Datum diagnose peritoneaal recidief: d d m m m j j j j. Laparotomie met biopten (eventueel in kader van CR/HIPEC) Gebruik onderstaand figuur.

Transcriptie

1 Peritonitis carcinomatosa Datum diagnose peritoneaal : Modaliteit waarmee diagnose is gesteld? Alleen beeldvorming Percutaan cytologisch biopt Percutaan histologisch biopt Diagnostische laparoscopie met biopten Laparotomie met biopten (eventueel in kader van CR/HIPEC) Aantal aangedane regios: Specificeer: Pelvis en sigmoid Dunne darm en mesenterium Subhepatisch en maagregio Subfrenisch links Rechter onderbuik Omentum en colon transversum Subfrenisch rechts Maximale tumorgrootte: O < 1 cm O 1-5 cm O > 5 cm PCI-score: Gebruik onderstaand figuur. Pagina 1 van 7

2 Behandeling peritoneaal Welke behandeling is ingesteld voor het peritoneaal? Palliatieve systemische therapie Ascites drainage Palliatieve chirurgie: CR/HIPEC (vul dit CRF verder in) Inductie chemotherapie + CR/HIPEC (vul dit CRF verder in) Anders: Cytoreductieve chirurgie + HIPEC Datum opname: Datum CR/HIPEC procedure: Start snijden: : Uur Eind snijden: : Uur Epidurale anesthesie: O Ja Antibiotica profylaxe: Cefazoline (Kefzol) Metronidazol (Flagyl) Cefuroxim (Zinacef) Clindamycine (Dalacin) Anders namelijk; Uitgebreidheid cytoreductieve chirurgie: Dunne darm resectie aantal segment resecties Peritoneum stripping: aantal regio s Colon resectie aantal segment resecties (low)anterior resectie Omentum Uterus/adnexen Overig, namelijk: Pagina 2 van 7

3 Reconstructie?: anastomoses stoma, zo ja: aantal O ileostoma O colostoma HIPEC Start perfusie: : Uur Eind perfusie: : Uur Chemotherapeuticum: O Mitomycine-C, dosering: mg O Oxaliplatin, dosering: O Anders, namelijk: dosering: mg mg Totaal bloedverlies: ml Adhesiolyse bij CR/HIPEC Problemen met openen van de buik? O Ja Adhesies? O Ja Locatie adhesies: Dunne darm Buikwand t.h.v. litteken Links subfrenisch Resectievlak Pelvis Overig, nl: Dikkedarm Buikwand overig Perihepatisch Snijvlak mesenterium Omentum Pagina 3 van 7

4 Adhesiolyse verricht? O Ja Totale duur adhesiolysis: minuten Vul per adhesiolyse de volgende tabel in: Locatie adhesie waarvoor adhesiolysis plaats vond? Zühlke score: Zühlke score: 1: filmy adhesions 2: stronger adhesions requiring some sharp dissection 3: dense vascularized adhesions requiring sharp dissection 4: extreme dense vascularized adhesions with high risk for organ damage during dissection PERoperatieve complicaties tijdens CR/HIPEC Grootte (cm2): Moeilijkheidsgraad (schaal 0-5) Serosaletsel? Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens of volgend op medisch specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade. Complicaties: (Meerdere antwoorden mogelijk) O Geen Bloeding, namelijk: Peroperatieve bloedtransfusie: O Ja, nl: packed cells Specifieke Interventie nodig? O Ja, nl: Dunne darmperformatie Dikke darmperformatie Anders, namelijk: Pagina 4 van 7

5 Postoperatieve beloop na CR/HIPEC Heeft de patiënt een of meerdere (postoperatieve) complicaties doorgemaakt? O Ja Indien ja specificeer aard van de complicaties en gradering op een schaal van 1-5 volgens Clavien-Dindo en vul ook CRF 12 in ( serious) adverse events Classificatie volgens Clavien-Dindo I. Afwijkend van normale postoperatieve beloop, zonder dat interventie noodzakelijk is, m.u.v. anti-emetica, antipyretica, analgetica, diuretica, elektrolyten of fysiotherapie; II. Matig (farmacologische interventie noodzakelijk anders dan omschreven bij I; III. Ernstig (chirurgische, endoscopische of radiologische interventie noodzakelijk; IV. Levensbedreigend; V. Fataal Wondinfectie Graad Urineweginfectie Graad Ileus Graad Blaasretentie Graad Darmperforatie Graad Ureterlekkage Graad Nabloeding Graad Pneumonie Graad Gastroparese Graad Delier Graad Intra-abdominaal abces Graad Atriumfibrilleren Graad Fascie dehiscentie Graad Electrolytstoornis Graad Stoma dehiscentie Graad DVT Graad Hematoom buikwand Graad Longembolie Graad Naadlekkage Graad Chemische peritonitis Graad Andere complicatie: Andere complicatie: Andere complicatie: Graad Graad Graad Pagina 5 van 7

6 Is er een chirurgische re-interventie gedaan gedurende de opname? O Ja; vul CRF 12 SAE in AUB Type re-interventie? Meerdere antwoorden mogelijk Chirurgische drainage via laparoscopie (Re)laparoscopie (voor overige redenen) Chirurgische drainage via laparotomie (Re)laparotomie (voor overige redenen) Aanleggen ileostoma Aanleggen colostomie Overig, namelijk: Is er een niet chirurgische re-interventie verricht?: O Ja; vul CRF 12 SAE in AUB Type re-interventie? Radiologische percutane drainage Vasculaire interventie (coiling) Is er postoperatief bloedtransfusie gegeven? O Ja, Zo Ja, specificeer: Erytrocyten, aantal packed cells Trombocyten, aantal Aferese plasma in citraat, aantal Is de patient op de IC opgenomen geweest? O Ja, aantal dagen: Pagina 6 van 7

7 Datum ontslag: Ontslag naar: O Thuissituatie zonder zorg O Thuissituatie met mantelzorg ((wond)zorg door bijv partner) O Thuissituatie met thuiszorg voor (wond)verzorging O Extramurale instelling (verzorgings- / verpleeghuis) Verklaring lokale onderzoeker Hierbij verklaar ik dat alle pagina s van dit CRFdeel (OPERATIE) op compleetheid en accuraatheid gecontroleerd zijn. Datum: Naam onderzoeker: Handtekening onderzoeker: Graag operatieverslag en CRF sturen naar Academisch medisch Centrum. T.a.v. C.E.L. Klaver afdeling chirurgie G4 Postbus DD Amsterdam Data entry Initialen data entry: Initialen controle data entry: Pagina 7 van 7