Hemato-oncologie. Van molecuul tot patiënt

Transcriptie

1 Hemato-oncologie Van molecuul tot patiënt

2 Casus

3 CML, behandeling Ouderen: palliatie met hydrea Jongeren: beenmergtransplantatie

4 1960: Philadelphia chromosoom

5 BCR-ABL en imatinib (eind 90) Goldman, CML, 2005

6 CML

7 Nieuwe TKI s Imatinib (1 e keus bij laag risico) Nilotinib Dasatinib Bosutinib (ook T318I) Ponatinib (ook T318I)

8 Schoonheid van hematologie

9 Mw T, (jul) acute lymfoblastaire leukemie 2011 (aug) complete remissie 2012 (jul) einde kuren, start onderhoud 2013 (aug) recidief ALL 2013 (sep) geen reactie op chemotherapie 2013 (okt) nieuwe kuur 2013 (okt) IC opname ivm sepsis

10 Mw T, (jun) kerngezond 2011 (jul) dodelijke ziekte 2011 (jul) start zeer toxische behandeling 2012 (jul) oppakken normale leven 2013 (jul) opnieuw dodelijke ziekte 2013 (okt) ICU

11 Wat is er zo bijzonder aan de klinische hematologie? Intensieve therapie Ernstige bijwerkingen (bv mucositis) Veel transfusies Immuunsuppressieve therapie Opportunistische infecties (CMV, HSV, Aspergillus, PJP) Logistieke uitdagingen Ingewikkelde schema s Stamceltransplantatie

12 Hemato-oncologie Myeloide maligniteiten AML CML Myelodysplastische aandoeningen Myeloproliferatieve aandoeningen Lymfoide maligniteiten ALL CLL Hodgkin lymfoom NHL

13

14 Acute leukemie

15 Behandeling Leukaferese bij L > 100 en/of symptomen van hyperviscositeit Centrale lijn Remissie-inductie: hoge dosis chemotherapie Cave tumor lysis syndroom Ondersteuning Antibiotica-profylaxe Transfusies Anti-emetica

16 Behandeling Remissie inductie Hoge dosis chemotherapie Consolidatie Chemotherapie Stamceltransplantatie

17 Chemotherapie Cytarabine (arabynosil cytosine, ara-c) Daunorubicine/Idarubicine Amsacrine Mitoxantrone Etoposide All-trans retinoic acid (ATRA) Gemtuzumab

18 Protocollaire geneeskunde HOVON 100 HOVON 102

19 Problemen tijdens dip Effect behandeling: tumor lysis syndroom Toxiciteit behandeling Misselijkheid, braken Mucositis (diarrhee, slikklachten) Huidafwijkingen (cytarabine) Infectie door beenmergaplasie Streptokokken (mucositis) Staphylococcen (Lijn) Aspergillus fumigatus (langdurige neutropenie) Bloedingsneiging door trombopenie HLA/HPA antistoffen Verhoogd gebruik door infectie

20 Survival Löwenberg, B. et al. N Engl J Med 2003;349:

21 AML-M3

22 AML M3 Tallman, M. S. et al. N Engl J Med 1997;337:

23 Dhr J, hartinfarct 2012 multipel myeloom 2012 (apr) autologe stamceltransplantatie 2012 (mei) langdurige IC opname 2012 (jun) staken sondevoeding

24 Myeloom

25 Pathologische #

26 Behandelingen in de hematologie Wait & See wait & worry? Chemotherapie Mild: poliklinisch Matig: dagbehandeling Intensief: klinisch Zeer intensief (ablatief) Bestraling

27 Afko s (R)-CHOP (R-)DHAP (R-)VIM BEAM HDM R-CVP R-benda EBVP ABVD MOPP-ABV Bor/dex Bu/Cy FCR FCA BEACOPP ATG IGEV 2-CDA TAD VRD VRd Cyclo/TBI MBVP CAD R-PECC CHOEP 7+3 Sib-alloSCT MUD-alloSCT autosct Double CB-SCT Haplo-SCT BRD

28 Drie categorieën neutropenie kuren B.v. (R-)CHOP, DHAP, AML kuren lymfopenie kuren Fludarabine, ATG, allogene SCT Ctrl-Alt-Del kuren HDM, BEAM

29 Neutropenie kuren Duur neutropenie afhankelijk van kuur CHOP: 3-5 dagen DHAP: 5-7 dagen AML kuren (cytarabine): dgn Vooral bacteriële infecties, Candida Vaak profylaxe (co-trim, cipro, diflucan)

30 Lymfopenie kuren Vaak langdurige cellulaire immuundeficientie (6-12 maanden) Vooral virale verwekkers en opportunisten (CMV/EBV reactivatie!) Profylaxe: PJP, HSV

31 Ctrl-Alt-Del kuren Autologe SCT (HDM/BEAM) Tijd tussen SCT en herstel neutrofielen gemiddeld dagen Herstel cellulaire immuniteit meestal veel later (geen PJP/HSV profylaxe) Allogene SCT (ablatief:cyclo/tbi of Bu/Cy) Neutropenie identiek aan autosct T-cel stoornis vrijwel volledig Revaccinatie kinderziektes na 12 mnd

32 Autologe SCT Huidige indicaties: Recidief non-hodgkin/hodgkin lymfoom 1e lijn bij mantelcellymfoom 1e lijn bij multipel myeloom (ziekte van Kahler) Acute (myeloide) leukemie (?) Mortaliteit 2% Morbiditeit: mucositis, infecties Leeftijdgrens ongeveer jaar

33 Autologe SCT Autologe SCT = truc om hoge dosis chemotherapie te kunnen geven

34 Beenmergoogsting

35

36 Autologe SCT bij recidief agressief NHL Parma trial T. Philip, NEJM 333:1540, 1995

37 Autologe SCT bij multipel myeloom (M. Kahler) Attal M. NEJM 335:91, 1996

38 Myeloom bij ouderen, Mw vd B appendicitis, appendectomie 1971 sectio caesarea: nauw bekken 2000 DM hypertensie 2010 multipel myeloom 2010 (nov) start chemotherapie 2011 (jul) milde progresse 2012 (dec) relapse (oa bdz clavicula#): RT 2013 (jan) start 2 e lijnstherapie 2013 (aug) progressie 2013 (sep) start 3 e lijnstherapie

39 Recidief

40 Nieuwe behandelingsmogelijkheden IMIDs Thalidomide (softenon) Lenalidomide Pomalidomide Proteosoomremmers Bortezomib Carfilzomib Immuuntherapie Daratumumab

41 Prognose

42 Mw K, 1950 (1998 beenmergdonor voor broer) 2011 (sep) AML 2011 (sep) start intensieve chemotherapie 2011 (dec) allogene SCT 2012 (mrt) persisterende remissie 2013 (okt) persisterende remissie

43 AML behandeling Kuur 1: hoge dosis chemotherapie Opname 3-4 wkn Braken, diarree, enz enz Kuur 2: hoge dosis chemotherapie Idem al kuur 1 Kuur 3: stamceltransplantatie

44 Allogene SCT Patiënt Aplasie Repopulatie Donor beenmergcellen Patiënt beenmergcellen Leukemie cellen HLA identieke donor

45 Allogene stamceltranplantatie Myeloablatieve therapie mogelijk Nadelen van autologe transplantatie afwezig (re-infusie maligniteit) Graft-versus-leukemia

46 Mogelijkheden Syngeen (identieke tweeling) Allogeen (broer/zus) Matched unrelated donor (MUD) Haplo-identiek (vader/moeder)

47 Problemen allo SCT AB0-incompatibiliteit CMV reactivatie Graft-versus-host ziekte Opportunistische infecties Tijdens aplasie Aspergillus, Candida, enz, enz Daarna... o.a. PCP

48 Ablatieve allogene SCT versus RIST Lagere dosis chemotherapie Hogere leeftijdsgrens voor allogene SCT Geen diepe leuko/trombopenie Lagere TRM Hogere relapse frequentie.. DLI

49 Leeftijd Incidentie hematologische ziekte naar leeftijd 3rd National Cancer Survey USA

50 Reduced intensity RIST (mini-allo, non-myeloablatieve allo, RIC, NST, enz...) Minder chemotherapie, dus minder toxiciteit leeftijdsgrens hoger Maakt gebruik van graft-versusmalignancy effect GvHD vergelijkbaar

51 Non-myeloablatieve (RIST) allogene SCT Patiënt Mixed chimerisme Volledig chimerisme HLA identieke donor + T cellen Donor beenmergcellen Patiënt beenmergcellen Leukemie cellen

52 Indicaties RIST Acute leukemie > 40 jaar Multiple myeloom CML (niet reagerend op tyrosinekinase remmers) (laaggradig) NHL Myelofibrose Aplastische anemie > 20 jaar Sikkelcelziekte?

53 Mw v W, perinataal O2 tekort 2009 (sep) agresssief lymfoom: 6 x CHOP-R14: CR 2011 (jan) recidief: autologe SCT 2011 (nov 23) allogene SCT 2011 (dec) chimerisme 100% donor (feb) persisterende CR 2012 (mei) staken immuunsuppressie 2013 (okt) gaat redelijk goed Blijft moe!

54 Graft-versus-host ziekte (GvHD)

55 acute GvHD graad 2-4 Couban et al. Blood 2002

56 chronische GvHD Couban et al. Blood 2002

57 GvHD colon

58 GvHD huid

59 Behandeling GvHD Graad 1 Triamcinolon creme 0,1% Graad 2-4 Prednison 2 mg/kg (evt stootkuur 30 mg/kg) Ciclosporine Mycophenolaat mofetil ATG (anti-thymocyten globuline) Mesenchymale stamcellen

60 CMV Pneumonitis Mortaliteit pre-ganciclovir 90%, nu 50% Colitis Retinitis

61 CMV-pneumonitis

62 CMV-colitis

63 CMV-retinitis

64

65 Wat moeten wij? Niet te lang doorbehandelen Kiezen om niet te behandelen Letten op de kwaliteit van leven Lef tonen! Maatschappelijk verantwoord handelen Niet het leven nodeloos verlengen