HIPEC. MDL scholing 8 april Helma van Grevenstein

Transcriptie

1 HIPEC MDL scholing 8 april 2019 Helma van Grevenstein

2 HIPEC bij colorectale metastasen Incidentie Etiologie Techniek Evidence Patienten selectie Uitbreiding van indicaties en preventie

3 Incidentie Colorectaal carcinoom pt/jaar in Nederland Mortaliteit 40% Veroorzaakt door metastasen Nr 1 levermetastasen

4 Incidentie Nr 2 peritoneaal metastasen (peritonitis carcinomatosis) Lemmens et al. IJC 2011: 5% Synchrone PC in CRC Segelman et al. BJS 2012: 5% Metachrone PC in CRC 10 % CRC met PC

5 Etiologie Seed & Soil hypothesis Synchroon Metachroon Specifieke eigenschappen van tumorcel en peritoneum (Koppe et al. JSO 2014) Voorkeurslocaties: diafragma, darmoppervlak, omentum, bekken Gevolg van peritoneal fluid circulatie, zwaartekracht

6 Techniek Concept HIPEC Peritonitis carcinomatosis is niet een systemische maar regionale ziekte. Dit vraagt om een intensieve regionale combinatie therapie.

7 Techniek Cytoreductieve Chirurgie gevolgd door Hyperthermische IntraPeritoneale Chemotherapie

8 Techniek Cytoreductieve Chirurgie gevolgd door Hyperthermische IntraPeritoneale Chemotherapie Mitomycine-C C

9 Techniek Cytoreductieve Chirurgie gevolgd door Hyperthermische IntraPeritoneale Chemotherapie Oxaliplatin C

10 Techniek Cytoreductieve chirurgie Resectie van alle aangedane organen en peritoneum

11 Techniek Cytoreductieve chirurgie Resectie van alle aangedane organen en peritoneum

12 HIPEC Waarom 42 graden Celsius Hitte is toxischer voor tumorweefsel Verbeterde penetratie chemo Chemo is cyto-toxischer door hitte

13 HIPEC

14 HIPEC

15 HIPEC

16 Evidence PC CRC en chemotherapie Geen chemotherapie survival 3-6 mnd 0% 5-yr survival in de groep met alleen chemotherapie Chua et al. Ann Surg 2011 Franko et al. Cancer 2010 Lemmens et al. IJC 2011 Median survival 8-23 mnd

17 Evidence Spratt et al. Cancer Research 1980 First described HIPEC

18 Evidence Spratt et al. Cancer Research 1980 Paul Sugarbaker First described HIPEC Washington Cancer Institute Verder ontwikkeling vanaf 1990

19 Evidence

20 Evidence Randomized 105 patients Standard treatment 51 patients Experimental therapy 54 patients Started chemotherapy 44 patients Treated by HIPEC 49 patients Started adjuvant therapy 35 patients

21 probability Evidence 1.00 standard treatment HIPEC survival in months Median survival 12,6 vs 22,3 mnd in de HIPEC groep Verwaal et al. JClinOnc 2003

22 Evidence Operatietijd: 485 minuten Bloedverlies: 4 liter Opname: 29 dagen Morbiditeit: 55% Mortaliteit: 8%

23 Evidence

24 Evidence

25 Evidence Bloedverlies: 1 liter Mortaliteit: <2% Opname: 16 dagen

26 Evidence

27 Evidence

28 Evidence

29 Patiënten selectie CT scan Diagnostische laparoscopie Type tumor: slecht gedifferentieerd, cave zegelringcel Peritoneal Cancer Index Conditie van patiënt Motivatie van patiënt

30 CT scan

31 Laparoscopie vs laparotomie

32 Patiënten Selectie BJS 2013 Significant reduction in open and close Laparotomy for peritoneal colorectal Metastases No benefit in Pseudomyxoma

33 Patiënten Selectie

34 Patiënten Selectie BJS 2004

35 Patiënten Selectie 0-39

36 Patiënten Selectie 2 groepen curatief en palliatief Wanneer PCI >17 geen significant verschil in OS 3yr Survival 52% curatief vs 7% palliatief Conclusie geen CRS en HIPEC wannneer PCI >17

37 Rol van chemotherapie CAIRO 6 studie

38 Uitbreiding van indicaties Lever Beperkte resectie bij geselecteerde patienten Geen evidence Resultaten Catharina Ziekenhuis HIPEC and liver-resection is feasible Survival: 36 months in selected cases

39 Uitbreiding van indicaties De oudere patiënt Outcomes of Cytoreductive Surgery (CRS) with Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC) in Patients Older Than 70 Years; Survival Benefit at Considerable Morbidity and Mortality Konstantinos I. Votanopoulos et al. Ann Surg Onc 2013 Conclusions HIPEC in the elderly is associated with a steep learning curve and considerable morbidity and mortality. However, age alone is not a contraindication for the procedure. Institutional experience and stringent patient selection are key factors for prolonged survival.

40 Uitbreiding van indicaties Preventie COLOPEC TRIAL (Pieter Tanis AMC) Adjuvant HIPEC in patients with colon cancer at high risk of peritoneal carcinomatosis; the COLOPEC randomized multicentre trial T4N0-2M0

41 Uitbreiding van indicaties Ovariumcarcinoom Survival 33,9 vs 45,7 months

42 Uitbreiding van indicaties Maagcarcinoom Periscope 1 study afgerond Periscope 2 study gestart UMCU CISCA 1 en 2 in voorbereiding

43 Pseudomyxoma Peritonei (PMP) Incidence of mucinous epithelial neoplasm of the appendix 0.3% (Smeenk et al. J Surg Onc 2006) Progression to PMP 20% Around 2/million/year PMP caused by perforated mucinous neoplasm Epithelial cells proliferate producing hugh amount of mucus Jelly belly

44 Pseudomyxoma Peritonei (PMP) Diagnosis CT and tumour marker CEA Ca 19.9 Ca 125 Cytoreduction and HIPEC PMP from appendiceal origin represent a spectrum of disease from low to high grade. Classification in progress (PSOGI) Low grade (LAMN) High grade (mucinous carcinoma) 5 yr survival 80% with complete debulking

45 PIPAC Pressurized Intra Peritoneal Aerosol Chemotherapy

46 PIPAC

47 PIPAC

48 PIPAC

49 PIPAC 6 6 weken 6 6 weken

50 PIPAC 6 6 weken 6 6 weken

51 PIPAC 6 6 weken 6 6 weken GEEN DARMRESECTIES

52 Algemeen 6 6 weken 6 6 weken GEEN DARMRESECTIES PIPAC wordt gegeven tot - Ziektetoename - Patiënt niet fit voor PIPAC - PIPAC niet uitvoerbaar - Uitzaaiingen weer operabel

53 Algemeen 6 6 weken 6 6 weken GEEN DARMRESECTIES PIPAC wordt gegeven tot - Ziektetoename - Patiënt niet fit voor PIPAC - PIPAC niet uitvoerbaar - Uitzaaiingen weer operabel

54 PIPAC 6 6 weken 6 6 weken GEEN DARMRESECTIES PIPAC wordt gegeven tot - Ziektetoename - Patiënt niet fit voor PIPAC - PIPAC niet uitvoerbaar - Uitzaaiingen weer operabel

55 Eerste resultaten in Europa

56 Eerste resultaten in Europa 17 patiënten

57 Eerste resultaten in Europa 17 patiënten 48 procedures

58 Eerste resultaten in Europa 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6)

59 Eerste resultaten in Europa 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten

60 Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3)

61 Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 11/17 (64%) Hevig: 3/17 (17%)

62 Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 11/17 (64%) 7/17 (41%) Hevig: 3/17 (17%) Hevig: 1/17 (6%)

63 Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 11/17 (64%) 7/17 (41%) Hevig: 3/17 (17%) Hevig: 1/17 (6%) 4/17 (24%) Self-limiting

64 Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 11/17 (64%) 7/17 (41%) Hevig: 3/17 (17%) Hevig: 1/17 (6%) 4/17 (24%) Self-limiting 6/17 (24%) Zéér mild

65 Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 11/17 (64%) 7/17 (41%) Hevig: 3/17 (17%) Hevig: 1/17 (6%) 4/17 (24%) Self-limiting 6/17 (24%) Zéér mild 0/17 (0%) Géén

66 Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 11/17 (64%) 7/17 (41%) Hevig: 3/17 (17%) Hevig: 1/17 (6%) 4/17 (24%) Self-limiting 6/17 (24%) Zéér mild 0/17 (0%) Géén Lage kans op ernstige bijwerkingen

67 Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) Toename van uitzaaiingen 2/14 (14%)

68 Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) Toename van uitzaaiingen Afname van uitzaaiingen 2/14 (14%) 5/14 (36%)

69 Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) Toename van uitzaaiingen Afname van uitzaaiingen Verdwijnen van uitzaaiingen 2/14 (14%) 5/14 (36%) 7/14 (50%)

70 Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) Toename van uitzaaiingen Afname van uitzaaiingen 2/14 (14%) 5/14 (36%) Verdwijnen van uitzaaiingen 7/14 (50%) HIPEC 2/17 (12%)

71 Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 16 Toename van uitzaaiingen Afname van uitzaaiingen 2/14 (14%) 5/14 (36%) Verdwijnen van uitzaaiingen 7/14 (50%) HIPEC 2/17 (12%) Gemiddeld 16 maanden

72 Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) Toename van uitzaaiingen Afname van uitzaaiingen 2/14 (14%) 5/14 (36%) Verdwijnen van uitzaaiingen 7/14 (50%) HIPEC 2/17 (12%) Gemiddeld In leven 16 maanden 5/17 (29%)

73 Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) Toename van uitzaaiingen Afname van uitzaaiingen 2/14 (14%) 5/14 (36%) Verdwijnen van uitzaaiingen 7/14 (50%) HIPEC 2/17 (12%) Gemiddeld In leven 16 maanden 5/17 (29%) Veelbelovende effectiviteit tegen buikvliesuitzaaiingen

74 Take home messages HIPEC standaard behandeling voor patiënten met CRC en PMP Grote chirurgie, patiënt goed op voorbereiden Post-operatief Veel onderzoek klinisch en translationeel 2018 rond 350 operaties in 9 centra Indicaties breiden uit