Tromboseprofylaxe bij hematologische maligniteiten

Transcriptie

1

2 Tromboseprofylaxe bij hematologische maligniteiten Moderator M. Nijziel 1st author / speaker Roger Schutgens Afdeling hematologie en Van Creveldkliniek, centrum voor benigne hematologie, trombose en hemostase

3 Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) Naam: Organisatie: REG Schutgens UMC Utrecht Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling Type van verstrengeling / financieel belang Naam van commercieel bedrijf Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning: Ontvangst van honoraria of adviseursfee: Lid van een commercieel gesponsord speakersbureau : Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties): Andere ondersteuning (gelieve te specificeren): Wetenschappelijke adviesraad:

4 1. Indeling Ziektespecifiek multipel myeloom ALL: asparaginase Algemeen catheter gerelateerde trombose

5 1. Indeling Ziektespecifiek multipel myeloom ALL: asparaginase Algemeen catheter gerelateerde trombose

6 2. Multipel myeloom en trombose Cumulative risk of DVT among 2374 MGUS cases (solid line), 6192 patients with multiple myeloma (short dashed line), and persons without a diagnosis of MGUS/multiple myeloma (long dashed line). Kristinsson S Y et al. Blood 2008;112:

7 Thalidomide en trombose Regimen Aantal studies Aantal patienten % VTE Thalidomide monotherapie Thalidomide en alkylerend middel Thalidomide en dexamethason Thalidomide en anthracycline ,4% ,4% ,6% ,7% Musallam et al, Thromb Research 2009;123:

8 Thalidomide en trombose Incidence of VTE with and without LMWH in NDMM patients receiving thalidomide containing regimens Musallam et al, Thromb Research 2009;123:

9 Lenalidomide en trombose Studie N % VTE Weber et al, NEJM 2007 RCT: len-hd dex versus HD dex % versus 3.4% Rajkumar, Lancet Oncol % versus 12% RCT: len-hd dex versus len-ld dex

10 Palumbo et al, Leukemia 2008;22:

11 Cavo et al, Haematologica 2004 Weber et al, JCO 2007 Regimen Profylaxe % VTE voor Thal-dex Geen vs fixed warfarin 26% 13% Thal-dex Fixed warfarin versus therapeutic warfarin 25% 0% Palumbo et al, MPT Geen vs profylaxe LMWH 20% 3% Lancet 2006 Baz et al, Mayo Clin Proc 2005 Barlogi et al, NEJM 2007 DVd-T Geen vs aspirine 58% 18% HDM-T Geen vs profylaxe LMWH 34% 24% % VTE na

12 Carrier et al, JTH 2011;9:

13 Thalidomide in NDMM Palumbo et al, JCO 2011

14 Lenalidomide in NDMM Palumbo et al, Blood 2012 Palumbo et al, JCO 2011

15 Palumbo et al, Leukemia 2008;22:

16 Risicofactoren: Obesitas Roken Nierinsufficiëntie EPO gebruik

17 Palumbo et al, JCO 2011

18 Conclusie tromboseprofylaxe bij multipel myeloom

19 Conclusie tromboseprofylaxe bij multipel myeloom Het risico op VTE in myeloom is verhoogd, vooral bij gebruik van IMiDs in combinatietherapie Trombose risico en -profylaxe moet geïndividualiseerd worden Focus op identificatie van laag-risico patiënt Laag risico: aspirine mg Zeer hoog risico: therapeutisch LMWH of VKA Anders: profylactisch LMWH Palumbo et al, JCO 2011

20 1. Indeling Ziektespecifiek multipel myeloom ALL: asparaginase Algemeen catheter gerelateerde trombose

21 Asparaginase, ALL en trombose Prevalentie trombose bij ALL is 1-37% Vaak cerebrale trombose ASP geeft 4.9 hoger risico op VTE

22 Asparaginase, ALL en trombose prednison vwf FVIII lymfoblast Cancer procoagulant Trombine Tissue factor ASP anticoagulantia - Antitrombine - Proteine C

23 Asparaginase, ALL en trombose Tromboseprofylaxe Heparine (LMWH) Antitrombine Plasma

24 LMWH in tromboseprofylaxe in ALL Geen RCT s Elhasid et al, Blood Coag & Fibrin kinderen met ALL, 76 cycli ASP allen profylaxe met enoxaparine 0% VTE Historische controle groep: 2/50 VTE (4%) Harlev et al, TR kinderen met ALL allen profylaxe met enoxaparine 7.5% VTE Zelfde centrum (Rambam medical center), zelfde onderzoeksgroep

25 Antitrombine in tromboseprofylaxe in ALL Mazzucconi et al (Blood Coagul Fibrin 1994) 25 volwassenen met ALL Allen AT als AT<60% Geen VTE Nowak-Gottl et al (Eur J Haematol 1996) Nowak-Gottl et al (Eur J Haematol 1996) 27 kinderen met ALL AT als AT<60% (15/27) Geen VTE beschreven

26 Antitrombine in tromboseprofylaxe in ALL 1 RCT: PAARKA study (Mitchell et al, TH 2003) 2:1 randomisatie in kinderen (25 wel AT versus 60 geen AT) VTE: 7/25 (28%) versus 22/60 (36.7%) Underpowered alleen trend CAPELAL study (Hunault-Berger et al, Haematologica 2008) Retrospectief VTE 12.7% versus 4.5% in favour of AT

27 Antitrombine in tromboseprofylaxe in ALL 112 kinderen met ALL Meister et al, Ped Blood & Cancer 2007

28 Plasma in tromboseprofylaxe in ALL Geen effect van plasma op stollingsparameters Halton et al, Am J Hem 1994 Nowak-Gottl et al, Haematologica 1995 Effect op kliniek: Abbott et al, Blood cohorten, 1 met en 1 zonder FFP profylaxe N=719 (240 met FFP) CZS VTE: 0% in cohort met FFP versus 1.5% zonder FFP

29 Plasma in tromboseprofylaxe in ALL HOVON 37 (Lauw et al, TH 2013) Retrospectief FFP profylaxe of niet naar centrum

30 Plasma in tromboseprofylaxe in ALL Lauw et al, TH 2013

31 Plasma in tromboseprofylaxe in ALL Lauw et al, TH 2013

32 Plasma in tromboseprofylaxe in ALL H100 Heparine profylaxe Intermediaire dosis 5700 IE

33 Conclusie tromboseprofylaxe bij ALL Zeer wisselende prevalentiecijfers Gebrek aan goede RCT s Geen overtuigend bewijs voor 1 type profylaxe

34 1. Indeling Ziektespecifiek multipel myeloom ALL: asparaginase Algemeen catheter gerelateerde trombose

35 Catheter gerelateerde trombose (CRT) Aw et al, TR 2012

36 Catheter gerelateerde trombose (CRT) Chopra, Lancet 2013

37 Controlegroep: PICC versus centrale catheter Chopra, Lancet 2013 Periard, JTH 2008

38 Risicofactoren voor CRT Chopra, AJM 2013

39 Preventie: heparineflush Patienten: volwassenen met een PICC Interventie: Heparine flush: 5 ml van 10U/ml na elk gebruik, min dagelijks Controle: zoutflush Outcome: alteplase gebruik Design: retrospectief Jonker M A et al. J Parenter Enteral Nutr 2010;34:

40

41 Preventie: systemisch heparine Patienten: hemat patienten met een CVC (subclavia) Interventie: continu IV Heparine 100U/kg/d, max Controle: zout 50ml/d Outcome: trombose op echo Design: RCT Abdelkefi, TH 2004

42 LMWH voor preventie CRT Akl EA, et al, Cochrane review 2007

43 LMWH voor preventie CRT Prevention of CRT with nadroparin in patients receiving CT for hematologic malignancies Niers TMH, et al, J Thromb Haemost 2007;5: Dubbelblind, AMC N=113 HD chemotherapy met auto-sct CVC 3 wkn nadroparine 2850IU vs placebo venografie op dag 21 (n=87)

44 Warfarine voor preventie CRT

45 Conclusie tromboseprofylaxe ter preventie CRT Voor preventie van CRT door systemisch heparine of acenocoumarol is geen bewijs Wel is er plaats voor lokale heparineflush

46