HOVON EDUCATIONAL MYELOOM. Case 2

Transcriptie

1 HOVON EDUCATIONAL MYELOOM Case 2 NIELS VAN DE DONK SONJA ZWEEGMAN Department of Hematology, Amsterdam, Netherlands Amsterdam, Netherlands

2 Clinical case: presentation 54-year-old patient with a diagnosis of MM in January 2013 with multiple bone lesions, spinal cord compression due to plasmacytoma, renal failure, hypercalcaemia, and anaemia MM, multiple myeloma. Amsterdam, Netherlands

3 Clinical case: whole-body CT CT, computed tomography. Amsterdam, Netherlands

4 8 cm loss in height Amsterdam, Netherlands

5 Amsterdam, Netherlands

6 Clinical case: further work-up Risk assessment: ISS 3 FISH: no abnormalities FISH, fluorescence in situ hybridization; ISS, International Staging System. Amsterdam, Netherlands

7 Clinical case: initial therapy Radiotherapy PAD followed by high-dose melphalan CR No maintenance CR, complete response; PAD, bortezomib, doxorubicin, dexametasone. Amsterdam, Netherlands

8 VRAAG 1 Welke therapie gaat u geven? 1 Reinductietherapie gevolgd door een autologe stamceltransplantatie 2 Therapie zonder consolidatie met een autologe stamceltransplantatie Amsterdam, Netherlands

9 Wel of geen tweede autologe SCT? PFS na eerste ASCT 2 jaar In de huidige richtlijn overwegen indien minimaal maanden in remissie Nog steeds? Amsterdam, Netherlands

10 Tx eligible chemotherapie versus ASCT Reinductie met bortezomibadriamycine-dexamethason Randomisatie 2 de ASCT versus oraal cyclophosphamide 400 mg/m2 per week gedurende12 weken PFS 11 versus 19 Tweede Tx superieur in patienten die minimaal 18 respons duur hadden na eerste ASCT Cook G et al. Lancet Oncology 2014; 15:

11 Tx eligible ASCT versus nieuwe middelen? Geen RCT VTD versus TD na 1 ste ASCT, n=269, 12 maanden behandeling 50% >1 ausct Mediane duur na Tx 25 maanden 20% voorgaand bortezomib 10% voorgaand thalidomide PFS 13,8 versus 19,5 VTD superieur tov TD VTD superieur tov ASCT? Garderet L et al. JCO 2012; 30: Cook G et al. Lancet Oncology 2014; 15:

12 Mogelijkheden na recidief Nauwlettend follow-up Behandeling Proteasome remmer-based Lenalidomidebased Other 2-drug regimen 3-drug regimen Vd Rd Kd Vd + panobinostat elotuzumab daratumumab Rd + carfilzomib ixazomib elotuzumab daratumumab Kd, carfilzomib, dezametasone; Rd, lenalidomide, dexametasone; Vd, bortezomib, dexametasone. Amsterdam, Netherlands

13 Resultaten van nieuwe combinaties bij recidief na 1-3 lijnen voorgaande behandeling Median PFS in Kd versus Vd Kd versus Vd bortezomib exposed Pano-Vd versus Vd KRd versus Rd Elo-Rd versus Rd Ixa-Rd versus Rd Dara-Rd versus Rd NR 18.4 Dara-Vd versus Vd NR 7.1

14 Tweede autoloog Huidige beschikbare therapeutische mogelijkheden maanden, dus nog steeds overwegen >24 maanden eerste respons Maar straks met daratumumab? Amsterdam, Netherlands

15 Met Dara-Rd zeer lange PFS

16 VRAAG 1 Welke therapie gaat u geven? A B Reinductietherapie gevolgd door een autologe Richtlijn recidief stamceltransplantatie Indien >24 maanden PFS na eerste autologe SCT Geen data die onderhoudstherapie na 2 de ASCT ondersteunen Therapie Maar zonder in de consolidatie nabije toekomst met een autologe stamceltransplantatie 1. Daratumumab+PI of +IMiD PFS nog niet bereikt wellicht beter alternatief voor 2 de ASCT 2. En wellicht al 2x ASCT initieel bij hoog risico patienten, dus geen 2 de ASCT bij recidief Amsterdam, Netherlands

17 VRAAG 2 U besluit geen autologe stamceltransplantatie te geven Welke therapie gaat u geven? 1 behandeling met lenalidomide/dexamethason tot aan progressie 2 behandeling met bortezomib/dexamethason tot aan progressie 3 behandeling met carfilzomib/dexamethason tot aan progressie 4 behandeling met carfilzomib/lenalidomide/dexamethason tot aan progressie 5 behandeling met panobinostat/bortezomib/dexamethason tot aan progressie 6 U heeft nog wat daratumamab van het CUP en geeft daratumumab/lenalidomide/dexamethason Amsterdam, Netherlands

18 Mogelijkheden na recidief Nauwlettend follow-up Behandeling Proteasome remmer-based Lenalidomidebased Other 2-drug regimen 3-drug regimen Vd Rd Kd Vd + panobinostat elotuzumab daratumumab Rd + carfilzomib ixazomib elotuzumab daratumumab Kd, carfilzomib, dezametasone; Rd, lenalidomide, dexametasone; Vd, bortezomib, dexametasone. Amsterdam, Netherlands

19 Resultaten van nieuwe combinaties bij recidief Median PFS in Kd versus Vd 18.7 vs 9.4 Kd versus Vd bortezomib exposed 15.6 vs 8.3 Pano-Vd versus Vd 12.0 vs 8.1 KRd versus Rd 26.3 vs 17.6 Elo-Rd versus Rd 19.4 vs 14.9 Ixa-Rd versus Rd 20.6 vs 14.7 Dara-Rd versus Rd NR vs 18.4 Dara-Vd versus Vd NR vs 7.1

20 Resultaten van nieuwe combinaties bij recidief Median PFS in Kd versus Vd 18.7 vs drug Vd Kd betere PFS dan Vd Kd versus Vd bortezomib exposed 15.6 vs 8.3 Pano-Vd versus Vd 12.0 vs 8.1 KRd versus Rd 26.3 vs 17.6 Elo-Rd versus Rd 19.4 vs 14.9 Ixa-Rd versus Rd 20.6 vs 14.7 Dara-Rd versus Rd NR vs 18.4 Dara-Vd versus Vd NR vs 7.1

21 Resultaten van nieuwe combinaties bij recidief Median PFS in Kd versus Vd 18.7 vs drug Vd Kd betere PFS dan Vd Kd versus Vd bortezomib exposed 15.6 vs drug +Vd backbone betere PFS dan Vd Pano-Vd versus Vd 12.0 vs 8.1 KRd versus Rd 26.3 vs 17.6 Elo-Rd versus Rd 19.4 vs 14.9 Ixa-Rd versus Rd 20.6 vs 14.7 Dara-Rd versus Rd NR vs 18.4 Dara-Vd versus Vd NR vs 7.1

22 Resultaten van nieuwe combinaties bij recidief Median PFS in Kd versus Vd 18.7 vs drug Vd Kd betere PFS dan Vd Kd versus Vd bortezomib exposed 15.6 vs drug +Vd backbone betere PFS dan Vd Pano-Vd versus Vd 12.0 vs 8.1 KRd versus Rd 26.3 vs 17.6 Elo-Rd versus Rd 19.4 vs 14.9 Ixa-Rd versus Rd 20.6 vs 14.7 Dara-Rd versus Rd NR vs drug +Vd backbone betere PFS dan Vd Dara-Vd versus Vd NR vs 7.1

23 Resultaten van nieuwe combinaties bij recidief Median PFS in Kd versus Vd 18.7 vs drug Vd Kd betere PFS dan Vd Kd versus Vd bortezomib exposed 15.6 vs drug +Vd backbone betere PFS dan Vd Pano-Vd versus Vd 12.0 vs 8.1 KRd versus Rd 26.3 vs drug +Rd backbone betere PFS dan Rd Elo-Rd versus Rd 19.4 vs 14.9 Ixa-Rd versus Rd 20.6 vs 14.7 Dara-Rd versus Rd NR vs drug +Vd backbone betere PFS dan Vd Dara-Vd versus Vd NR vs 7.1

24 Resultaten van nieuwe combinaties bij recidief Maar OS ~gelijk * in 3-drug regime versus 2- drug regime Median PFS in Kd versus Vd 18.7 vs 9.4 Kd versus Vd [*KRd bortezomib en EloRd exposed wel significant en nog 15.6 korte vs FU] 8.3 Pano-Vd versus Vd 12.0 vs 8.1 Dus bij biochemisch indolent recidief zonder CRAB is een 2-drug regimen te overwegen KRd versus Rd 26.3 vs 17.6 Elo-Rd versus Rd 9.7 vs 6.9 Bijwerkingen Ziekenhuisbezoek IV versus oraal Ixa-Rd versus Rd 20.6 vs 14.7 Dara-Rd versus Rd NR vs 18.4 Dara-Vd versus Vd NR vs 7.1

25 Niet-hematologische specifieke bijwerkingen graad III of IV Carfilzomib (+Rd onderstaande minimaal hoger dan Rd) Hypertensie, dyspnoe en hartfalen ~3-5% grade 3 Ixazomib +Rd gelijk aan bijwerkingen Rd Elotuzumab +Rd gelijk aan bijwerkingen Rd 10% milde infusie gerelateerde symptomen, waarvan 70% alleen bij eerste toediening Daratumumab 47% milde infusie gerelateerde symptomen (5% graad 3), waarvan 94% aleen bij eerste kuur Diarrhee 6% Panobinostat 25% diarrhee en asthenie [cave icm bortezomib iv ipv sc]

26 Wat is nodig van patient en ziekenhuisfaciliteiten? Inconvenient regime Route van toediening (IV, SC, oral ) Ziekenhuis bezoeken Aantal en duur Ziekenhuisbezoek gebaseerd op 18 cycli Elotuzumab Dag 1, 8, 15, 22/28 dagen in cyclus 1 en 2 daarna dag 1, x minuten DBU Carfilzomib Dag 1, 2, 8, 9, 15, 16/28 dagen 96 x minuten DBU Daratumumab Dag 1, 8, 15, 22/28 dagen in cyclus 1 en 2, daarna dag 1, 15 in cyclus 3-6, daarna dag 1 28 x minuten DBU Ixazomib Dag 1, 8, 15/28 dagen 18 bezoeken, geen DBU

27 Vraag 3 Zou uw keuze veranderen indien er sprake was van een deletie 17? 1 U geeft een 2-drug regime 2 U geeft een 3-drug regime

28 2-drug versus 3-drug regime in hoog risico patienten Regime Alle patienten Hoog risico del17p t (4;14) KRd vs 26.3 vs 17.6 Rd 1 (HR=0.69) Kd vs Vd vs 9.4 (HR=0.53) Elo-Rd vs Rd vs 14.9 (HR=0.73) IRd vs Rd vs 14.7 (HR=0.74) Median PFS 23.1 vs 13.9 (HR=0.70) 8.8 vs 6.0 (HR=0.646) 21.4 vs 9.7 (HR=0.543) 24.5 vs 11.1 (HR=NA) 7.6 vs 4.9 (HR=NA) 21.2 vs 14.9 (HR=0.70) 21.4 vs 9.7 (HR=0.596) 23.1 vs 16.7 (HR=NA) 10.1 vs 6.8 (HR=NA) 15.8 vs 5.5 (HR=0.52) 18.5 vs 12 (HR=0.645) 1. Avet-Loiseau, H et al. presented at ASH 2015 (Abstract 731), oral presentation; 2. Chng et al. presented at ASH 2015 (Abstract 30), oral presentation;3. Dimopoulos, MA et al. Presented at ASH 2015 (Abstract 28), oral presentation; 4. Moreau, P et al. presented at ASH 2015 (Abstract 727), oral presentation.

31 Richtlijn recidief na behandeling met PI en IMiD Autologe SCT overwegen indien PFS na eerste autologe >24 maanden was 3-drug regime in geval van high risk Voorkeur 3-drug regime gezien superieure PFS, OS data immatuur derhalve bij biochemisch relapse zonder symptomen een 2-drug regime overwegen Keuze van 3-drug regimen niet head-to-head vergeleken Vd-based bij relapse tijdens IMiD Rd-based bij relapse na PI Keuze Carfilzomib, Ixazomib, Elotuzumab of Daratumumab Indien refractair voor een PI dan een mab met Rd backbone Op basis van patiënt-karakteristieken Bijwerkingen Frailty/comorbiditeiten