Lokaal irresectabel pancreascarcinoom: valkuilen bij diagnostiek na chemotherapie. Prof. dr. Marc Besselink HPB chirurg, Amsterdam UMC

Transcriptie

1 Lokaal irresectabel pancreascarcinoom: valkuilen bij diagnostiek na chemotherapie Prof. dr. Marc Besselink HPB chirurg, Amsterdam UMC

2 Casus: hr D Man 64 jaar Trotse opa van 4 kleinkinderen Komt bij u op de poli met alvleesklierkanker Is een operatie mogelijk? 2

3 Casus: hr D 3

4 Lokaal gevorderd pancreascarcinoom Volgens Dutch Pancreatic Cancer Group criteria: >90 arteriële betrokkenheid (nb: Amerikaans >180 ) >270 veneuze betrokkenheid Standaard: Geen operatie mogelijk Palliatieve chemotherapie (gemcitabine) Mediane overleving 11 maanden 4

5 Vaatbetrokkenheid 5

6 Casus: hr D 6

7 Na 4 kuren FOLFIRINOX : hr D VMS 30mm betrokken, graden AMS 37mm betrokken, graden 7

8 Uitleg op de poli Stabiel pancreascarcinoom na 2 maanden chemo Voorstel, gezien arterieel <180 graden en na FFX chemo: Eerst diagnostische l scopie: metastasen, kans 20% [OPTIE 1] Indien geen metastasen, exploratieve laparotomie Indien resectabel: resectie, kans 20% [OPTIE 2] Indien niet-resectabel: loting in de PELICAN trial Wel RFA, kans 40% [OPTIE 3] Geen RFA, kans 40% [OPTIE 4] 8

9 Casus: hr D, de operatie 9

10 Casus: hr D, de operatie Stap 1: diagnostische laparoscopie Stap 2: laparotomie, intraoperatieve echo: VMS 20mm betrokken, 0-90 graden AMS 8mm betrokken, 0-90 graden 10

11 Casus: hr D, de operatie 11

12 Casus: hr D, de operatie Stap 3: exploratie, AMS eerst vrijgelegd, vriescoupes allemaal negatief Stap 4: pancreatoduodenectomie met portaresectie 12

13 Pancreascarcinoom Slechte prognose (5 jaars-overleving, <5%) Bij diagnose: 40% metastasen 40% lokaal gevorderd, niet-resectabel 20% primair resectabel Beste kans op overleving = chirurgie + chemotherapie 13

14 Overleving na resectie Zonder adjuvante chemotherapie: Mediaan 12 maanden 5 jaar 10% Met adjuvante chemotherapie: Mediaan 20 maanden 5 jaar: 20% 14

15 De makkelijke Casus: dhr vl Man, 70 jaar oud Geelzucht zonder pijnklachten Jeuk Ontkleurde ontlasting Enkele kilo s gewichtsverlies 15

16 CT-scan bij diagnose: AMS

17 CT na 2 mnd FOLFIRINOX: AMS vrij 17

18 Peroperatief 18

19 Johns Hopkins studie 415 patiënten inductie chemotherapie (FOLFIRINOX, Gemcitabine): 84 resecties Radicale resectie in 75/84 patiënten (89%) Overleving mediaan 35.3 maanden 1 Gemenetzis et al, Ann Surg

20 Amsterdam UMC studie 132 ptn met LAPC (sept 2013-mrt 2015) 70% chemo: 64% stabiele ziekte na 3 maanden 14 ptn resectie overleving 34 mnd Alle ptn: overleving 11 mnd, stabiel na 3 mnd: 20mnd 1 Vogel et al, Ann Surg Oncol

21 Update Amsterdam UMC serie 40 patiënten (va 2013): overleving 29 mnd Percentage ptn dat na 5 jaar nog leeft: 37%

22 Internationale series met Whipples Author n Center Period Indication Pancreat icfistula Bile leak Bleeding In-hosp mortality He, John Hopkins, Baltimore, USA (32y) Cancer only 8.5% %* Fernandez-del Castillo, MGH, Boston, USA (72y) All 12.6% 2.6% 2.7% 2.4% De Pastena, Verona, Italy (12y) All 20.7% 5.0% 12.5% 1.9% Van Roessel, Amsterdam UMC (AMC), NL (26y) All 16.0% 5.6% 8.0% 2.2% Hartwig, Heidelberg, Germany Schmidt, Indiana, USA * 30-day mortality (13y) (28y) PDAC only 4.8% - 5.3% 3.6% All 13.6% %

23 Goed multidisciplinair team!

24 Beeldvorming na FOLFIRINOX CT niet langer betrouwbaar: Onderscheid vitale tumor en fibrose Minderheid patiënten heeft radiologische regressie 24

25 CA19-9 tumormarker 30% daling in CA19-9: 90% sensitief voor resectie 1 1 Van Veldhuisen et al, HPB

26 Intra-operatieve echo Tijdens chirurgische exploratie nu standaard intraoperatieve echo 30% andere resectabiliteit dan op CT! Soms alsnog resectie o.b.v. echo uitslag mogelijk Vaak kleiner deel vitale tumor dan gedacht Minder vaatbetrokkenheid 26

27 Conclusie 20% lokaal gevorderd pancreascarcinoom toch resectie na FOLFIRINOX mogelijk Ca 80% van de patiënten stabiele ziekte na 2 maanden FOLFIRINOX Overleving na resectie veelbelovend CT niet betrouwbaar voor resectabiliteit na chemo Intraoperatieve Echo CA

28 Toekomst FOLFIRINOX ook bij resectabel/borderline resectabel pancreascarcinoom: PREOPANC-2 trial Nieuwe imaging technieken om vooraf kans op resectie te vergroten Meer resecties bij lokaal gevorderd pancreascarcinoom 28

29 Take home messages Bij lokaal gevorderd pancreascarcinoom: 1. Advies start 2-4 maanden chemotherapie, met vooraf en na afloop CT thorax-abdomen en CA Na 2 maanden herbeoordeling in ervaren pancreascentrum: a. Indien stabiel: in studieverband (PELICAN) diagnostische scopie met aansluitend exploratie voor resectie b. Indien toch niet resectabel: ablatie in studieverband, bv RFA (PELICAN) of CT-geleide IRE (ANTILOPE) c. Indien progressie: pall chemotherapie 29