Inclusie criteria Ja Nee. 3. Is de patiënt in staat om naar de polikliniek te komen voor de follow-up? O O

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Inclusie criteria Ja Nee. 3. Is de patiënt in staat om naar de polikliniek te komen voor de follow-up? O O"

Andreas Matthias de Coninck
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 In- en exclusie criteria Visite datum: _2_ _0_ In- en exclusie criteria Inclusie criteria Ja Nee 1. eapr voor primair rectumcarcinoom gepland 2. Preoperatieve radiotherapie gepland of reeds ondergaan 3. Is de patiënt in staat om naar de polikliniek te komen voor de follow-up? 4. Levensverwachting > 2 jaar? 5. Leeftijd > 18 jaar? Exclusie criteria Heeft de patiënt bekkenbestraling gehad voor andere tumoren dan het rectumcarcinoom? Staat de patiënt gepland voor een totale exenteratie of sacrale resectie boven S4/S5? 3. Is de patiënt overgevoelig voor varkensproducten of polysorbaat? 4. Heeft de patiënt systemische ziekten die effect hebben op de wondgenezing? (nierfalen met dialyse, lever cirrose, immuunstatus comprimentterende ziekte zoals HIV) 5. Heeft de patiënt een collageenziekte? (zoals b.v. marfan) 6. Doet de patiënt mee aan wetenschappelijk onderzoek die de wondgenezing kan beïnvloeden? Schriftelijk Informed Consent Heeft de patiënt een Informed Consent betreffende deelname aan deze studie getekend? Zo JA, datum Informed Consent: De patiënt kan in de studie worden geïncludeerd indien alle inclusiecriteria met JA en alle exclusie criteria met NEE beantwoord zijn. Bovendien moet de patiënt een schriftelijk Informed Consent getekend hebben. Final Versie 1.0; Pagina 1 van 6

Exclusie criteria 1. 2. Heeft de patiënt bekkenbestraling gehad voor andere tumoren dan het rectumcarcinoom? Staat de patiënt gepland voor een totale exenteratie of sacrale resectie boven S4/S5? 3.

2 Randomisatie uitslag Demografische gegevens Randomisatie uitslag Randomisatie datum: - - Randomisatie uitslag: Biologische mat geassisteerde sluiting van het perineum Primaire perineale wond sluiting Demografische gegevens Geboortedatum: - - Geslacht: Man Vrouw Lengte Gewicht Lengte: cm Gewicht: kg Final Versie 1.0; Pagina 2 van 6

Primaire perineale wond sluiting Demografische gegevens Geboortedatum: - - Geslacht:

3 Lengte en gewicht, ASA Medische voorgeschiedenis Anorectale chirurgie: Ja Nee Zo JA, specificeer: (Meerdere antwoorden mogelijk) Transanale excisie (TEM, SPTS, Parks) Haemorrhoidectomie Perianale fistelbehandeling Anders nl. Bekkenchirurgie: Ja Nee Zo JA, specificeer: (Meerdere antwoorden mogelijk) Uterusextirpatie Prostatectomie Anders namelijk; Abdominale chirurgie: Ja Nee Zo JA, specificeer: Namelijk; verige voorgeschiedenis: (Meerdere antwoorden mogelijk) Geen PTA in het bekken Diabetes mellitus, Type Hypertensie Auto-immuunziekten Inflammatoire darm ziekten Perifeer arterieel vaatlijden CPD Myocardinfarct / PTCA / CABG Boezemfibrilleren / andere ritmestoornis verig cardiaal, namelijk verige pulmonale aandoeningen, namelijk Endocrinologische aandoeningen, namelijk Hematologische ziekten, namelijk Andere ziekten namelijk: Final Versie 1.0; Pagina 3 van 6

Bekkenchirurgie: Ja Nee Zo JA, specificeer: (Meerdere antwoorden mogelijk) Uterusextirpatie Prostatectomie Anders namelijk; Abdominale chirurgie: Ja Nee Zo JA, specificeer: Namelijk; verige

4 Lengte en gewicht, ASA Medicatie: (Meerdere antwoorden mogelijk) Geen Prednison, dosering mg/dag Anticoagulantia, namelijk: NSAID Statines Andere medicatie, namelijk ASA-classificatie Kruis de van toepassing zijnde ASA-classificatie aan. ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 Patiënten zonder lichamelijke of psychische aandoeninge behalve waarvoor ze geopereerd worden Patiënten met lichte tot matige afwijkingen, en zeer jonge of zeer oude patiënten die overigens niets mankeren Patiënten met ernstige afwijkingen die hen in normale activiteiten hinderen, behalve waarvoor ze geopereerd worden Patiënten met levensbedreigende ziekte aan bijv. lever, nieren of hersenen, waardoor zij al invalide zijn ASA 5 Patiënten die zonder operatie vrijwel zeker binnen 24 uur overlijden Final Versie 1.0; Pagina 4 van 6

ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 Patiënten zonder lichamelijke of psychische aandoeninge behalve waarvoor ze geopereerd worden Patiënten met lichte tot matige afwijkingen, en zeer jonge of zeer oude patiënten

5 Lengte en gewicht, ASA Symptomen Symptomen? Ja Nee Zo ja, welke van de volgende (Meerdere antwoorden mogelijk)? Rectaal bloedverlies? Ja Nee Anaemie? Ja Nee bstructie waarvoor ontlastend stoma? Ja Nee Gewichtsverlies? Ja Nee Zo Ja, (geschatte) percentage uitgangsgewicht: 0-5% 5-10% 10-15% >15% Leefomstandigheden Leefsituatie bij diagnose? Zelfstandig thuiswonend Zo JA, specificeer: Alleen Met partner Met partner en kinderen Aanleunwoning Extramurale instelling (verzorgings- of verpleeghuis) Heeft patiënt betaald werk? Ja Nee Final Versie 1.0; Pagina 5 van 6

Ja Nee Zo Ja, (geschatte) percentage uitgangsgewicht: 0-5% 5-10% 10-15% >15% Leefomstandigheden Leefsituatie bij diagnose?

6 Verklaring lokale onderzoeker Hierbij verklaar ik dat alle pagina s van dit CRFdeel (BASELINE) op compleetheid en accuraatheid gecontroleerd zijn. Datum: _2_ _0_ Naam onderzoeker: Handtekening onderzoeker: Data entry Initialen data entry: Initialen controle data entry: Final Versie 1.0; Pagina 6 van 6

Datum: _2_ _0_ Naam onderzoeker: Handtekening onderzoeker: Data entry

Vergelijkbare documenten

Inclusie criteria Ja Nee

In- en exclusie criteria Visite datum: 2 0 In- en exclusie criteria Inclusie criteria Ja Nee 1. Naadlekkage na LAR tot maximaal 5 cm vanaf de anus. O O 2. Naadlekkage bevestigd op CT-scan OF endoscopie.