Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 6-12 maanden postoperatief

Transcriptie

1 9. Follow-up Aantal maanden? Datum: Setting: O klinisch O poliklinisch Beoordelaar: (naam) Algemeen Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 6- postoperatief Is de patient opgenomen geweest in een van de volgende zorginstellingen? Verpleeg / verzorgings tehuis Hospice O Geen aantal dagen: aantal dagen: Overlijden Is de patient overleden? ;, vul dan dit CRF verder in Datum overlijden 2 0 Doosoorzaak: O Ziekte gerelateerd O Als complicatie van de behandeling (vul CRF 12 SAE in) O Anders, nl: Pagina 1 van 6

2 9. Follow-up Anamnese Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 6- postoperatief Klachten? Meerdere antwoorden mogelijk: Misselijk Buikpijn Obstipatie Verminderde eetlust Wondpijn Wond lekkage Koorts Gewichtsverlies Littekenbreuk Fistelvorming, lokalisatie: Anders, namelijk Lichamelijk onderzoek Aanwijzingen voor een hernia cicatricalis? Aanwijzingen voor fistelvorming? Labwaarden Datum: Hb:, mmol/l CEA, µg/l Actuele medicatie O Geen Anticoagulantia, namelijk: Antihypertensiva, namelijk: NSAID s Statines Overig, namelijk Pagina 2 van 6

3 9. Follow-up Adjuvante chemotherapie Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 7- postoperatief. Kreeg de patient in deze periode adjuvante chemotherapie?, specificeer: O Kuur is inmiddels volledig voltooid. O Vroegtijdig gestaakt, i.v.m.: Soort chemotherapie: O 5FU + Oxaliplatin O Capecitabine + Oxaliplatin O Capecitabine monotherapie O Anders, Dosisreductie? Na hoeveel kuren? Reden van dosisreductie: Is patient nog steeds bezig met chemotherapy? Zo nee, specificeer: Waarom gestopt? Datum laatste kuur : Aantal kuren voltooid: O Kuur is inmiddels volledig voltooid. O Vroegtijdig gestaakt, i.v.m.: Zijn er bijwerkingen (geweest) van de adjuvante chemotherapie? Zo ja, vul dan CRF 12B in Toxiciteit adjuvante systemische chemotherapie Pagina 3 van 6

4 9. Follow-up Beeldvorming Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 7- postoperatief. Heeft er beeldvorming plaatsgevonden? Soort beeldvorming: Echo-lever Ct-abdomen CT-thorax Overig, specificeer Datum: Tekenen van peritonitis carcinomatosa? O Niet beoordeeld Zo ja, vul dan CRF 11 peritoneaal recidief in Lokaal recidief? O Niet beoordeeld Levermetastasen? O Niet beoordeeld Overige metastasen? O Niet beoordeeld Lokatie metastase: Overige bijzonderheden?, nl: Pagina 4 van 6

5 9. Follow-up Oncologische status Recidief of progressie van ziekte? Zo JA, specificeer (Meerdere antwoorden mogelijk) Lokaal recidief Lever metastasen Lymfklier recidief Long metastasen Peritonitis carcinomatosa (vul CRF 11 in) Anders, Heeft er overige oncologische behandeling plaatsgevonden (6- postoperatief)? Indien adjuvante chemotherapie is ingevuld op voorgaande pagina, hoeft dat hier niet te worden herhaald. Zo JA, specificeer: (Meerdere antwoorden mogelijk) Systemische therapie (niet in het kader van adjuvante behandeling): Zo ja, startdatum Schema, Lokale metastase behandeling: Zo ja, datum O Metastasectomie lever O RFA lever O CR-HIPEC (vul CRF 11 peritoneaal recidief in) O Anders, Radiotherapie: Zo ja, datum Fracties: aantal fracties Dosis per fractie:. gray Andere oncologische behandelingen, namelijk: Zo ja, datum Pagina 5 van 6

6 9. Follow-up (Serious) adverse events Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 7- postoperatief Heeft de patiënt een of meerdere ongewenste voorvallen (Adverse Events (AEs)) doorgemaakt tussen dit moment van follow-up en het vorige moment van follow-up? Zo ja, specificeer en vul ook CRF 12 serious adverse events Omschrijving (serious) adverse event: Verklaring lokale onderzoeker Hierbij verklaar ik dat alle pagina s van dit CRFdeel (FOLLOW-UP ) op compleetheid en accuraatheid gecontroleerd zijn. Datum: Naam onderzoeker: Handtekening onderzoeker: PM: CT-scan plannen voor over 6 maanden Poliklinische afspraak maken voor over 6 maanden Graag CRF sturen naar Academisch Medisch Centrum, t.a.v. C.E.L. Klaver, afdeling chirurgie G4, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam, of mailen naar c.e.klaver@amc.nl Data entry Initialen data entry: Initialen controle data entry: Pagina 6 van 6