferese, hydrea danwel toch herstart imatinib) Alternatief: - TKI staken en bij voorbaat al tijdelijk vervangen door interferon-alpha tijdens zwangerschap CML, fertiliteit en zwangerschap Nederlands zwangerschapsregister: via VUMC Achtergrondliteratuur: (Nederlands Tijdschrift voor Hematologie 2013) 21

22 Toekomstperspectief - Selectie TKI variant meer geïndividualiseerd? kostenaspect - Switch: wanneer / welke criteria? - Combinatiebehandelingen: TKI + interferon TKI + Omacetaxine - Stoppen van TKI behandeling EuroSKI studie TKI stoppen 22

23 Chronische Leukemie Expertise Centrum Albert Schweitzer (CLECAS) Chronische Lymfatische Leukemie (CLL) Chronische Myeloide Leukemie (CML) CLECAS ambities voor CML Ambitie 1: Effectieve en verdraagbare TKI behandeling Juiste TKI voor juiste patiënt Bijzondere aandacht voor therapietrouw Bijzondere aandacht voor bijwerkingen Ambitie 2: Genezing van CML zonder stamceltransplantatie strategische TKI-keuze en/of TKI-switch inzet combinatiebehandeling voor bereiken diepe moleculaire respons stoppen TKIs in studieverband 23

24 Eerstelijnsbehandeling Afstemmen TKI keuze op risicoprofiel CML resistentiemutaties, mn T315i bijwerkingen Kosteneffectief goedkoop waar het kan, duur waar het moet Patiënt ondersteuning E-Coaching programma SMS + tips & tricks - medicatie-inname - tips over bijwerkingen - kennis over ziekte - leuke weetjes Geplande pilot: patiënten kringgesprek Patiënten, apothekers, hematologen Vragen over ziekte, ziektebeleving en bijwerkingen Specifiek op CML geschoold ondersteunend personeel Poli-assistentes, apothekersassistentes 24

25 Brug naar genezing: diepe moleculaire remissie Vroeg herkennen van suboptimale respons snelle switch TKI op stringentere criteria gedreven door moleculaire respons Intensivering met combinatiebehandeling NordDutchCML009 studie: TKI-switch + interferon Stoppen TKI EURO-SKI studie Voor patiënten met: 3 jaar TKI behandeling (ongeacht welke TKI) 2 jaar diepe moleculaire remissie (MMR4) Lezing Wat is CML? Enige technische achtergrond: kijkje achter de schermen CML en zwangerschap De behandeling anno 2014 Het toekomstperspectief Een expertisecentrum voor chronische leukemie: wat verwacht U ervan? 25