Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 0-3 maanden postoperatief

Transcriptie

1 Aantal maanden? Setting: O klinisch O poliklinisch Beoordelaar: (naam) Algemeen Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 0- postoperatief Is de patient opgenomen geweest in een van de volgende zorginstellingen na ontslag uit het ziekenhuis waar de HIPEC procedure plaats vond? Indien patient geen HIPEC onderging, na ontslag uit het ziekenhuis waar de resectie van de primaire tumor plaatsvond. Verpleeg / verzorgings tehuis aantal dagen: Ziekenhuis aantal dagen: O Geen Overlijden Is de patient overleden? O Ja; Datum overlijden 2 0 Doodsoorzaak: O ziekte gerelateerd O als complicatie van de behandeling (vul CRF 12 in) O anders:, vul dan dit CRF verder in Pagina 1 van 7

2 Anamnese Heeft patient klachten? Meerdere antwoorden mogelijk: Misselijk Buikpijn Obstipatie Verminderde eetlust Wondpijn Wond lekkage Koorts Gewichtsverlies Littekenbreuk Fistelvorming, lokalisatie: Anders, namelijk Lichamelijk onderzoek Is de abdominale wond genezen? O Ja Aanwijzingen voor een hernia cicatricalis? O Ja Aanwijzingen voor fistelvorming? O Ja Labwaarden en beeldvorming Labwaarden Vul meest recente labuitslagen in, indien aangevraagd. Hb:, mmol/l Ht: 0, L/L Leucoyten:, mmol/l Kreatinine: µmol/l CEA, µg/l Pagina 2 van 7

3 Beeldvorming Heeft er beeldvorming plaatsgevonden? O Ja Soort beeldvorming: Echo-lever Ct-abdomen CT-thorax Overig, specificeer Tekenen van peritonitis carcinomatosa? O Ja O Niet beoordeeld Zo ja, vul dan CRF 11 in peritoneaal recidief Levermetastasen? O Ja O Niet beoordeeld Lokaal recidief? O Ja O Niet beoordeeld Overige metastasen? O Ja O Niet beoordeeld Lokatie metastase: Overige bijzonderheden? O Ja, nl: Colonoscopie Heeft er post-operatief een colonoscopie plaatsgevonden? O Ja Maligniteit? O Ja Poliep(en)? O Ja Pagina 3 van 7

4 Adjuvante chemotherapie Krijgt de patient adjuvante chemotherapie?, specificeer: O Vroegtijdig gestaakt, i.v.m.: Datum staken chemotherapie: - - O Start uitgesteld, i.v.m.: O Patient zal geen adjuvante chemotherapie krijgen, want: O Ja Zo ja, startdatum 1 e kuur : - - Soort chemotherapie: Aantal kuren voltooid: O 5FU + Oxaliplatin O Capecitabine + Oxaliplatin O Capecitabine monotherapie O Anders, Dosisreductie? O Ja Na hoeveel kuren? Reden van dosisreductie: Zijn er bijwerkingen (geweest) van de adjuvante chemotherapie? O Ja Zo ja, vul dan CRF 12B in Toxiciteit adjuvante systemische chemotherapie Pagina 4 van 7

5 Post-operatieve complicaties en (Serious) adverse events Onderstaande vragen zijn van toepassing op de periode 0- na de primaire resectie. Heeft de patiënt een of meerdere (postoperatieve) complicaties doorgemaakt? O Ja Indien ja specificeer aard van de complicaties en gradering op een schaal van 1-5 volgens Clavien-Dindo en vul ook CRF 12 in ( serious) adverse events Classificatie volgens Clavien-Dindo I. Afwijkend van normale postoperatieve beloop, zonder dat interventie noodzakelijk is, m.u.v. anti-emetica, antipyretica, analgetica, diuretica, elektrolyten of fysiotherapie; II. Matig (farmacologische interventie noodzakelijk anders dan omschreven bij I; III. Ernstig (chirurgische, endoscopische of radiologische interventie noodzakelijk; IV. Levensbedreigend; V. Fataal Wondinfectie Graad Urineweginfectie Graad Ileus Graad Blaasretentie Graad Darmperforatie Graad Ureterlekkage Graad Nabloeding Graad Pneumonie Graad Gastroparese Graad Delier Graad Intra-abdominaal abces Graad Atriumfibrilleren Graad Fascie dehiscentie Graad Electrolytstoornis Graad Stoma dehiscentie Graad DVT Graad Hematoom buikwand Graad Longembolie Graad Naadlekkage Graad Chemische peritonitis Graad Andere complicatie: Andere complicatie: Andere complicatie: Graad Graad Graad Pagina 5 van 7

6 Is er een chirurgische re-interventie gedaan gedurende de opname? O Ja; vul CRF 12 SAE in AUB Type re-interventie? Meerdere antwoorden mogelijk Chirurgische drainage via laparoscopie (Re)laparoscopie (voor overige redenen) Chirurgische drainage via laparotomie (Re)laparotomie (voor overige redenen) Aanleggen ileostoma Aanleggen colostomie Overig, namelijk: Is er een niet chirurgische re-interventie verricht?: O Ja; vul CRF 12 SAE in AUB Type re-interventie? Radiologische percutane drainage Vasculaire interventie (coiling) Actuele medicatie Overige medicatie: (Meerdere antwoorden mogelijk) Geen Anticoagulantia, namelijk: Antihypertensiva, namelijk: NSAID s Statines Pagina 6 van 7

7 Verklaring lokale onderzoeker Hierbij verklaar ik dat alle pagina s van dit CRFdeel (FOLLOW-UP ) op compleetheid en accuraatheid gecontroleerd zijn. Datum: - - Naam onderzoeker: Handtekening onderzoeker: PM: Poliklinische afspraak maken voor over Graag CRF sturen naar Academisch Medisch Centrum. T.a.v. C.E.L. Klaver afdeling chirurgie G4 Postbus DD Amsterdam of mailen naar c.e.klaver@amc.nl Data entry Initialen data entry: Initialen controle data entry: Ingevuld door:.. Pagina 7 van 7