CLL in de praktijk. Moderator Prof. Dr. J.H. Veelken. 1st author / speaker Arnon Kater

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "CLL in de praktijk. Moderator Prof. Dr. J.H. Veelken. 1st author / speaker Arnon Kater"

Marleen van der Horst
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

2 CLL in de praktijk Moderator Prof. Dr. J.H. Veelken 1st author / speaker Arnon Kater

3 Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) Naam: Organisatie: AP Kater AMC Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen: Type van verstrengeling / financieel belang Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning: Naam van commercieel bedrijf Celgene, sanofi, Gilead, Roche Ontvangst van honoraria of adviseursfee: Lid van een commercieel gesponsord speakersbureau : Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties): Andere ondersteuning (gelieve te specificeren): Wetenschappelijke adviesraad: Janssen; Roche

ondersteuning: Naam van commercieel bedrijf Celgene, sanofi, Gilead, Roche Ontvangst van honoraria of adviseursfee: Lid van een commercieel gesponsord

4 CLL in de praktijk Arnon Kater Dept. of Hematology Academic Medical Center Amsterdam, the Netherlands

5 2014 / 2015: hausse aan nieuwe middelen en mogelijkheden Chemotherapie Fludarabine Cyclofosfamide Chlorambucil Bendamustine mab Rituximab Ofatumumab Obinutuzumab ADC Bcl-2 remmers Nevetoclax BCR-kinase remmers Ibrutinib Idelalisib T-cel CLL interactie Lenalidomide CAR T cells Beschikbaar In trial in Nederland

Obinutuzumab ADC Bcl-2 remmers Nevetoclax BCR-kinase remmers Ibrutinib

6 PowerPoint heeft het automatisch downloaden van deze externe afbeelding niet toegestaan om te voorkomen dat uw privacy in het gevaar komt. U kunt de afbeelding alsnog downloaden en weergeven door op de berichtenbalk op Opties te klikken en vervolgens Externe inhoud inschakelen te kiezen. Chocola maken van al deze opties Nieuwe CLL richtlijn

U kunt de afbeelding alsnog downloaden en weergeven door op de berichtenbalk op

7 CIRS score Vaststellen fitheid Score 0-4

8 Proportion Surviving FCR: lange termijn resultaten Median follow up time 0.9 All yrs 0.9 Alive yrs PFS OS Events Total Median yrs yrs 1/3 plateau? -Hoe deze groep te herkennen - Vrijwel allen gemuteerde IgVH - MRD Months Tam, et al. Blood 2008 Strati et al., Blood. 2014

9 MRD flow surrogaat eindpunt? Zeker in deze tijd lange studies als PFS eindpunt Met nieuwe middelen, wanneer te stoppen? Voor welke patienten kan maintenance zijn aangewezen?

10 MRD data (flow) van patienten in zowel CLL8 (FC vs. FCR) als CLL10 (FCR vs. BR) trials (n = 1378) Target population (pts with definitive CR(i) or PR and MRD measurement from PB at EOT) (n = 555) MRD- CRs (n = 186) MRD+ CRs (n = 39) MRD- PRs (n = 161) MRD+ PRs (n = 169) -MRD negativiteit in bloed sterk gecorreleerd met PFS - MRD onderdeel van Ho121: Lena onderhoud vs placebo na FCR - MRD gestuurde behandeling in nieuwe HOVON studies Courtesy B. Eichhorst

555) MRD- CRs (n = 186) MRD+ CRs (n = 39) MRD- PRs (n = 161) MRD+ PRs (n = 169) -MRD negativiteit in bloed sterk

11 Kan FCR vervangen worden door bendamustine (alkyleerder en purine analogon; lage toxiciteit)? Voor hele groep: FCR superieur Patients 65 years: P < FCR 53.6 months BR 38.5 months Patients > 65 years: P = FCR not reached BR 48.5 months Courtesy of Barbara Eichhorst, ASH 2014

Voor hele groep: FCR superieur Patients 65 years: P < 0.001 FCR 53.

12 Bendamustine Minder toxisch Adverse event FCR (% of pt) BR (% of pt) p value All <0.001 Hematological AEs <0.001 Neutropenia <0.001 Anemia Thrombocytopenia Infection FCR Nog steeds standaard in fitte patienten BR optie voor oudere patienten met geringe comorbiditeit

001 Anemia 12.9 9.7 0.28 Thrombocytopenia 21.5 14.4 0.

13 Minder/niet fitte patiënt PFS CHL alone<10mo OS Richtlijn: Chloorambucil gecombineerd met anti-cd20 mab Goede, NEJM 2014 Courtesy Dr. Hillmen

14 OS: impact van 17p deletie in 1 ste lijn FCR: GCLLSG CLL8 EFS R-Bendamustine (CLL2M) 17p- 11q- +12q 13q- single normal 17p- 11q- +12q 13q- single normal Months Behandeling 17p- en refractair beiden als high risk Months Courtesy Stephan Stilgenbauer

$refractair beiden als high risk Months Courtesy Stephan$

15 CLL with 17p / Relapsed/Refractory CLL TKI s BCR TNF-R / TLR LYN BTK PI3-K Ibrutinib idelalisb NF-κB/mTOR SURVIVAL APOPTOSIS

16 NOVEL AGENTS: targeting Tyrosine Kinases Ibrutinib Idelalisib Byrd, NEJM 2014 Furman, NEJM 2014

17 Idelalisib vs Ibrutinib? Ander bijwerkingen profiel Ibrutinib: Bloeding (mn graad 1-2); Atrium fibrilleren Idelalisib: gastro-intestinale bijwerkingen / pneumonitis (mogelijk mn bij 1 ste lijn) Lange termijn bijwerkingen?? Kosten? Verschil effectiviteit?? Advies CLL WG: Kinase remmers bij patiënten die kort na immunochemotherapie een recidief cq progressie hebben en behandel indicatie

gastro-intestinale bijwerkingen / pneumonitis (mogelijk mn bij 1 ste lijn) Lange termijn

18 Heeft allo-sct in tijdperk TKI nog een plaats? 1. Is rescue mogelijk na falen TKI? MDACC experience: -127 patienten behandeld in trial met ibrutinib - 26% behandeling gestaakt - Meerderheid high-risk: 94% IgVH ongemuteerd, 58% 17p- - Mediane duur behandeling: 13 maanden (range 2-39) - Reden staken: - 21% transformatie - 21% progressie - 33% AE - 21% alternatieve behandeling in remissie Jain, Blood 2015

Meerderheid high-risk: 94% IgVH ongemuteerd, 58% 17p- - Mediane duur behandeling: 13 maanden (range

19 Heeft allo-sct in tijdperk TKI nog een plaats? 2. Welke patiënten profiteren van allo-sct? Effectief in 17p- / p53mut patienten Remissie status bepalend voor uitkomst Donor match beinvloedt overleving Jonge patienten betere overleving Dreger P et al. Blood 2013 Michallet Leukemia 2010 Brown Leukemia 2013 Schetelig, ASH 2014

Effectief in 17p- / p53mut patienten Remissie status bepalend voor uitkomst Donor

20 Heeft allo-sct in tijdperk TKI nog een plaats? 3. Mogelijk schema TKI allo-sct in praktijk RIST na TKI mogelijk? Nog geen duidelijke data Design novel HOVON study Dreger, Blood 2014

21 CLL with 17p / Relapsed/Refractory CLL GDC0199 / Nevetoclax Chemo RT stress BCR TNF-R / TLR ATM/p53 LYN BTK PI3-K Ibrutinib Idelalisib Bh3-only BCL2 GDC-0199 NF-κB/mTOR Caspases SURVIVAL APOPTOSIS

22 LN size

23 Rationele combinaties? Nieuwe middelen langdurige responsen Bieden geen van allen curatie

24 Rationele combinaties: 1. Alles altijd met anti-cd20? Significante remming ADCC en fagocytose door macrofagen In vitro studies nodig voor slimme combinaties: -Effectievere behandeling voorkomt ontwikkeling resistentie - Mogelijk therapie onderbreken zonder snelle relapse Roit, haematologica 2015

26 1 ste lijn CLL WG Bepaal 17p en p53 mutatie FIT Intermediate FIT Ouderen / niet fit BR FCR - HOVON Buiten trial: Chlorambucil+aCD20 Maintenance in MRD+: HOVON 121

27 Recidief / refractair Bepaal 17p en p53 mutatie FIT Niet fit na Immuno-chemotherapie > 2 jr < 2 jr of high risk > 6 maanden < 6 maanden High risk -studie (MURANO) - herhaal ja Transplantabel? Nee herhaal Consider TKI -1. study (MURANO) -2. allo Tx: laag risico Tx -3. TKI - Studie (MURANO) -TKI

Vergelijkbare documenten

Chronische lymfatische leukemie. Mark-David Levin Afd. Interne geneeskunde Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Chronische lymfatische leukemie Mark-David Levin Afd. Interne geneeskunde Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht Chronische lymfatische leukemie 1. Wat is CLL? 2. Biologie nieuwe inzichten 3. Prognostische