Peritonitis carcinomatosa door maagkanker

Transcriptie

1 Peritonitis carcinomatosa door maagkanker dr. H.Boot, MDL-arts dr. J.W. van Sandick, chirurg Antoni van Leeuwenhoek Nederlands Kanker Instituut Amsterdam

2 Maagkanker & peritoneale metastasen

3 Maagkanker & peritoneale metastasen In Nederland: ± 2000 nieuwe maagkankerpatienten per jaar 1 40% gemetastaseerde ziekte bij diagnose (± 800 per jaar) 2 9% heeft PC als de enige plaats metastasen (± 200 per jaar) 2 Serosale invasie, positieve lymfklierstatus en tumor positieve peritoneale cytologie zijn sterkste voorspellers voor peritoneaal recidief na in opzet curatieve behandeling van maagkanker Thomassen et al, Int. J. Cancer Braam et al, submitted

4 Maagkanker Eurocare 5 project: 5 jaar overleving Noord Europa 16% - 35% UK en Ierland 16% - 20% Centraal Europa 20% - 25% Nederland 20% - 20% Zuid Europa 19% - 32% Oost Europa 12% - 23% De Angelis et al. Lancet Oncol 2014;15: 23-34

5 Maagkanker & peritoneale metastasen Mediane overleving: 4 maanden 1,2 Systemische chemotherapie weinig effectief Ondanks (veel) vaker gebruik systemische chemotherapie, geen duidelijke verbetering overleving Tussen : n=706 maag-pc patienten 3 Gebruik chemotherapie toegenomen van 9% tot 46% Mediane overleving onveranderd ( mnd; p=0.74) 1 Thomassen et al, Int. J. Cancer Yang et al, J. Gastrointest. Oncol Thomassen et al, Acta. Oncol. 2014

6 Mogelijke indicaties: Behandeling van manifeste peritoneale metastasen Peritoneale positieve cytologie/maligne ascites Profylaxe bij hoog risico patiënten Review literatuur: meeste studies verricht in Azië, groot verschil in HIPEC technieken, chemotherapeutische middelen, doses, temperatuur, duur perfusie. Braam et al, submitted HIPEC bij maagkanker

7 Cytoreductieve chirurgie en HIPEC Bij welke tumorsoort? Colorectaal carcinoom ++ Pseudomyxoma peritonei ++ Ovariumcarcinoom Dunne darm en urachuscarcinoom ± Mesothelioom ± Maagcarcinoom trial (voltooid) trial

8 Is elke patiënt geschikt voor HIPEC? (colorectaal carcinoom) Scoringssysteem (Nederland): 7 abdominale regio s - Kleine bekken - Rechter onderbuik - Omentum / colon transversum - Dunne darm en mesenterium!!! - Subhepatisch en maag - Linker diafragma koepel - Rechter diafragma koepel Lineair verband tussen aantal aangedane regio s en prognose Verwaal et al. Br J Surg 2004; 91: JS

9 PCI Sugarbaker-index

10 HIPEC bij maagkanker: Westerse studies Author, year Country N Median survival Comparison Type study Loggie, 2000 USA case series Rossi, 2003 Italy case series Hall, 2004 USA vs. 3.3 R0/1 vs R2 case series Glehen, 2004 France vs 6.6 R0/1 vs R2 case series Scaringi, 2008 France vs 3.9 R0/1 vs R2 case series Glehen, 2010 France vs 5 R0/1 vs R2 case series Hultman, 2012 Sweden vs 11.1 HIPEC vs syst CTx matched case control Hultman, 2013 Sweden vs 10.2 R0/1 vs R2 case series Magge, 2014 USA case series Königsrainer, 2014 Germany vs 1.1 R0/1 vs R2 case series Rudloff, 2014 USA vs 4.3 HIPEC vs syst CTx RCT Levine, 2014 USA case series

11 HIPEC bij maagkanker: Westerse studies Author, year Country Duration (min) Temp C Drug Dosage (mg/m 2 ) Loggie, 2000 USA MMC Rossi, 2003 Italy MMC + CDDP Hall, 2004 USA MMC 40 mg Glehen, 2004 France MMC 10 mg/ml Scaringi, 2008 France MMC + CDDP Glehen, 2010 France MMC ± CDDP Oxali ± irinotecan ± I.V. 5-FU + LV ± ± Hultman, 2012 Sweden CDDP + Doxorubicin Hultman, 2013 Sweden 30 Oxali + I.V. 5-FU + LV 460 Magge, 2014 USA MMC 40 mg Königsrainer, 2014 Germany CDDP 50 Rudloff, 2014 USA Oxali + I.V. 5-FU + LV 460 Levine, 2014 USA MMC 40 mg

12 In-opzet curatieve behandeling Na R0 resectie Chirurgische resectie Macdonald et al. NEJM 2001 (Neo)adjuvante chemo(radio)therapie 5-jaars overleving 35-40% Cunningham et al. NEJM 2006

13 Huidige Europese Maag-HIPEC Studies GASTRICHIP GASTRIPEC PERISCOPE - Frankrijk - Duitsland - Nederland

14 Treatment of PERItoneal dissemination in Stomach Cancer patients with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy PERISCOPE study

15 PERISCOOP-studie Doel studie (fase 1): veiligheid en haalbaarheid van maagresectie in combinatie met cytoreductieve chirurgie (CRS) en HIPEC (dosis-escalatie oxaliplatin en docetaxel i.p.) na neoadjuvante systemische chemotherapie als primaire behandelingsoptie voor uitgebreide maagkanker met tumor-positieve peritoneale cytologie en/of beperkte peritoneale carcinomatose.

16 T3-4 adenocarcinoma of the stomach without distant metastases + limited peritoneal carcinomatosis and/or tumour positive cytology Written informed consent No peritoneal carcinomatosis Gastrectomy combined with HIPEC Adjuvant treatment not standard Follow-up Neoadjuvant systemic chemotherapy 3xDOC(T) or e.g. EOX No new distant metastases at clinical response evaluation Laparotomy Limited peritoneal carcinomatosis Gastrectomy + cytoreductive surgery combined with HIPEC Adjuvant treatment not standard Gross peritoneal carcinomatosis Treatment off protocol Follow-up

17 Selectie patiënten T3-T4 (elke N-status) resectabel maagkanker Geen afstandsmetastasen Laparoscopie/laparotomie: tumor positieve peritoneale cytologie en/of beperkte peritoneale carcinomatose* Goede fysieke conditie Geen ziekteprogressie tijdens systemische chemotherapie *Beperkt tot de bovenbuik (boven het colon transversum) en/of hoogstens één lokatie in de onderbuik (bijv. ovariummetastase)

18 Selectie van chemotherapie voor hypertherm intraperitoneaal gebruik bij maagkanker Combinatie van middelen is waarschijnlijk effectiever. Fase I-II studies zijn nodig om toxiciteitsprofiel en optimale doseringsschema voor chemotherapie combinaties vast te stellen. Een schema met een platinum-derivaat en taxaan lijkt de meest veel belovende combinatie met goed systemisch effect. De farmacokinetische data voor intraperitoneale toediening lijken gunstig. Braam et al, Critical Reviews in Oncology/Hematology 2015

19 Intraperitoneale perfusie Dose Level Dose Oxaliplatin (mg/m 2 ) Docetaxel (mg/m 2 ) Level Level Level Level Level Level Oxaliplatin (gefixeerde dosis) en docetaxel (dosis escalatie) N~20 (afhankelijk van aantal dosis escalaties) Juni 2016: N=18 patiënten geregistreed / dosis niveau 3

20 Treatment of PERItoneal dissemination in Stomach Cancer patients with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy

21 Treatment of PERItoneal dissemination in Stomach Cancer patients with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy Figure 1: flowchart of study design

22 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Ook in 2016 vergroting van het basispakket Nieuwsbericht :34 Voorwaardelijke toelating Op 1 juli 2015 worden er één behandeling en één medicijn voorwaardelijk toegelaten tot het pakket. Door behandelingen en medicijnen voorwaardelijk tot het verzekerde pakket toe te laten krijgen patiënten toegang tot deze veelbelovende vormen van zorg en komt er inzicht in de effectiviteit en kosteneffectiviteit van deze zorg. Het gaat om: [ ] Minister Schippers heeft ook drie medische behandelingen aangewezen als potentiële kandidaten voor voorwaardelijke toelating tot het pakket. De minister beslist op een later moment of zij ook daadwerkelijk voorwaardelijk worden toegelaten. Deze beslissing wordt genomen op basis van verdere uitwerking van het onderzoeksvoorstel en afspraken die veldpartijen met elkaar maken. Dit kan dus betekenen dat een of meer van deze kandidaten uiteindelijk afvalt en niet voorwaardelijk wordt toegelaten. Het gaat om de volgende behandelingen: - De behandeling van onbehandelbare chronische cluster hoofdpijn met een bepaalde vorm van zenuwstimulatie; - De behandeling van patiënten met een bepaalde erfelijke vorm van borstkanker (BRCA1) met hoge doses chemotherapie en een bepaalde vorm van stamceltransplantatie; en - De behandeling van patiënten met maagkanker en uitzaaiingen in het buikvlies en/of buikvocht met een combinatie van een bepaalde chirurgische ingreep en een bepaald type chemotherapie (HIPEC).

23

24 Treatment of PERItoneal dissemination in Stomach Cancer patients with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy Figure 1: flowchart of study design 75% 25% Median survival (literature): 4 mths N = 106 Median survival (estimated): 12 mths Median survival (estimated): 3 mths

25 data van 5 Franse centra N=81 ondergingen CRS + HIPEC Mediane totale overleving 17 maanden

26 26 months 22 months 11 months 8 months PCI <7 versus PCI 7 CCS 0 versus CCS 1

27 Dutch Peritoneal Oncology Group