Multipel Myeloom diagnose en behandeling anno 2015

Transcriptie

1 Multipel Myeloom diagnose en behandeling anno 2015 Oncologie dag NVvO 30 sept 3015 Monique Minnema, internist-hematoloog

2 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Zie hieronder Bedrijfsnamen amgen, celgene, jansen cilag

3 Inhoud 1. Diagnostiek 2. Behandeling voor multipel myeloom 3. Nieuwe middelen 4. Solitair bot plasmacytoom

4 Plasmacel dyscrasiën MGUS Multipel Myeloom, (a)symptomatisch Plasmacelleukemie (Solitair) bot plasmacytoom Extra medullair plasmacytoom AL amyloidose

5 voorstadia multipel myeloom MGUS < 10 % plasmacellen en M prot < 30 g/l Geen klachten Kans op progressie 1% per jaar Asymptomatisch MM > 10% plasmacellen of M prot > 30 g/l Geen klachten Kans op progressie eerste 5 jr 10%/jr, daarna afnemend

6 (A) Symptomatisch MM; nieuwe definitie In 2011 at a summit the IMWG reached a consensus that, if reliable biomarkers associated with roughly an 80% probability of progression to multiple myeloma within 2 years were identified, such patients should be regarded as having symptomatic multiple myeloma and offered therapy. Ultra high risk with 40% progression per year International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Rajkumar et al, Lancet Oncology 2014

7 New myeloma defining events Een van onderstaande kenmerken Kans op progressie SMM naar behandeling 1. Clonale beenmerg plasmacel infiltratie 60% 2. Involved:uninvolved serum free light chain ratio >1 focal laesie op MRI WK

8 Eind orgaan schade bij Multipel Myeloom Hypercalciemie Bot aantasting ; lytische leasies Ossale plasmacytomen Anemie Nierschade CRAB criteria; bij elk recidief weer! biochemisch recidief behandelen

9 Lytische leasies zijn multipel, daar waar skelet beenmerg bevat

10 PET scan > 90% positiviteit Beoordeel CT voor lytische leasies in skelet

11 Beeldvorming van het skelet (lancet oncology nov 2014) Vervang X skeletstatus voor CT low dose whole body Sensitiever, mn wervelkolom Patient vriendelijker PET-CT geeft ook metabole info en is prognostisch Maar nog geen klinische consequenties Alleen bij non-secernerend, recidief setting, extra medullair MRI geeft beenmerg info, prognostisch voor focal lesions Bij zenuwcompressie eerste keus

12 Behandeling anno 2015 Niet-curabel Er zijn meerdere goede behandelingen na elkaar te geven Soms periodes dat de ziekte onmeetbaar is; Complete remissie Overleving ouderen mediaan 3-5 jr, jongeren 5-7 jr

13 Behandeling anno 2015 < jr > jaar Intensieve therapie inclusie in studie mogelijk? inductie met bortezomibcyclofosfamide-dexamethason intensificatie + stamcelaferese HDM + autologe stamceltransplantatie Conventionele therapie Inclusie studie mogelijk? melfalan-prednison + bortezomib of melfalan-prednison + thalidomide of Lenalidomide- dexamethason 1 e relaps Inclusie in studie mogelijk? Herhalen eerdere effectieve therapie bortezomib dexamethason of lenalidomide-dexamethason Latere relaps / refractaire ziekte Inclusie studie doen! Pomalidomide Herhalen eerdere effectieve therapie 3 middelen combineren Recente richtlijn zie ook op website NVVH & HOVON

14 Wat zijn de nieuwe mogelijkheden in behandeling? Proteasoom remmers: Bortezomib subcutaan (geregistreerd) Carfilzomib iv (in studieverband, registratie voor combi met lena-dex) Ixazomib po (alleen in studieverband) IMIDs Pomalidomide (geregistreerd, weesgeneesmiddel, vergoedingssystematiek) HDAC inhibitors Panobinostat icm bortezomib-dexamethason (geregistreerd, nog geen vergoeding) Combinatie van 3 middelen REP kuren: revlimid-endoxan-prednison VTD: velcade-thalidomide-dexamethason

15 Wat zijn de nieuwe mogelijkheden in behandeling? Monoklonale antistoffen Anti CS1 of anti SLAMF7/ Elotuzumab Anti CD38 / Daratumumab

16

17 Stage 2 Stage 1 Cassiopeia; HOVON & IFM, < 65 jr, 1 ste lijn Arm A VTD 4 cycles Screening (-28 days) Randomize #1 Arm B VTD + Dara 4 cycles Induction Phase 1050 pt HOVON ziekenhuizen VTD 2 cycles Stem cell mobilization, conditioning, and transplant Subjects with PR or better Randomize #2 VTD + Dara 2 cycles Consolidation Phase PFS verlenging van 36 naar 48 mnd Observation until PD Dara Q8wks until PD (maximum of 2 years followed by observation until PD) Maintenance Phase Follow-up

18 Radiotherapie Indicaties pijnlijke laesies niet reagerend op systemische therapie (dreigende) fracturen compressie van het myelum ten gevolge van een zich in het wervelkanaal uitbreidende tumor Doseringen; van 8 Gy tot 50 Gy

19 Curatieve rol Radiotherapie? Solitair plasmacytoom: tumorgezwel van plasmacellen, vaak groeiend vanuit bot <5% plasmacellen in beenmerg GEEN andere bothaarden (MRI spine/pelvis, PET scan) Mag laag M proteine aanwezig zijn Geen eind orgaan schade

20 Solitair plasmacytoom van het bot Analyse regio Noord Nederland Behandeling: in opzet curatieve Radiotherapie; echter..

21 Occult marrow disease in SBP < 5% plasmacellen Met flow cytometrie: wel monoklonale plasmacellen

22 Nieuwe HOVON studie voor hoog risico SBP Registration 46 Gy radiotherapy Progression Off protocol treatment Arm A Arm B R 9 cycli q 4 weeks Orale PI day 1, 8, 15 Thalidomide 100 mg day 1-28 Dexamethasone 40 mg day 1, 8, 15 and 22 No treatment Off protocol treatment

23 Dank voor uw aandacht