Morbus Waldenström en de nieuwste ontwikkelingen

Transcriptie

1 Morbus Waldenström en de nieuwste ontwikkelingen Landelijke patienten contactdag 2015 Monique Minnema, internist-hematoloog

2 Inhoud 1. Hoe zit deze ziekte in elkaar? 2. Behandelingen 3. Polyneuropathie 4. Nieuwe therapien 5. Vragen

3 Morbus Waldenström; B cel NHL in beenmerg Beenmerg: Waldenström / kanker cellen, zowel - B lymfocyten - Plasmacellen - Uitgedrukt in percentage Bloed; foute eiwit = M proteine/paraproteine (vnm uit de plasmacellen) - Uitgedrukt in gram per liter Gezond beenmerg is fabriek van je bloedcellen

4 Andere plekken in lichaam met mogelijke aanwezigheid van de kankercellen Lymfeklieren; 15-30% Milt, 15-30% Hersenen + hersenvocht < 1% (Bing Neel)

5 Waldenström kanker cellen: B lymfocyten Moeheid (70%) Nachtzweten, afvallen (B symptomen) (25%) Anemie (40%)

6 Waldenström cellen; plasmacellen maken afweerstoffen IgG, IgA en IgM M proteine of paraproteine ; IgM kappa of IgM lambda - Te hoog; stroperig bloed hyperviscositeit - Auto reactiviteit met eigen lichaamscellen; - Rode bloedcellen; bloedafbraak/hemolyse - Ontsteking bloedvaten; vasculitis - Zenuwcellen; polyneuropathie (anti-mag) - Verlaagde IgG waardes; infecties

7 Getallen over Waldenström nieuwe patiënten per jaar Prognose na stellen diagnose: 78% in leven na 5 jaar Gemiddelde leeftijd 63 jaar bij diagnose Ongeneeslijk maar wel meerdere effectieve behandelingen mogelijk Behandeling steeds minder effectief bij recidief 2 de recidief etc

8 Familiair voorkomen me In familie meerdere patiënten met MW, B-cel lymfomen, CLL, multipel myeloom MW: 20% heeft familieleden met andere B-cel maligniteiten Geen 1 soortige erfelijke genafwijking vastgesteld Gedacht wordt aan associatie meerdere erfelijke en omgevings factoren Geen advies voor screening van familieleden: vroege diagnose geeft geen overlevingsvoordeel

9 Genetische afwijking in de kankercel alleen; MYD88 mutatie; 90% aanwezig bij Waldenström Buitenkant B cel Binnenkant B cel 90% Waldenstrom heeft deze mutatie in de kankercellen

10 MYD88 Ontdekt in 2012 door groep Steve Treon Te meten in beenmerg mbv moleculaire technieken Behulpzaam in moeizame diagnostiek Nog niet ingevoerd als diagnostische test in Nederland Beïnvloedt nog geen enkele behandelings beslissing Geeft wel in de toekomst mogelijke nieuwe behandelings mogelijkheden

11 Niet elke Morbus Waldenström moet behandeld worden Alleen als er klachten zijn die; Veroorzaakt worden door de ziekte Binnenkort voorzien kunnen worden Door behandeling verminderd kunnen worden Dermate ernstig zijn dat nadelen van behandeling er tegen op wegen Bij recidief + klachten moet behandeling weer mgl zijn Als er geen klachten zijn / voorstadium MGUS Niet behandelen maar alleen vervolgen; wait and see

12 Behandeling Combinatie therapie meest effectief Rituximab = monoklonale antistof Chemotherapie = cyclofosfamide, fludarabine, bendamustine Prednison In specifieke gevallen : stamceltransplantatie Leeftijd < 65 jaar Autologe SCT; agressieve ziektebeloop Allogene SCT; recidiverend en resistent ziektebeloop

13 Werkingsmechanismen van Mabthera CD20 B-cell Afweer Cellen CD20 Complement IgM flare Anti-CD20 Apoptose: cel gaat dood

14 2012

15 Neuropathie bij Waldenström IgM paraproteine reageert met onderdeel zenuwcel, bijv myeline (anti-mag antistof); ontsteking en klachten 25% heeft neuropathie bij diagnose IgM gerelateerde ziekte ; MGUS met neuropathie Maar kan ook bij; Amyloidose Cryoglobulinemie POEMS syndroom

16 CIPN: Chemotherapie geïnduceerde neuropathie Bortezomib Vincristine Rituximab kan zeer zelden bestaande neuropathie verergeren Waldenström pt gevoeliger voor CIPN?

17 Polyneuropathie vaak blijvende klacht

18 Behandeling Waldenström neuropathie Behandeling Waldenström zelf Niet met middelen die PNP verergeren! Echter kans op vermindering klachten laag (30%) Zenuwcellen delen amper; geen herstel IgM MGUS neuropathie; monotherapie Rituximab

19 Behandeling CIPN GEEN Klachten kunnen verminderen na staken van de therapie Belangrijk om neuropathie niet ernstig te laten worden Voor PIJN bij neuropathie zijn geneesmiddelen: Amytriptylline Neurontin Lyrica Let op met B6 suppletie: teveel B6 kan neuropathie geven (> 200 mg/dag)

20 Nieuwe ontwikkelingen; gaan niet vanzelf! FASE I FASE II FASE III Start vanaf zeer lage doseringen steeds hoger om de hoogste veilige dosering te vinden Met gevonden veilige dosering meer patienten behandelen om te kijken voor werkzaamheid als monotherapie of als toevoeging aan bestaande therapie Wetenschappelijk bewijs dat nieuwe medicijn beter is. Nodig voor registratie

21 Ontwikkeling van nieuwe medicijnen, deel II FASE III Registratie Vergoeding Studies met grote groepen patienten en eindpunt van de studie (= de resultaten) pas meerder jaren na stoppen inclusies Gehele dossier met alle informatie naar EMA = europese medicijn agentschap Per land te regelen met verschillende systemen DAARNA PAS MOGELIJKHEID TOT VOORSCHRIJVEN DUUR ONG 8 JAAR

22 Deelname klinische studies Alleen na volledige en goede voorlichting Patienten informatie op papier Tekenen van geinformeerde toestemming Studiepatienten hebben rechten en plichten Studies vaak intensiever in metingen en controle frequentie Fase III studies hebben een loting voor wel/niet studiemedicijn

23 Nieuwe middelen; Proteasoom remmers Zeer effectieve medicijnen bij plasmacel kankers zoals Multipel Myeloom Bortezomib Carfilzomib, infuus, effectiever, minder PNP Ixazomib, pil, minder PNP Alleen in studieverband verkrijgbaar / niet geregistreerd voor Waldenström ziekte Enige mogelijkheid in Nederland: HOVON 124

24 HOVON 124 Voor patiënten met recidief MW 1 tot 3 eerdere behandelingen gehad Nieuwe proteasoomremmer ixazomib in combinatie met rituximab en dexamethason Gevolgd door 2 jaar rituximab onderhoud Mogelijke voordelen: oraal middel, minder neurotoxisch, wel mgl lage bloedplaatjes, moeheid en maag-darmklachten Start begin 2015, samenwerking HOVON + Athene

25 Ibrutinib Remt bruton tyrosine kinase / BTK BTK remmers zijn ook actief in meerdere types B cel lymfomen zoals mantelcel NHL en B-CLL (geen MYD88 mutatie) Slechts 1 Waldenström studie met resultaten bekend Fase 2 studie, 63 pt; 1 dd 420 mg, continue slikken Indiening EMA verricht Niet beschikbaar in Europa tot die tijd

26

27

28

29

30

31 Ibrutinib look-a-likes Hetzelfde werkingsmechanisme ACP-196 ; An Open-label, Phase 1b/2 Study of in Subjects with WM Voor zowel behandelde als onbehandelde pt Open in een aantal ziekenhuizen; AMC, Amsterdam, dr Kersten Volgt UMC Utrecht

32 Conclusie 1. Morbus Waldenström zeer bijzondere ziekte met speciale aspecten 2. Behandeling is nog onderontwikkeld 3. Polyneuropathie blijft zeer frusterende uiting van de ziekte die slecht behandelbaar is 4. Nieuwe therapieën voor recidief patiënten in studieverband beschikbaar

33 Waldenström workshop Na veel lobbywerk: Amsterdam 2016, oct

34 Dank voor uw aandacht