Een optimistische kijk op het Multipel Myeloom. Henk Lokhorst VU Universitair Medisch Centrum Amsterdam

Transcriptie

1 Een optimistische kijk op het Multipel Myeloom Henk Lokhorst VU Universitair Medisch Centrum Amsterdam

2 Onderwerpen Het ziektebeeld De huidige behandeling en prognose Nieuwe ontwikkelingen De toekomst Antwoorden op vragen bij de betreffende onderwerpen

3 De kwaadaardige myeloom cellen in het beenmerg beenmergpunctie beenmerg

4 Multipel Myeloom Oorzaak is onbekend Niet direct erfelijk Erfelijke factoren spelen mogelijk wel een rol Ongeveer 1% van alle kwaadaardige ziekten Gemiddelde leeftijd bij diagnose is 65 jaar 800 nieuwe patienten per jaar Totaal zijn er patienten in Nederland Kyle RA, et al. J Clin Oncol. 1994;12: Multiple Myeloma Research Foundation. Available at:

5 Multipel Myeloom wordt altijd voorafgegaan door MGUS (SMM)?? vele jaren kort tot vele kort tot vele jaren jaren MGUS SMM Myeloom Monoclonale Gammopathie Undetermined significance Smouldering Mul7ple Myeloma: Asymptoma7sch myeloom Eerder behandelen? Prognos0sche Factoren: - DNA onderzoek - Stadium (ISS)

6 Verschijnselen van de ziekte zijn niet altijd aanwezig te zijn bij diagnose! M-proteine in bloed en/of urine > 90% Soms alleen een deel van het eiwit: de vrije lichte ketens 20% Botaantasting 80% Bloedarmoede 60% Verhoogde gevoeligheid infecties 50% Nierschade 15%

7 M-proteïne Geeft meestal geen klachten Alleen indien Heel hoog stroop in de vaten Lichte ketens kunnen de nier beschadigen Soms slaat M-proteine neer in weefsels of het bindt aan gezonde cellen Je kunt het effect van de therapie vervolgen

8 BLOED Vrije lichte keten bepaling kan ook gebruikt worden om ziekte te vervolgen NIER - schade

9 Wervelkolom

10 Gemiddeld 15 maanden tussen eerste klachten en diagnose!!! 1 jaar eerder diagnose 2 jaar later Lage rugpijn

11 PET Ct scan Pet Ctscan

12 Vraag Moeder heeft ook MM, is er intussen meer bekend over ontstaan van MM? Zijn er bepaalde omstandigheden waardoor er binnen een familie MM zich vaker ontwikkelt? Kans dat iemand myeloom krijgt is 1: 120 voor man en 1: 150 vrouw Is niet erfelijk maar erfelijke factoren spelen mogelijk wel een rol Familieleden van patiënten met een MGUS of Myeloom hebben een 2 x hogere kans op myeloom = nog altijd verwaarloosbaar laag (+/- 1-2 %) Screening van familie wordt dan ook niet geadviseerd!

13 Behandeling en prognose

14 Timeline depicting the history and treatment of multiple myeloma from 1844 to the present by American Society of Hematology Nieuwe middelen HDM + Auto-SCT Thalidomide Bortezomib Lenalidomi de Kyle R A, and Rajkumar S V Blood 2008;111: e g e n e r a t i

15 Verbetering van de prognose 2014: 5 jaar na diagnose is 66% nog in leven leven 5o % 5 JAARS overleving

16 Prognostische factoren factoren die bepalend zijn voor overleving ISS stadium: - 3 stadia eenvoudig te bepalen door bloedonderzoek - 2 factoren: albumine en ß-2 microglbuline Cytogenetische afwijkingen - te bepalen door beenmergonderzoek - op gezuiverde myeloom cellen (FISH) - Bekende ongunstige afwijking is bv 17P- - Hoog risico groep is bijvoorbeeld ISS stadium II/III en 17P-

17 ISS: overleving 100 Deaths/N Median (range), months Patients surviving (%) Stage I 606/1, (58 65) Stage II 1,054/1, (42 45) Stage III 968/1, (26 32) Time after initial chemotherapy (months) Reproduced with permission from Greipp PR, et al. J Clin Oncol. 2005;23: Am Soc Clin Oncol.

18 Combinatie van ISS met ongunstige cytogenetica Goed: ISS I en geen ongunstige cytogenetica Slecht: ISS III + ongunstige cytogenetica (bv 17P-) 100 good Cumulative percentage good intermediate poor good intermediate poor At risk: N D intermediate poor months Good Risk: no t(4;14)/del17p/add1q and ISS I Intermediate Risk: either t(4;14)/del17p/add1q and ISS I or no t(4;14)/del17p/add1q and IISS II/III Neben et al Blood; 2012)* Wat is het effect van de nieuwe middelen op ongunstige myeloom?

19 nieuwe middelen Thalidomide Softenon Lenalidomide Revlimid Bortezomib Velcade Pomalidomide zijn onderdeel van de standaardbehandeling bij oude en jonge patiënten 2 e generatie nieuwe middelen zijn alleen nog in studieverband beschikbaar - ixazomib, carfilzomib: opvolgers van velcade : geen polyneuropathie - Monoclonale anti-stoffen waaronder Daratumumab - Selinexor, nivolumab, Array 522.: nieuw aangrijpingspunten

20 Wat is het effect van de nieuwe middelen bij patienten >65 jaar? Toevoegen aan Melfalan/Prednison (MP) van zowel - Thalidomide - Velcade - Lenalidomide verbetert de prognose (overleving) van oudere patienten

21 MP + THALIDOMIDE versus MP 60 % response op MP-V versus 40% op MP Levensverlenging +/- 1 jaar door thalidomide Fayers Blood 2011

22 HOVON 87 MP + THALIDOMIDE versus MP + /LENALIDOMIDE R MP-Thalidomide 9 kuren MP-Lenalidomide 9 kuren Onderhoud Thalidomide Onderhoud Lenalidomide MP+ lenalidomide niet beter dan MP+ thalidomide Wel thalidomide veel minder bijwerkingen! VU University Medical Center Amsterdam The Netherlands

23 MP + VELCADE versus MP 70% response op MP-V versus 40% op MP Levensverlenging +/- 15 maanden door velcade : gemiddeld 5 jaar

24 MP + Velcade MP + velcade standaard behandeling voor patienten > 65 jaar Ook patienten > 75 jaar hebben profijt van MP-V Echter de ouderen hebben vaak meer bijwerkingen waardoor veel patienten mmoeten stoppen met de behandeling

25 Hematologen moeten meer dan naar alleen leeftijd kijken! Dosering op voorhand al aanpassen Combinaties minder van meer middelen

26 HOVON jaar oud Aangepaste dosering MPV, iedere kuur 5 weken Melphalan 6 mg/m 2 dag 1-4 Prednison 30 mg/m 2 dag 1-4 Velcade 1.3 mg/m 2 1 x keer per week, 4 keer Geriatrisch onderzoek om te onderzoeken of de haalbaarheid beter voorspeld kan worden!

27 Vraag Kan je na behandeling met bepaalde medicijnen bij terugkeer van de ziekte weer met dezelfde medicijnen behandeld worden? Ja mits de ziekte een langere tijd is weggebleven Minimaal 6 maanden, bij voorkeur langer dan 1 jaar Bijvoorbeeld bij velcade is kans +/- 65 % op opnieuw goede reactie Echter de duur van de reactie is wel vaak korter

28 Voordelen versus nadelen van de Voordelen nieuwe middelen Ziekte blijft langer weg, langere overleving Meer kans om de functie van de nieren te verbeteren Nadelen Bijwerkingen Thalidomide/Revlimid Trombose Thalidomide/Velcade Zenuwschade Revlimid/Velcade Beenmergremming Velcade Gordelroos Nieuwe generatie proteasoom remmers: - Ixazomib : pilvorm - Carfilzomib : infuus, maar wel effectiever

29 Vragen polyneuropathie Zijn er nog laatste ontwikkelingen t.a.v. (de behandeling van) neuropathie? De spieren branden regelmatig. Hoe kan ik het verder verbeteren? Of moet ik het gewoon aanvaarden? Capsaicine pepercreme werkt bij diabetes PNP - ook bij myeloom? onderzoek Vumc Voorkomen is beter dan genezen De opvolgmedicijnen van velcade ixazomib en carfilzomib geven nauwelijks PNP!

30 MLN9708 (ixazomib citrate) MLN9708 is een proteasoom remmer, zoals velcade (bortezomib) in pil vorm

31 HOVON-126: Ixazomibthalidomide-dexamethason Gerandomiseerde fase II studie in NDMM in opmaat naar fase III versus beste arm HOVON 87 9Td Ixazomib tot aan progressie Ixazomib 1x/week oraal Thalidomide 100 mg/dag Dexamethason 40 mg/week 9 cycli per 4 weken Placebo tot aan progressie

32 Vraag Hoe zijn de behandelings ervaringen met lenalidomide (revlimid) en dexamethason bij vrouw van 69 jaar. In het algemeen wordt deze kuur goed verdragen Meeste bijwerkingen komen van de dexamethason = standaardbehandeling in de 2 e lijn bijvoorbeeld na MP-velcade Lenalidomide /dexamethason bleek wel beter dan MP + thalidomide als behandeling voor nieuwe oude patienten zal binnenkort worden goedgekeurd als 1 e lijnsbehandeling

33 Behandeling van de jongere patient

34 1980: Hoge Dosis Melphalan (HDM) is nog altijd standaard bij patienten < 65 jaar Mega dosis in 1 x infuus

35 Behandeling jongere patienten I II Induc0e behandeling Stamcel verzameling - chemotherapie + groeifactor - leucoferese - stamcellen invriezen VAD, TAD, PAD, CVD, CTD III Intensieve therapie (HDM) - + Autologe stamceltransplanta7e Stamcellen ontdooien IV Onderhoud therapie Thalidomide, velcade, lenalidomide

36 Hoe is getracht de uitkomst van de autologe stamceltransplantatie te verbeteren? I: Effectievere inductie behandeling: - HOVON 50 studie: toevoegen van thalidomide - HOVON 65/95 studie: toevoegen van velcade (bortezomib) - Carthadex studie: toevoegen van Carfilzomib II: Effectievere intensieve therapie: Dubbel autologe SCT III: Onderhoud therapie toepassen: - HOVON 50 studie: thalidomide onderhoud therapie - HOVON 65 studie: velcade onderhoud therapie - HOVON 95 studie: lenalidomide onderhoud Streven: zo hoog mogelijk percentages complete remissies!!!!

37 Patienten met een CR hebben de beste vooruitzichten Het bereiken van een complete remissie (CR) = een schoon beenmerg en verdwijnen van M-proteine uit het bloed en de urine (betekent geen genezing!) Patienten met een CR hebben de beste vooruitzichten - de ziekte blijft langer weg - de overleving is langer - 80% van de patienten in de HOVON 50 een CR bereikten was na 5 jaar nog in leven - In de HOVON 50 werd effect van thalidomide uitgetest

38 25 Nov :05:42 VGPR PR Landmark analysis best response achieved within 12 months Pa+enten met een CR: Na 5 jaar is 80% nog in leven OS: Overall survival [m] [start = 12 mo] Best response within 12 months 100 Cumulative percentage E N F CR 43 6 VGPR PR months 60 CR VGPR At risk: CR VGPR PR PR 80%! 25 Nov :05:43

39 HOVON 65 Verbetert Velcade ongunstige myeloom (ISS III + 17P-)? I VAD PAD velcade lo0ng II Stamcel verzameling III Intensieve therapie (HDM) - + Autologe stamceltransplanta7e Stamcellen ontdooien IV thalidomide Velcade

40 Bortezomib verbetert de overleving naar gemiddeld 7 jaar 100 Overall survival Randomization arm Cumulative percentage B: PAD A: VAD 0 A: VAD B: PAD 2 Jul :13:09 N A: VAD 414 B: PAD 413 Cox LR Stratified At risk: D P = months

41 Overall survival by risk group: The outcome of poor risk MM t(4;14)/del17p/add1q and ISS II/III Is partly reversed by Bortezomib in induction/maintenance VAD PAD good intermediate poor good intermediate poor At risk: N D good intermediate poor months84 Cumulative percentage good intermediate poor good intermediate poor At risk: N D good intermediate poor months Good Risk: no t(4;14)/del17p/add1q and ISS I Intermediate Risk: either t(4;14)/del17p/add1q and ISS I or no t(4;14)/del17p/add1q and IISS II/III Neben et al Blood; 2012)*

42 Resultaten van de afgelopen 10 jaar Thalidomide in combinatie met autologe SCT: HOVON 50 - Ziekte blijft langer weg na de stamceltransplantatie - Geringe verbetering van de overleving - Veel bijwerkingen van de thalidomide: polyneuropathie 2x achter elkaar transplanteren niet beter dan 1x - Wel zinvol om bij terugkeer van de ziekte opnieuw te transplanteren, mits de ziekte 18 maanden weg is geweest Velcade in combinatie met autologe SCT HOVON 65-35% van de patienten heeft een CR bereikt - Ziekte blijft langer weg en verbetering van de overleving - Veel bijwerkingen van de velcade: polyneuropathie

43 Vraag I onderhoud Hoe staat u tegenover onderhoud met (nieuwe) medicijnen na een stamceltransplantatie, om de ziekte langer weg te houden. = het discussiepunt bij de behandeling van myeloom Voordelen De ziekte blijft langer weg, kwaliteit van leven langer gehandhaafd! Nadelen Overlevingsvoordeel niet overtuigend aangetoond Patiënten met goede prognose worden vele jaren behandeld In de nieuwe HOVON studies voor jong en oud wordt de onderhoudsvraag opgelost door loting - Wie heeft belang bij onderhoud? De hoog risico patienten?

44 Vraag II Onderhoud 17 jaar na autologe stamceltransplantatie recidief MM behandeld met kuren Melfalan, Prednison, Velcade weer complete remissie. Is een onderhouds dosering noodzakelijk? Bij een recidief zal eerder worden overwogen om door te gaan met de behandeling Factoren die daarbij bepalend kunnen zijn - hoe lang is de ziekte weggebleven - hoe is de ziekte teruggekomen : zeer heftig of heel geleidelijk - zijn er ongunstige cytogenetische afwijkingen - welke middelen zijn er nog op de plank

45 HOVON 95: - Kan toevoeging lenalidomide de HOVON 65 verbeteren? - Kan autologe SCT worden uitgesteld nu de nieuwe middelen zo effectief zijn? I II CVD Stamcel verzameling Velcade, cyclo, dex lo0ng III MP- V HDM Stamcellen ontdooien IV HDM Lenalidomide Bij recidief alsnog autologe - SCT

46 Nieuwe resultaten van de afgelopen 10 jaar Hovon 95: De uitkomst wordt dit jaar bekend Carthadex studie: Carfilzomib in plaats van velcade in inductie - minder polyneuropathie - een positief effect op de ongunstige cytogenetica! Carfilzomib komt in 2011 beschikbaar voor recidief myeloom!!!!

47 Nieuwe anti-myeloom middelen Carfilzomib: opvolger van velcade - effectiever dan velcade geen of nauwelijks polyneuropathie - komt beschikbaar in 2016 in combinatie met lenalidomide voor patienten met een recidief!!!! Pomalidomide : opvolger van lenalidomide - Effectiever dan lenalidomide - 35% van de lenalidomide ongevoelige patiënten hebben baat - is beschikbaar Daratumumab: anti-stof tegen kahler cellen Nieuwe HOVON studie voor jonge patienten: start in 2015

48 Combinaties van oud en nieuw Lenalidomide PLUS Bortezomib Dexamethason Bortezomib REP Dexamethason - REPEAT studie Cyclophospamide Melphalan Prednisone Thalidomide Adriamycin Revlimid - Dexamethason Endoxan - Prednisone 65 % positief effect bij patiënten die niet meer reageren op lenalidomide/dexa! VU University Medical Center Amsterdam The Netherlands

49 Vraag: immuuntherapie Er zijn veel positieve berichten m.b.t. gebruik van immuuntherapie bij de behandeling van diverse soorten kanker. Is deze therapie ook van toepassing bij de behandeling van MM? Zo ja, wanneer wordt deze toegepast? JA! - De monoclonale anti-stoffen - En nog veel meer

50 Monoclonale anti-stof therapie (MoAb) Een nieuw hoofdstuk in de behandeling van het multipel myeloom (?) Monoclonale antistof therapie is al vele jaren standaard therapie bij het non-hodgkin lymfoom en hebben de overleving sterk verbeterd De eerste resultaten van monoclonale antistof therapie bij het multipel myeloom zijn zeer veelbelovend?

51 Monoclonale anti-stoffen in ontwikkeling voor behandeling multipel myeloom : > 30! Target Isotype mabs in advanced stages of clinical testing (phase 3) Elotuzumab (HuLuc63) CS1 Humanized IgG1 Siltuximab (CNTO 328) IL-6 Chimeric IgG1 Denosumab RANKL Fully human IgG2 mabs in earlier stages of clinical testing (phase 1 or 2) BT062 CD138 Chimeric IgG1-conjugated to DM4 Lorvotuzumab (IMGN901) CD56 Humanized IgG1-conjugated to DM1 Daratumumab CD38 Fully human IgG1 SAR CD38 Humanized IgG1 BI-505 ICAM-1 Fully human IgG1 AVE1642 IGF-1R Humanized IgG1 Figitumumab (CP-751,871) IGF-1R Fully human IgG2 Bevacizumab (Avastin) VEGF Humanized IgG1 LY BAFF Fully human IgG4 Milatuzumab (hll1, IMMU-115) CD74 Humanized IgG1 Milatuzumab-DOX (hll1-dox; IMMU-110) CD74 Humanized IgG1-conjugated to doxorubicin Mapatumumab (HGS-ETR1) TRAIL-R1 Fully human IgG1 Dacetuzumab (SGN-40) CD40 (partially agonistic) Humanized IgG1 Lucatumumab (HCD122; Chir-12.12) CD40 (antagonistic) Fully human IgG1 Samalizumab (ALXN6000) CD200 Humanized IgG2/4 IPH2101 (1-7F9) KIR2DL1/2/3 Fully human IgG4 CT-011 PD-L1 Humanized IgG1 BHQ880 DKK1 Fully human IgG1 MDX-1097 KMA Chimeric IgG1 Je anti-stof moet wel heel effectief en veilig zijn!

52 Hoe werken monoclonale anti-stoffen? (Moabs) Natural killer cell daratumumab CD 38 Macrophage Moabs binden aan eiwitstructuren op cellen CD 38 komt sterk tot expressie op Myeloom CD38 komt zwak ook op andere organen voor Adapted from: Golay & Introna M. Arch Biochem Biophys 2012 ;526(2): Tai & Anderson Bone Marrow Res 2011;2011:924058

53 Monoclonal anti-stoffen binden aan kwaadaardige cellen en hebben verschillende werkingsmechanismen Activation of natural killer cells Antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC) Activation of macrophages Antibody-dependent cell-mediated phagocytosis = ADCP) Adapted from: Golay & Introna M. Arch Biochem Biophys 2012 ;526(2): Tai & Anderson Bone Marrow Res 2011;2011:924058

54 Monoclonal anti-stoffen binden aan kwaadaardige cellen en hebben verschillende werkingsmechanismen Activation of natural killer cells Antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC) Activation of macrophages Antibody-dependent cell-mediated phagocytosis = ADCP) Adapted from: Golay & Introna M. Arch Biochem Biophys 2012 ;526(2): Tai & Anderson Bone Marrow Res 2011;2011:924058

55 De GEN 501 studie Daratumumab bij uitbehandelde patiënten Patiënten hadden gemiddeld 5 lijnen van therapie gehad Vrijwel alle patienten waren voorbehandeld met bortezomib, lenalidomide en thalidomide Er werden vrijwel geen bijwerkingen gezien behalve bij de eerste infusie! Bij het merendeel van de patiënten die behandeld was er een afname van het M-proteine

56 Bij 38/46 (80%) patienten afname van het M-proteine Partiele remissie (50% afname M-proteine) bij +/- 40% 100 IMWG Criteria (for measurable disease at baseline) Cohort A 8mg/kg Cohort B 8mg/kg Cohort C 8mg/kg Cohort D 16mg/kg mg/kg: in the 4 of 7 responders who had >=5% BM PCs at study entry, the BM PCs were cleared following treatment. 16 mg/kg: in the S4 Sof S7 Sresponders SU S S F Swho S Shad S S>=5% SU SBM F SPCs S SUU at study S SUentry, F SUthe SUBM FUUUUUU 0 PCs were cleared following Utreatment. S S S S S S S S S- Serum, U Urine, F- FLC Presented by:

57 Rationale for GEN 503 : lena/dex + daratumumab Lenalidomide versterkt het effect van Daratumumab Phase I/II: Lenalidomide + Daratumumab CD38 Humax CD38 Lenalidomide stimuleert NK cellen Toename van ADCC!

58 GEN 503 studie: Lenalidomide + Daratumumab 100% van de patienten daling van het M- proteine en een PR Hoog percentage Part 1 een complete remissie! Part 2 Dose Escalation Study 2-, 4-, 8- & 16 mg/kg dose N=13 Expansion Cohort Study 16 mg/kg dose N=30 Majority had >50% reduction of M protein 58

59 Daratumumab vervolg in Nederland De studie met Daratumumab + lenalidomide is gesloten (vol!) Nu nog fase 3 studie met Velcade/dex met loting +/- daratumumab 2015 start fase 3 studie voor nieuwe patiënten < 66 jaar waarbij geloot wordt tussen A: standaard behandeling inclusief autologe stamceltransplantatie versus B: Daratumumab + standaard inclusief auto-stamceltransplantatie 1200 patiënten in Nederland en in Frankrijk Compassionate use programma begin 2016? Daratumumab gratis beschikbaar voor patiënten die zijn uitbehandeld

60 Cassiopeia 4x VTD 2x VTD Geen onderhoud R 1 Stamce l mobilis atie Auto -SCT R 2 4x VTD + Daratumumab 2 x VTD + Daratumumab Daratumumuab T1 x /8 week 2 jaar inductie intensificatie consolidatie onderhoud VU University Medical Center Amsterdam The Netherlands

61 Vraag Allogene stamceltransplantatie Wat zijn de risico s en bijwerkingen van een donor stamceltransplantatie. Welke patiënten komen hiervoor in aanmerking in de tijd van de nieuwe effectieve middelen

62 donor stamceltransplantatie Donor afweercellen (T cellen) zijn waarschijnlijk de meest effectieve killers van myeloomcellen Helaas zijn de T cellen ongericht en vallen ze ook de lichaamsorganen aan na transplantatie (Graft Versus Host ziekte) % van de patiënten heeft ernstige bijwerkingen - 15 tot 20 % van de patiënten overlijdt door bijwerkingen Met de huidige effectieve middelen is er geen plaats meer voor donor stamceltransplantatie bij nieuwe patiënten (HOVON richtlijn) Wel voor patiënten die de ziekte snel terugkrijgen na een autologe (=eigen) stamceltransplantatie omdat deze patiënten een slechte prognose hebben in het algemeen

63 HOVON 50/54 VAD vs TAD CAD HDM 200 HLA-id Sib 2-6 months after HDM HOVON 54 HOVON 50 Nonmyelo-SCT TBI: 200cGy IFN vs Thal Immune suppression Cyclosporin/MMF

64 Overleving Allo gemiddeld 8 jaar Overleving alleen autoloog 6 jaar 20% overlijdt na Allo door bijwerkingen

65 Een 2 e autologe SCT is weinig effectief als de ziekte < 18 maanden terug komt na 1 e SCT Cook et al BBMT 2011

66 Donor stamceltransplantatie anno 2015 Bij snel recidief na een autologe- SCT (18 maanden) De ziekte moet voor de Allo-SCT weer onder controle zijn Na de Allo transplantatie duurt het wel 6 maanden voordat het donor immuunsysteem voldoende actief is: grote kans op snel opspelen van de ziekte Ter overbrugging snel na Allo starten met chemo

67 August 18, 2014 HOVON 50/54 MM - DvND 67

68 Vraag Na mijn autologe stamceltransplantatie vertelde mijn hematoloog dat er een 1-P en 17-P chromosomen afwijking in mijn cellen aanwezig is. Ik ben 5 maanden na de autologe stamceltransplantatie getransplanteerd met donorcellen (MUD). Wat is de toekomstverwachting voor patiënten met MM en deze chromosomenafwijking? Er zijn aanwijzingen dat een Allo-SCT de prognose van 17Ppatiënten verbetert. (Duitse studie, ASH 2014)! Echter in deze studie hadden de autologe SCT patiënten niet de nieuwe anti-myeloom middelen (lenalidomide, velcade) gehad Op dit moment adviseert HOVON Allo-SCT bij 1 e recidief bij voorkeur in studieverband OP INDIVIDUELE BASIS KAN HIERVAN AFGEWEKEN WORDEN

69 Vraag Behandelingen MM zijn gericht op remissie. Zijn er al behandelingen gericht op definitieve genezing? Welke ontwikkelingen zijn er te verwachten? De prognose van de myeloom patiënten zal verder verbeteren en genezing zal mogelijk zijn voor een deel van de patiënten (mijn mening) De behandeling zal niet alleen op de tumorcel gericht moeten zijn Meer sporen beleid is hiervoor gewenst

70 Toekomst 3 sporen beleid 1. De behandeling moet gericht zijn op een effectievere eliminatie van de tumorcellen zelf 2. Maar ook op de omgeving waarin de tumorcellen groeien. Het beenmerg milieu ondersteunt de groei en bevordert resistentie 3. Herstel van het defecte immuunsysteem Afweercellen tegen het myeloom worden geremd Het myeloom is een criminele familie die in een slechte buurt woont met een corrupte politie!!

71 Multipel Myeloom is een criminele familie meerdere clonen! Woont in een slechte buurt Met een corrupte politie

72 NabijeToekomst 3 sporen beleid 1. De behandeling moet gericht zijn op een effectievere eliminatie van de tumorcellen zelf: Methoden om antistof therapie te verbeteren in ontwikkeling! 2. Maar ook op de omgeving waarin de tumorcellen groeien. In het laboratorium en in de muis kunnen we al de negatieve invloed van het micro-milieu grotendeels opheffen 3. Het immuunsysteem is bij myeloom defect de 1 e studies bij myeloom en andere kwaadaardige ziekten met middelen die de T cel remming opheffen laten spectaculaire resultaten zien

73 Een optimistische kijk op myeloom 2020! (?) 3 sporen aanpak

74 Vraag APD Hoe lang is APD toegestaan, mag dat jaren? Na diagnose maximaal 2 jaar! Bij terugkomen van nde ziekte 1 x per 3 maand Bij teveel APD kans op bot necrose + afsterven van bot in de kaak

75 Geheugenverlies na transplantatie Kunnen de gevolgen van de medicatie die onderdeel uitmaakt van de autologe stamceltransplantatie, ook in de jaren erna nog doorwerken. Ik doel hierbij op achteruitgang van mentale processen zoals geheugen en herkenning. Nooit echt studie naar gedaan Maar opvallend veel patienten klagen over geheugenverlies en concentratiestoornissen Geen aanwijzingen voor bevordering Alzheimer!

76 Kans op nieuwe kwaadaardige ziekte Is het belangrijk/verstandig ieder jaar een MRI-scan te laten maken? Behandelend arts vond het niet nodig, afgelopen zomer tumor in nier, bij toeval ontdekt. - Niet routinematig maar alleen op indicatie: Heeft de nier tumor te maken met MM, ik heb een stamceltransplantatie gehad in Er is een licht verhoogde kans op een 2 e tumor :2-3% - Na behandeling met lenalidomide + melphalan (pil) hogere kans