Inclusie criteria Ja Nee. 3. Is de patiënt in staat om naar de polikliniek te komen voor de follow-up? O O

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Inclusie criteria Ja Nee. 3. Is de patiënt in staat om naar de polikliniek te komen voor de follow-up? O O"

Transcriptie

1 In- en exclusie criteria Visite datum: _2_ _0_ In- en exclusie criteria Inclusie criteria Ja Nee 1. eapr voor primair rectumcarcinoom gepland 2. Preoperatieve radiotherapie gepland of reeds ondergaan 3. Is de patiënt in staat om naar de polikliniek te komen voor de follow-up? 4. Levensverwachting > 2 jaar? 5. Leeftijd > 18 jaar? Exclusie criteria Heeft de patiënt bekkenbestraling gehad voor andere tumoren dan het rectumcarcinoom? Staat de patiënt gepland voor een totale exenteratie of sacrale resectie boven S4/S5? 3. Is de patiënt overgevoelig voor varkensproducten of polysorbaat? 4. Heeft de patiënt systemische ziekten die effect hebben op de wondgenezing? (nierfalen met dialyse, lever cirrose, immuunstatus comprimentterende ziekte zoals HIV) 5. Heeft de patiënt een collageenziekte? (zoals b.v. marfan) 6. Doet de patiënt mee aan wetenschappelijk onderzoek die de wondgenezing kan beïnvloeden? Schriftelijk Informed Consent Heeft de patiënt een Informed Consent betreffende deelname aan deze studie getekend? Zo JA, datum Informed Consent: De patiënt kan in de studie worden geïncludeerd indien alle inclusiecriteria met JA en alle exclusie criteria met NEE beantwoord zijn. Bovendien moet de patiënt een schriftelijk Informed Consent getekend hebben. Final Versie 1.0; Pagina 1 van 6

2 Randomisatie uitslag Demografische gegevens Randomisatie uitslag Randomisatie datum: - - Randomisatie uitslag: Biologische mat geassisteerde sluiting van het perineum Primaire perineale wond sluiting Demografische gegevens Geboortedatum: - - Geslacht: Man Vrouw Lengte Gewicht Lengte: cm Gewicht: kg Final Versie 1.0; Pagina 2 van 6

3 Lengte en gewicht, ASA Medische voorgeschiedenis Anorectale chirurgie: Ja Nee Zo JA, specificeer: (Meerdere antwoorden mogelijk) Transanale excisie (TEM, SPTS, Parks) Haemorrhoidectomie Perianale fistelbehandeling Anders nl. Bekkenchirurgie: Ja Nee Zo JA, specificeer: (Meerdere antwoorden mogelijk) Uterusextirpatie Prostatectomie Anders namelijk; Abdominale chirurgie: Ja Nee Zo JA, specificeer: Namelijk; verige voorgeschiedenis: (Meerdere antwoorden mogelijk) Geen PTA in het bekken Diabetes mellitus, Type Hypertensie Auto-immuunziekten Inflammatoire darm ziekten Perifeer arterieel vaatlijden CPD Myocardinfarct / PTCA / CABG Boezemfibrilleren / andere ritmestoornis verig cardiaal, namelijk verige pulmonale aandoeningen, namelijk Endocrinologische aandoeningen, namelijk Hematologische ziekten, namelijk Andere ziekten namelijk: Final Versie 1.0; Pagina 3 van 6

4 Lengte en gewicht, ASA Medicatie: (Meerdere antwoorden mogelijk) Geen Prednison, dosering mg/dag Anticoagulantia, namelijk: NSAID Statines Andere medicatie, namelijk ASA-classificatie Kruis de van toepassing zijnde ASA-classificatie aan. ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 Patiënten zonder lichamelijke of psychische aandoeninge behalve waarvoor ze geopereerd worden Patiënten met lichte tot matige afwijkingen, en zeer jonge of zeer oude patiënten die overigens niets mankeren Patiënten met ernstige afwijkingen die hen in normale activiteiten hinderen, behalve waarvoor ze geopereerd worden Patiënten met levensbedreigende ziekte aan bijv. lever, nieren of hersenen, waardoor zij al invalide zijn ASA 5 Patiënten die zonder operatie vrijwel zeker binnen 24 uur overlijden Final Versie 1.0; Pagina 4 van 6

5 Lengte en gewicht, ASA Symptomen Symptomen? Ja Nee Zo ja, welke van de volgende (Meerdere antwoorden mogelijk)? Rectaal bloedverlies? Ja Nee Anaemie? Ja Nee bstructie waarvoor ontlastend stoma? Ja Nee Gewichtsverlies? Ja Nee Zo Ja, (geschatte) percentage uitgangsgewicht: 0-5% 5-10% 10-15% >15% Leefomstandigheden Leefsituatie bij diagnose? Zelfstandig thuiswonend Zo JA, specificeer: Alleen Met partner Met partner en kinderen Aanleunwoning Extramurale instelling (verzorgings- of verpleeghuis) Heeft patiënt betaald werk? Ja Nee Final Versie 1.0; Pagina 5 van 6

6 Verklaring lokale onderzoeker Hierbij verklaar ik dat alle pagina s van dit CRFdeel (BASELINE) op compleetheid en accuraatheid gecontroleerd zijn. Datum: _2_ _0_ Naam onderzoeker: Handtekening onderzoeker: Data entry Initialen data entry: Initialen controle data entry: Final Versie 1.0; Pagina 6 van 6

Inclusie criteria Ja Nee

Inclusie criteria Ja Nee In- en exclusie criteria Visite datum: 2 0 In- en exclusie criteria Inclusie criteria Ja Nee 1. Naadlekkage na LAR tot maximaal 5 cm vanaf de anus. O O 2. Naadlekkage bevestigd op CT-scan OF endoscopie.

Nadere informatie

Inclusie criteria Ja Nee. 2. Lower (distal) border of adenoma between dentate line 15cm ab ano?

Inclusie criteria Ja Nee. 2. Lower (distal) border of adenoma between dentate line 15cm ab ano? In- en exclusie criteria Visite datum: In- en exclusie criteria Inclusie criteria Ja Nee 1. Non-pedunculated rectal adenoma 3cm 2. Lower (distal) border of adenoma between dentate line 15cm ab ano? 3.

Nadere informatie

Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 4-6 maanden postoperatief

Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 4-6 maanden postoperatief Aantal maanden? Datum: Setting: O klinisch O poliklinisch Beoordelaar: (naam) Algemeen Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 4- postoperatief Is de patient opgenomen geweest in een van

Nadere informatie

COLOPEC trial. 9. Follow-up 2/3/4/5 jaar na primaire resectie. Anamnese. Lichamelijk onderzoek. Labwaarden. Patiënt Identificatie Nummer: Initialen:

COLOPEC trial. 9. Follow-up 2/3/4/5 jaar na primaire resectie. Anamnese. Lichamelijk onderzoek. Labwaarden. Patiënt Identificatie Nummer: Initialen: Aantal maanden? maanden Datum: Setting: O klinisch O poliklinisch Beoordelaar: (naam) Algemeen Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 18- postoperatief Is de patient opgenomen geweest in

Nadere informatie

Indien van toepassing (bij primaire resectie en HIPEC in dezelfde opname): Operatiedatum 2e OK: d d m m m j j j j. dagen

Indien van toepassing (bij primaire resectie en HIPEC in dezelfde opname): Operatiedatum 2e OK: d d m m m j j j j. dagen Reden van opname Type operatie: Meerdere antwoorden mogelijk O Primaire resectie coloncarcinoom O Primaire resectie coloncarcinoom met simultane HIPEC O HIPEC in later stadium O Diagnostische laparoscopie

Nadere informatie

versie 7.1 24-09-2014

versie 7.1 24-09-2014 1. Screening A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum / / dd / mm / yyyy 3. Geslacht Man Vrouw 4. Ras Kaukasisch Negroide Mediterraan

Nadere informatie

Bij de behandeling en begeleiding van CVRM neemt de diëtist als zorgaanbieder binnen de zorgketen de dieetadvisering 1 op zich.

Bij de behandeling en begeleiding van CVRM neemt de diëtist als zorgaanbieder binnen de zorgketen de dieetadvisering 1 op zich. Bijlage 1: samenwerkingsafspraken diëtisten binnen DBC CVRM GHC Uitgangspunten Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) staat voor de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart-

Nadere informatie

Dutch Spine Surgery Registry DSSR

Dutch Spine Surgery Registry DSSR pagina 1 Dutch Spine Surgery Registry DSSR Vetgedrukte items zijn verplicht Lumbale wervelkolom - Ongeïnstrumenteerd, versie: 2015-6-1 - v3.0.0 Identificatie Het BSN-nummer bestaat uit 9 cijfers, inclusief

Nadere informatie

INFORMATIE VOOR HUISARTS Preoperatieve Consultatie AZ Jan Portaels

INFORMATIE VOOR HUISARTS Preoperatieve Consultatie AZ Jan Portaels 1 Geachte Collega, Uw patient wordt op geopereerd en wordt hiervoor op. opgenomen. Aard van de ingreep.. De patiënt vulde zelf reeds een vragenlijst in, welke hij/zij u zal voorleggen. Gelieve deze lijst

Nadere informatie

Indicatoren Colorectaal carcinoom (DSCA) A. Beschrijving Indicator. DSCA 2014 [2.0.; 10-10- 2014] Registratie gestart: 2009

Indicatoren Colorectaal carcinoom (DSCA) A. Beschrijving Indicator. DSCA 2014 [2.0.; 10-10- 2014] Registratie gestart: 2009 en Colorectaal carcinoom (DSCA) A. Beschrijving DSCA 2014 [2.0.; 10-10- 2014] Registratie gestart: 2009 Type Uitvraag Bron Nr. indicator over (jaar) 1. Deelname aan de DSCA Structuur 2014 DSCA 2. Volume

Nadere informatie

Wachtlijst transplantatie ja nee in voorbereiding

Wachtlijst transplantatie ja nee in voorbereiding Baseline CRF 1. Patiënt nummer 2. Informed consent akkoord niet akkoord 3. Datum invullen / / (dag/maand/jaar) 4. Demografische gegevens Geslacht M V Geboortedatum / / (dag/maand/jaar) Ras Kaukasisch Afro-Caribisch

Nadere informatie

DGOA Dutch Gynaecological Oncological Audit Invulformulier cervix. Identificatie. Comorbiditeit

DGOA Dutch Gynaecological Oncological Audit Invulformulier cervix. Identificatie. Comorbiditeit DGOA Dutch Gynaecological Oncological Audit Invulformulier cervix Vetgedrukte items zijn verplicht voor invoer. Overige items zijn inhoudelijk verplicht. Identificatie (versie 16-04-2014) Ziekenhuis Het

Nadere informatie

ITDD intake. Algemeen Patientcode. Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv. ZIS-code) Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en)

ITDD intake. Algemeen Patientcode. Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv. ZIS-code) Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en) ITDD intake Patientcode Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv. ZIS-code) Geslacht (1) man (2) vrouw Geboortedatum Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en) Naam revalidatiearts(en) ziekenhuis Naam revalidatiearts(en)

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren NABON Breast Cancer Audit (NBCA) NBCA 2015 [2015.3.ZIN besluit verwerkt; 05-11- 2015]

Factsheet Indicatoren NABON Breast Cancer Audit (NBCA) NBCA 2015 [2015.3.ZIN besluit verwerkt; 05-11- 2015] Factsheet en NABON Breast Cancer Audit () 2015 [2015.3.ZIN besluit verwerkt; 05112015] Inclusiecriteria Nabon Breast Cancer Audit Inclusie Alle primaire invasieve mammacarcinomen volgens de WHO classificatie

Nadere informatie

Follow-up na: maanden Datum: - - d d m m m j j j j. Voor de wondscore: (naam)

Follow-up na: maanden Datum: - - d d m m m j j j j. Voor de wondscore: (naam) Follow-up na: maanden Datum: Setting: O klinisch O poliklinisch Beoordelaar: (naam) Voor de wondscore: (naam) Functie beoordelaar: O Geblindeerde (stoma-)verpleegkundige,o Geblindeerde arts-assistent,

Nadere informatie

Cerebro Vascular Audit Benchmark CVAB3

Cerebro Vascular Audit Benchmark CVAB3 pagina 1 Cerebro Vascular Audit Benchmark CVAB3 Vetgedrukte items zijn verplicht CVAB3 - Ziekenhuis, versie: 2015-10-26 - v3.0.2 Patiënt Burgerservicenummer Voorletters Tussenvoegsels Achternaam Geboortedatum

Nadere informatie

Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA)

Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) Beschrijving Dit overzicht toont de kwaliteitsindicatoren welke per 1 april 2014 ontsloten zullen worden in het kader van het getrapte transparantiemodel van DICA.

Nadere informatie

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek Persoonsgegevens Wat is uw geboortedatum? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? dd mm jaar. cm. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

NABON Breast Cancer Audit (NBCA)

NABON Breast Cancer Audit (NBCA) NABON Breast Cancer Audit (NBCA) Beschrijving Dit overzicht toont de kwaliteitsindicatoren welke per 1 april 2014 ontsloten zullen worden in het kader van het getrapte transparantiemodel van DICA. De ontsluiting

Nadere informatie

Voorlopige minimale dataset Diabetes

Voorlopige minimale dataset Diabetes Voorlopige minimale dataset Diabetes Bestand 1: Identificatie client/patient nummer Begindatum_zorgtraject Einddatum_zorgtraject Reden_einddatum_zorgtraject Einde kalenderjaar Verwijzing naar 2e lijn Overlijden

Nadere informatie

Dutch Spine Surgery Registry DSSR

Dutch Spine Surgery Registry DSSR pagina 1 Dutch Spine Surgery Registry DSSR Vetgedrukte items zijn verplicht Spinale metastase, versie: 2015-5-22 - v3.0.0 Identificatie Het BSN-nummer bestaat uit 9 cijfers, inclusief voorloopnul(len).

Nadere informatie

Intakeformulier Coloscopie

Intakeformulier Coloscopie Datum intake: Datum Coloscopie Sticker patiënt Indicatie Coloscopie: BVO Ja/Nee Medische informatie vragen cursief alleen bij BVO intake van toepassing Is medische informatie van huisarts aanwezig? Heeft

Nadere informatie

Factsheet NABON Breast Cancer Audit (NBCA)

Factsheet NABON Breast Cancer Audit (NBCA) Factsheet NABON Breast Cancer Audit () [1.0.; 15-09-] Registratie gestart: 2011 Als algemene voorwaarde voor het meenemen van een patiënt in de berekening van de kwaliteitsindicatoren is gesteld dat ten

Nadere informatie

PRE-OP MAPJE HUISARTS

PRE-OP MAPJE HUISARTS PRE-OP MAPJE HUISARTS Geachte dokter, In overleg tussen Dr.. en uw patiënt werd beslist om over te gaan tot een chirurgische ingreep. Om deze ingreep vlot te laten verlopen dienen er een aantal zaken voorbereid

Nadere informatie

Patiëntenbetrokkenheid bij medische beslissingen. Vragenlijst bij inclusie.

Patiëntenbetrokkenheid bij medische beslissingen. Vragenlijst bij inclusie. FACULTEIT GENEESKUNDE EN FARMACIE Gelieve de onderstaande vragen samen met de patiënt in te vullen (sommige zaken zijn waarschijnlijk opgenomen in het medisch dossier, maar gelieve toch even te overlopen

Nadere informatie

NABON Breast Cancer Audit (NBCA)

NABON Breast Cancer Audit (NBCA) NABON Breast Cancer Audit (NBCA) Beschrijving Dit overzicht toont de kwaliteitsindicatoren welke per 1 april 2014 ontsloten zullen worden in het kader van het getrapte transparantiemodel van DICA. De ontsluiting

Nadere informatie

operatie van de endeldarm

operatie van de endeldarm patiënteninformatie operatie van de endeldarm Uw arts heeft een afwijking aan uw endeldarm vastgesteld. Hoe stelt de arts de diagnose? Wat is de behandeling? Hoe gaat de operatie? Dat en meer leest in

Nadere informatie

Peri-operatief Samenwerkingsdocument

Peri-operatief Samenwerkingsdocument Peri-operatief Samenwerkingsdocument Naam:... Adres:...... Geboortedatum:... Beroep:... Telefoonnummer of GSM:... Naam verwante:... Telefoonnummer of GSM:... Huisarts:... Ziekenhuis:... Chirurg:... Anesthesist:...

Nadere informatie

Aanvraag gegevens bij de DSCA (dd.08-11-2012)

Aanvraag gegevens bij de DSCA (dd.08-11-2012) Aanvraag gegevens bij de DSCA (dd.08-11-2012) Gegevens Aanvragers: Drs. Verena N.N.Kornmann (Heelkunde; St.Antoniusziekenhuis, Nieuwegein) Dr. Anke B. Smits (Heelkunde; St.Antoniusziekenhuis, Nieuwegein)

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Klinisch geriater AMC 22-11-11

Klinisch geriater AMC 22-11-11 N. Brendel Klinisch geriater AMC 22-11-11 Inleiding Casus Risicofactoren Ziekten Medicatie Behandeling Casus 82-jarige vrouw Voorgeschiedenis: Myocardinfarct PMR wv prednison Hartfalen Diabetes door prednison

Nadere informatie

Low anterior resectie: vroege en late gevolgen van naadlekkage

Low anterior resectie: vroege en late gevolgen van naadlekkage Low anterior resectie: vroege en late gevolgen van naadlekkage Dr. Pieter J. Tanis, chirurg Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Anatomische lokatie van CRC Coecum 14 % Colon ascendens 10 % Colon transversum

Nadere informatie

Dutch Upper GI Cancer Audit (DUCA)

Dutch Upper GI Cancer Audit (DUCA) Dutch Upper GI Cancer Audit (DUCA) Beschrijving Dit overzicht toont de kwaliteitsindicatoren welke per 1 april 2014 ontsloten zullen worden in het kader van het getrapte transparantiemodel van DICA. De

Nadere informatie

Inhoud. Woord vooraf 14. Redactionele verantwoording 16. Redactie 20. Auteurs 22

Inhoud. Woord vooraf 14. Redactionele verantwoording 16. Redactie 20. Auteurs 22 Inhoud Woord vooraf 14 Redactionele verantwoording 16 Redactie 20 Auteurs 22 1 Ademhaling 24 1.1 COPD 24 1.1.1 Inleiding 24 1.1.2 COPD en longemfyseem 25 1.1.3 Behandeling van COPD 29 1.1.4 Multidisciplinaire

Nadere informatie

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

Rectumcarcinoom. Dankert Woutersen radiotherapeut-oncoloog

Rectumcarcinoom. Dankert Woutersen radiotherapeut-oncoloog Rectumcarcinoom Dankert Woutersen radiotherapeut-oncoloog Wat staat u te wachten? Wat, waarom, wanneer, hoeveel Landelijke richtlijn Bijwerkingen Overwegingen Voorstel voor indicaties 2 maart 2006 Rectumcarcinoom

Nadere informatie

Hamerteen. Orthopedie. Beter voor elkaar

Hamerteen. Orthopedie. Beter voor elkaar Hamerteen Orthopedie Beter voor elkaar 2 Wat is een hamerteen Een hamerteen is, wanneer een of meerdere kleine tenen in een gebogen of kromme stand staan. De teen of tenen kunnen pijnlijk zijn bij het

Nadere informatie

Mobiel/telefoon : /. Wat is uw gewicht? Wat is uw lengte? BMI cm/kg 2. Bent u ooit bij een keuring (als donor of anderszins) afgekeurd? zo ja, waarom?

Mobiel/telefoon : /. Wat is uw gewicht? Wat is uw lengte? BMI cm/kg 2. Bent u ooit bij een keuring (als donor of anderszins) afgekeurd? zo ja, waarom? Initiele screening Vragenlijst donoren Feces Bank NAAM : Patientnummer / ziekenhuis : Geboortedatum : Datum invullen : Mobiel/telefoon : /. Email : Intake dd.. /.. /. Door : Wat is uw geslacht? Wat is

Nadere informatie

Stadia chronische nierschade

Stadia chronische nierschade Factsheet Nieren en nierschade deel 3 Nierschade vraagt om continue alertheid en aandacht van de behandelaar Nierfunctie en eiwitverlies: voorspellers van complicaties Stadia chronische nierschade Nierschade

Nadere informatie

Elkerliek Ziekenhuis Standaard prijslijst DBC DOT 2013 Prijzen geldig voor zorgproducten geopend vanaf 1 juli 2013

Elkerliek Ziekenhuis Standaard prijslijst DBC DOT 2013 Prijzen geldig voor zorgproducten geopend vanaf 1 juli 2013 Elkerliek Ziekenhuis Standaard prijslijst DBC DOT 2013 Prijzen geldig voor zorgproducten geopend vanaf 1 juli 2013 Declaratie 14B167 972804003 Operatie bij Verminderde vruchtbaarheid 2.565,08 1.928,13

Nadere informatie

Adjuvante systeemtherapie Patiënte: DM type 2

Adjuvante systeemtherapie Patiënte: DM type 2 Take home messages Een 59 jarige vrouw met mammacarcinoom en diabetes. An Reyners Internist-oncoloog UMCG Kankerbehandeling: houd rekening met bijwerkingen op korte en langere termijn Stem af wie waarvoor

Nadere informatie

Perioperatieve Cardiale Complicaties. BJ Amsel 12 januari 2008

Perioperatieve Cardiale Complicaties. BJ Amsel 12 januari 2008 Perioperatieve Cardiale Complicaties BJ Amsel 12 januari 2008 Simple ideas for the simple-minded De patiënt moet een [naam ingreep] ondergaan Cardiale Complicaties Preoperatieve screening Preventie Postoperatieve

Nadere informatie

ZORGTRAJECTEN Pro_Doc

ZORGTRAJECTEN Pro_Doc ZORGTRAJECTEN Pro_Doc Hoe kan een EMD ondersteuning bieden? (deel II) WWW.ZORGTRAJECT.BE 1 1. Voorwaarden www.zorgtraject.be 2. Diabetes Zorgtraject 3. Zorgtraject Chronische nierinsufficiëntie 2 1. Voorwaarden

Nadere informatie

Regionaal wondzorg formulier

Regionaal wondzorg formulier Regionaal wondzorg formulier Gegevens zorgverlener Naam: Functie:... Werkzaam bij:. Telefoonnummer: E-mail:... Overdracht is voor:.. Instelling:.. Hoofdbehandelaar wondzorg:.. Persoonsgegevens patiënt

Nadere informatie

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4 DIENST ANESTHESIE Preoperatieve vragenlijst voor kinderen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON E-MAIL +32 (0)9 332

Nadere informatie

Anuscarcinoom. Landelijke richtlijn, Versie: 1.1. Datum Goedkeuring: 27-08-2003 Methodiek: Consensus based Verantwoording: LW GE-tumoren

Anuscarcinoom. Landelijke richtlijn, Versie: 1.1. Datum Goedkeuring: 27-08-2003 Methodiek: Consensus based Verantwoording: LW GE-tumoren Anuscarcinoom Landelijke richtlijn, Versie: 1.1 Datum Goedkeuring: 27-08-2003 Methodiek: Consensus based Verantwoording: LW GE-tumoren Inhoudsopgave Algemeen...1 Screening...2 Diagnostiek...3 Medisch technisch...3

Nadere informatie

Indicatieprotocol Diabetes

Indicatieprotocol Diabetes Indicatieprotocol Diabetes Datum intake : Afgenomen door : Persoonlijke gegevens Achternaam : Tussenvoegsel : Meisjesnaam : Tussenvoegsel : Voorletters : Geslacht : man vrouw Geboortedatum : Telefoon privé

Nadere informatie

Patiënteninformatie Medisch wetenschappelijk onderzoek

Patiënteninformatie Medisch wetenschappelijk onderzoek Patiënteninformatie Medisch wetenschappelijk onderzoek Verwijdering van endeldarmkanker inclusief de anus, waarna sluiting van de bekkenbodem met of zonder een biologische mat. De BIOPEX studie. Oorspronkelijke

Nadere informatie

artseninformatie Richtlijnen voor beleid van bloedverdunners in een peri-operatieve fase GezondheidsZorg met een Ziel

artseninformatie Richtlijnen voor beleid van bloedverdunners in een peri-operatieve fase GezondheidsZorg met een Ziel i artseninformatie Richtlijnen voor beleid van bloedverdunners in een peri-operatieve fase GezondheidsZorg met een Ziel 2 Inhoud 1 Richtlijnen voor beleid van bloedverdunners in een peri-operatieve fase...

Nadere informatie

COELIAKIE Coeliakie bij kinderen

COELIAKIE Coeliakie bij kinderen COELIAKIE Coeliakie bij kinderen Bij uw kind is de diagnose coeliakie gesteld en misschien al een tijd geleden. Coeliakie bij kinderen wordt vaak rond het 2e levensjaar gediagnosticeerd. Wanneer er via

Nadere informatie

Pijn en dementie. Inhoud. Introductie! Pijn. Pijn

Pijn en dementie. Inhoud. Introductie! Pijn. Pijn Inge van Mansom palliatief arts/specialist ouderengeneeskunde Sint Elisabeth Gasthuishof, LUMC en IKNL regio Leiden Maartje Klapwijk specialist ouderengeneeskunde en onderzoeker LUMC Introductie! 22 september

Nadere informatie

Universitair Medisch Centrum Groningen - Afdeling Hematologie DONOR KEURING................................. TRACTUS-ANAMNESE.

Universitair Medisch Centrum Groningen - Afdeling Hematologie DONOR KEURING................................. TRACTUS-ANAMNESE. Datum keuring: / / / Arts:... DONOR plaatje Transplantatie coördinator.. Donor van: Naam: UMCG nr: Geb.dat:... Transplantatiedatum:. ANAMNESE + VOORGESCHIEDENIS..............................................

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

Fractuur- en osteoporosespreekuur

Fractuur- en osteoporosespreekuur Fractuur- en osteoporosespreekuur HET FRACTUUR- EN OSTEOPOROSESPREEKUUR Het Kennemer Gasthuis(KG) heeft een spreekuur waar patiënten ouder dan 50 jaar met een botbreuk gecontroleerd kunnen worden op osteoporose.

Nadere informatie

Handleiding: Inclusiecriteria 1 Preoperatieve handelingen 1 Peroperatieve handelingen 2 Postoperatieve handelingen 3 Follow up 3 Appendix 4

Handleiding: Inclusiecriteria 1 Preoperatieve handelingen 1 Peroperatieve handelingen 2 Postoperatieve handelingen 3 Follow up 3 Appendix 4 Handleiding: Inhoud: blz Inclusiecriteria 1 Preoperatieve handelingen 1 Peroperatieve handelingen 2 Postoperatieve handelingen 3 Follow up 3 Appendix 4 Fractuurklassificatie.4 Gustillo-Anderson klassificatie

Nadere informatie

MEDISCH GEHEIM. Pagina 1

MEDISCH GEHEIM. Pagina 1 Door deze vragenlijst samen met uw partner zo correct mogelijk in te vullen, helpt u ons een beter beeld te krijgen van de problemen die een invloed kunnen hebben op uw vruchtbaarheid. Neem rustig uw tijd

Nadere informatie

CORRIGERENDE PLASTISCHE CHIRURGIE NA EEN MAAGVERKLEINING Plastische en Reconstructieve Chirurgie en Handchirurgie

CORRIGERENDE PLASTISCHE CHIRURGIE NA EEN MAAGVERKLEINING Plastische en Reconstructieve Chirurgie en Handchirurgie CORRIGERENDE PLASTISCHE CHIRURGIE NA EEN MAAGVERKLEINING Plastische en Reconstructieve Chirurgie en Handchirurgie 272 Inleiding Na extreem gewichtsverlies blijft vaak een teveel aan huid over op de romp,

Nadere informatie

Complexe wondzorg Dr. H. Bontinck - Dr. J. Bontinck. Bijscholingsdagen heelkunde 16/10/2014 en 21/10/2014

Complexe wondzorg Dr. H. Bontinck - Dr. J. Bontinck. Bijscholingsdagen heelkunde 16/10/2014 en 21/10/2014 Complexe wondzorg Dr. H. Bontinck - Dr. J. Bontinck Bijscholingsdagen heelkunde 16/10/2014 en 21/10/2014 Fysiologie van de wondheling Wonde = pathologische toestand waarbij verschillende weefsels van elkaar

Nadere informatie

Endeldarmoperatie. Poli Chirurgie

Endeldarmoperatie. Poli Chirurgie 00 Endeldarmoperatie Poli Chirurgie Deze folder geeft u informatie over operaties aan de endeldarm vanwege een kwaadaardig gezwel. Het is goed u te realiseren dat voor u persoonlijk de situatie anders

Nadere informatie

WERKWIJZER INTAKE VOOR COLOSCOPIE

WERKWIJZER INTAKE VOOR COLOSCOPIE WERKWIJZER INTAKE VOOR COLOSCOPIE BEVOLKINGSONDERZOEK DARMKANKER februari 2014 (versie 2.1) Disclaimer Het RIVM heeft in samenwerking met andere partijen veel aandacht besteed aan de totstandkoming van

Nadere informatie

Voorkómen van een littekenbreuk naast het stoma door plaatsing van een kunststof matje. Geachte heer/mevrouw, Zwolle, april 2010

Voorkómen van een littekenbreuk naast het stoma door plaatsing van een kunststof matje. Geachte heer/mevrouw, Zwolle, april 2010 Patiënteninformatie Prevent trial Isala kliniek ABR nummer: 22695 Voorkómen van een littekenbreuk naast het stoma door plaatsing van een kunststof matje. Originele titel: Preventie van parastomale hernia

Nadere informatie

Claudicatio intermittens

Claudicatio intermittens V-III Claudicatio intermittens Inleiding Deze richtlijnen betreffen alleen de arteriële claudicatio intermittens en niet de veneuze en neurogene claudicatio intermittens. Ze zijn gebaseerd op de consensus

Nadere informatie

H.40021.0516. Wondzorgboek

H.40021.0516. Wondzorgboek H.40021.0516 Wondzorgboek Inleiding Voor u ligt het wondzorgboek van de Saxenburgh Groep. Het is een leidraad voor verpleegkundigen, artsen en andere hulpverleners bij de behandeling van uw wond. Met

Nadere informatie

Hypercortisolisme (of toch niet?)

Hypercortisolisme (of toch niet?) Hypercortisolisme (of toch niet?) Gabor Linthorst Internist endocrinoloog Internist voor erfelijke stofwisselingsziekten Principal educator Leerdoelen Interpretatie van cortisol waarden (soms best lastig)

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

Voeding bij kanker. Rolverdeling diëtist, patiënt en verpleegkundige. Multidisciplinaire Zorg: Samen Werken. Liesbeth Haverkort MSc - 10 januari 2014

Voeding bij kanker. Rolverdeling diëtist, patiënt en verpleegkundige. Multidisciplinaire Zorg: Samen Werken. Liesbeth Haverkort MSc - 10 januari 2014 Voeding bij kanker Rolverdeling diëtist, patiënt en verpleegkundige Multidisciplinaire Zorg: Samen Werken Liesbeth Haverkort MSc - 10 januari 2014 Rolverdeling en interactie patiënt - diëtist - verpleegkundige

Nadere informatie

Cardiorenaal syndroom

Cardiorenaal syndroom Cardiorenaal syndroom Symposium Chronische Nierschade 29-10-2012 Irene van der Meer nefroloog, HAGA ziekenhuis Huisarts-voorzitter: Marjon Tombrock (HA te Rijswijk) 1 Cardiorenaal syndroom Betekenis: Een

Nadere informatie

Patiënt informatiebrief DRAINAGE Studie

Patiënt informatiebrief DRAINAGE Studie Patiënt informatiebrief DRAINAGE Studie Endoscopische versus percutane galwegdrainage voor operatie van een hilair cholangiocarcinoom Geachte mevrouw/mijnheer, Dit onderzoek, waarvoor uw medewerking wordt

Nadere informatie

Informatie verspreid onder het gezag van het federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten

Informatie verspreid onder het gezag van het federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten Een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) is een schrijven dat naar de gezondheidszorgbeoefenaars wordt gezonden door de farmaceutische firma s, om hen te informeren over mogelijke risico

Nadere informatie

specialist, specialisme:... (aankruizen wat van toepassing is) het beste telefonisch te bereiken? (dagen/ochtend/avond)

specialist, specialisme:... (aankruizen wat van toepassing is) het beste telefonisch te bereiken? (dagen/ochtend/avond) maakt het mogelijk voor kinderen met een handicap om deel te nemen aan de interactie met dolfijnen. Aanmeldingsformulier Verklaring van geen bezwaar Personalia van uw kind Achternaam: Hierbij verklaar

Nadere informatie

M.S.L.T.-onderzoek. Albert Schweitzer ziekenhuis februari 2012 pavo 0947

M.S.L.T.-onderzoek. Albert Schweitzer ziekenhuis februari 2012 pavo 0947 M.S.L.T.-onderzoek Albert Schweitzer ziekenhuis februari 2012 pavo 0947 Inleiding U heeft een operatie ondergaan in de buik en hierbij is helaas een complicatie opgetreden. Deze complicatie noemen we een

Nadere informatie

Chance@home Hartcentrum cardiologie nazorg. Isala

Chance@home Hartcentrum cardiologie nazorg. Isala Chance@home Hartcentrum cardiologie nazorg Isala Auteur: Joke Breukelman Datum: 20 november 2015 Inleiding Organisatie Doel Chance@home Voorwaarden Chance@home Patiëntencategorie Meetinstrumenten Werkwijze

Nadere informatie

Chirurgie Hepatobiliaire Chirurgie. Ontslag en nazorg na een operatie aan de lever, galwegen of de alvleesklier

Chirurgie Hepatobiliaire Chirurgie. Ontslag en nazorg na een operatie aan de lever, galwegen of de alvleesklier Chirurgie Hepatobiliaire Chirurgie Ontslag en nazorg na een operatie aan de lever, galwegen of de alvleesklier Chirurgie Hepatobiliaire Chirurgie U heeft van uw arts gehoord dat u binnenkort met ontslag

Nadere informatie

De elektronische software voor het beheer van het medisch dossier is in staat om:

De elektronische software voor het beheer van het medisch dossier is in staat om: RIZIV-INAMI R&D Lastenboek voor medische software die de medische en administratieve gegevens van chronische patiënten behandelt, in het bijzonder van diabetespatiënten. De elektronische software voor

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING HOOFDSTUK 1 Ieder jaar worden in Nederland ongeveer 2 500 nieuwe gevallen van rectumcarcinoom gediagnosticeerd. Vijfenzeventig procent van de rectumcarcinomen is resectabel en

Nadere informatie

ULTRA Ultra-early tranexamic acid after subarachnoid hemorrhage

ULTRA Ultra-early tranexamic acid after subarachnoid hemorrhage ULTRA CRF INVULINSTRUCTIES ULTRA Ultra-early tranexamic acid after subarachnoid hemorrhage CASE RECORD FORM INSTRUCTIES Dit Case Record Form (CRF) moet worden ingevuld door de behandelend arts die bekend

Nadere informatie

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats

Nadere informatie

Peri-anale fistel (Fistel bij de anus)

Peri-anale fistel (Fistel bij de anus) Peri-anale fistel (Fistel bij de anus) Inleiding Deze folder geeft u een globaal overzicht van de klachten en oorzaak van een peri-anale fistel (fistel bij de anus) en de meest gebruikelijke behandelingsmogelijkheden.

Nadere informatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. TEM-operatie Operatie via de anus

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. TEM-operatie Operatie via de anus TEM-operatie Operatie via de anus TEM-OPERATIE OPERATIE VIA DE ANUS INLEIDING Bij u is een gezwel in de endeldarm geconstateerd, dat door middel van een operatie moet worden verwijderd. De operatie die

Nadere informatie

lupus begrijpen BE/BEL/ 00 14 /14a A ugus tus 20 14 3

lupus begrijpen BE/BEL/ 00 14 /14a A ugus tus 20 14 3 lupus begrijpen 3 Wat is lupus? Lupus is een auto-immuunziekte. Een voorbeeld van een andere autoimmuunziekte is reumatoïde artritis. Normaal produceert het immuunsysteem antistoffen die het lichaam beschermen

Nadere informatie

Dutch Spine Surgery Registry DSSR

Dutch Spine Surgery Registry DSSR pagina 1 Dutch Spine Surgery Registry DSSR Vetgedrukte items zijn verplicht Infectie, versie: 2015-5-22 - v3.0.0 Identificatie Het BSN-nummer bestaat uit 9 cijfers, inclusief voorloopnul(len). Unieke patiëntcode

Nadere informatie

Standard Operating Procedure

Standard Operating Procedure Standard Operating Procedure STZ SOP: U4 Registratie /randomisatie procedure Distributielijst : STZ Datum : 19-06-2014 Revisiedatum : 19-06-2015 Veranderingen ten opzichte van eerdere versies Versiedatum

Nadere informatie

Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:...

Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:... AANMELDINGSFRMULIER VR HET PRGRAMMA HERSTEL & BALANS, GEZNDHEIDSBEVRDERING EN REVALIDATIE VR KANKERPATIËNTEN U kunt u opgeven voor het revalidatieprogramma Herstel & Balans, door dit aanmeldingsformulier

Nadere informatie

Elkerliek Ziekenhuis Standaard prijslijst DBC DOT / Overige Producten (OVP) 2014 Prijzen geldig voor zorgproducten geopend vanaf 1 januari 2014

Elkerliek Ziekenhuis Standaard prijslijst DBC DOT / Overige Producten (OVP) 2014 Prijzen geldig voor zorgproducten geopend vanaf 1 januari 2014 Elkerliek Ziekenhuis Standaard prijslijst DBC DOT / Overige Producten (OVP) 2014 Prijzen geldig voor zorgproducten geopend vanaf 1 januari 2014 Declaratie 14B167 972804003 Operatie bij Verminderde vruchtbaarheid

Nadere informatie

Bestraling en chemotherapie gevolgd door een endeldarmsparende operatie bij kanker in het laatste deel van de endeldarm.

Bestraling en chemotherapie gevolgd door een endeldarmsparende operatie bij kanker in het laatste deel van de endeldarm. Patiënteninformatie behorend bij het onderzoek: Bestraling en chemotherapie gevolgd door een endeldarmsparende operatie bij kanker in het laatste deel van de endeldarm. Oorspronkelijke Engelse titel: CHEMORADIOTHERAPY

Nadere informatie

Hersenmetastasen. Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 4e Voorjaars Symposium V&VN Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie 24 maart 2016

Hersenmetastasen. Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 4e Voorjaars Symposium V&VN Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie 24 maart 2016 Hersenmetastasen Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 4e Voorjaars Symposium V&VN Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie 24 maart 2016 Disclosures (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst

Nadere informatie

Hemochromatose. de diagnose. versie 3

Hemochromatose. de diagnose. versie 3 Hemochromatose de diagnose versie 3 IJzerstofwisseling de diagnose 2 Diagnose de diagnose 3 Epidemiologie Prevalentie: 1 op de 200 personen homozygoot = 80.000 personen in Nederland. 1 op de 10 personen

Nadere informatie

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG Naam : Geslacht m v Adres : Postcode + plaats : Geboortedatum : Geboorteplaats : Huisarts + telefoon huisarts : Verzekeringsnummer : VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG 1. Verzorging van het lichaam

Nadere informatie

Vragenlijst obesitaspatiënten

Vragenlijst obesitaspatiënten Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd

Nadere informatie

Behandeling van borstkanker

Behandeling van borstkanker Behandeling van borstkanker De behandeling van borstkanker Deze folder geeft u algemene informatie over de behandeling van borstkanker. Het is goed u te realiseren dat voor u persoonlijk de situatie anders

Nadere informatie

Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :...

Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... p. 1 9 Second Opinion Aanvraagformulier contactgegevens Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... aanvraag voor : (aankruisen

Nadere informatie

Patiënten-informatiebrief INCH-trial

Patiënten-informatiebrief INCH-trial Patiënten-informatiebrief INCH-trial Een onderzoek naar de chirurgische behandeling van een littekenbreuk; het verschil tussen de kijkoperatie en de open operatie wordt onderzocht. Amsterdam, 14 sept 2011

Nadere informatie

Radiofrequente ablatie van lokaal doorgegroeide alvleesklierkanker

Radiofrequente ablatie van lokaal doorgegroeide alvleesklierkanker Radiofrequente ablatie van lokaal doorgegroeide alvleesklierkanker lokale verbranding van de alvleeskliertumor Doel Het doel van de studie is te onderzoeken of radiofrequente ablatie (RFA) gevolgd door

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/21978 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/21978 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/21978 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Goeij, Moniek Cornelia Maria de Title: Disease progression in pre-dialysis patients:

Nadere informatie

CEL 2010 0049. Indicatorenset DM

CEL 2010 0049. Indicatorenset DM CEL 2010 0049 Indicatorenset DM Deze indicatorenset Diabetes Melitus is vervaardigd in opdracht van ZN en wordt ingebracht bij Zichtbare Zorg als de door zorgverzekeraars gewenste indicatorenset. Zorgverzekeraars

Nadere informatie

Chirurgische behandeling van ernstig overgewicht

Chirurgische behandeling van ernstig overgewicht Chirurgische behandeling van ernstig overgewicht Inleiding Deze folder is bedoeld als aanvullende informatie voor patiënten met ernstig overgewicht (= morbide obesitas) die daarvoor behandeld worden in

Nadere informatie

Protocol Verloskundige intake VSV Heerenveen

Protocol Verloskundige intake VSV Heerenveen Protocol Verloskundige intake VSV Heerenveen Inleiding Adequate risicoselectie en het bepalen van het zorgpad van de zwangere start met het afnemen van een volledige anamnese. Bij consultatie en overdracht

Nadere informatie

informatie over uw zorgpad borstkanker

informatie over uw zorgpad borstkanker informatie over uw zorgpad borstkanker Oncologisch Centrum Amsterdam Oncologisch Centrum Amsterdam is het grootste oncologisch samenwerkingsverband van Amsterdam, een initiatief van BovenIJ ziekenhuis,

Nadere informatie

TIA/ herseninfarct van spoed- naar ketenzorg

TIA/ herseninfarct van spoed- naar ketenzorg TIA/ herseninfarct van spoed- naar ketenzorg neurologie Folkert Hoekstra, huisarts Renske van den Berg-Vos, neuroloog ACUTE FASE stroke ketenzorg START CHRONISCHE FASE 3 NHG standaard beroerte nieuwe standaard

Nadere informatie

Vragenlijst obesitaspatiënten

Vragenlijst obesitaspatiënten Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd

Nadere informatie