Chirurgie bij levermetastasen. Nail Al Saudi Ronald Saat Maarten Vermaas

Transcriptie

1 Chirurgie bij levermetastasen Nail Al Saudi Ronald Saat Maarten Vermaas

2 Heer C 67 jaar VG/ Angst-& paniekstoornis 2007 Tibiaplateaufractuur; weigerde opname 2013 gestoord glucosetolerantie bij 120kg 2014 myocardinfarct; weigerde opname & medicatie Sociaal/ jarenlang BAVO alleen opname als vrouw bij hem mag slapen

3 Heer C In kader BVO > +ifobt DC kliniek coloscopie: tumor colon descendensop 50cm van anus & 4 kleine poliepen PA: 1* gr 1-2 adenocarcinoom & 4 * adenoom met LGD

4 Heer C Disseminatieonderzoek: X-Thorax & CT-thorax: geen metastasen CT-Abdomen: Wandverdikking ter hoogte van de flexura lienalis links, verdacht voor RIP. Induratie van het omliggende mesocolon. Geen lymfadenopathie. Verdenking solitaire metastase in de linkerleverkwabsegment 4A.

5 Heer C CT tumor flex lienalis

6 Heer C CT levermetastase

7 Heer C CT levermetastase

8 VRAAG 1: Behandelingsopties: Hand omhoog: In opzet curatieve behandeling Hand omlaag: Palliatieve zorg

9 Behandelingsopties: VRAAG 1: Hand omhoog: In opzet curatieve behandeling Hand omlaag: Palliatieve zorg

10 Colorectaal carcinoom ptn/jaar in NL stijging tot /jaar Metastasen: Synchroon 20% stadium 4 bij presentatie CRC!! Metachroon 30% van mensen met CRC!!

11 NL: 6000 ptn levermetastase/jaar 10-15% resectabel: % resectabel na CTx: i.p

12

13

14 Waarom chirurgische behandeling levermetastasen?

15

16 Ontwikkeling in mediane overleving

17 Curatie is mogelijk bij een deel van de colorectale levermetastasen

18 Genezing is mogelijk!! Curatie is mogelijk bij een deel van de colorectale levermetastasen

19 VRAAG 2: Chemotherapie?? Hand omhoog: Chemotherapie & afhankelijk van respons opereren Hand omlaag: Geen chemotherapie, primair operatie

20 VRAAG 2: Chemotherapie?? Hand omhoog: Chemotherapie & afhankelijk van respons opereren Hand omlaag: Geen chemotherapie, primair operatie

21 Waarde neo-adjuvante chemotherapie EPOC-trial Lancet 2008;371:

22 Lancet Oncol 2013; 14: Pts who died, despite adjuvant CTx (48.8%) Pts benefit of CTx (3.4%) Pts alive by Local Treatment alone, thus overtreated with CTx (47.8%)

23 Conclusie EPOC (EORTC Intergroup 40983) - Geen verbetering in OS - Signbeter PFS na CTX - Meer complicaties in CTX-groep - Mortaliteit gelijk Voor ons een reden om niet standaard CTX te geven Wel CTx als inductie bij initieel irresectabele metastasen

24 Nadeelchemotherapie toxiciteit! Oxaliplatin: Hepatic Sinusoidal Obstruction Syndrome Irinotecan: Steatohepatitis(CASH) Post-op complicaties stijgen van 16-24% > 25-37% Irinotecan induced steatosis A fatty liver syndrome Oxaliplatin induced vascular alterations result in bluish discoloration of the liver. A blue liver syndrome.

25 VRAAG 3: Welke strategie?? Hand omhoog: Eerst de lever, daarna de darm Hand omlaag: Eerst de darm, daarna de lever Staan: Lever en darm in 1 operatie

26 VRAAG 3: Welke strategie?? Hand omhoog: Eerst de lever, daarna de darm Hand omlaag: Eerst de darm, daarna de lever Staan: Lever en darm in 1 operatie

27 Traditioneel colon first Voordeel: obstructieklachten Nadeel: als lekkage > lever aan bod?, herstel langer Liver first Voordeel: snel opknappen, geen naadlekkage Nadeel: niet bij obstructie darm Synchroon Voordeel: in 1 keer klaar Nadeel: te grote belasting, kans complicaties

28 Ons plan: 1: Laparoscopische colonresectie 2: Leverresectie Reden: leveruitzaaiing te groot voor synchroon, logistiek

29 Lap Hemicolectomie links Ongecompliceerd beloop ontslag PA: pt3n1 (0/14), radicaal

30 Open resectie lever 3/4B PA: metastase colorectaal, met marge 1,2cm verwijderd ontslag SEH met koorts CT: vochtcollectie > percutane drainage (biloom) succesvol. Patiënt wederom snel naar huis!!

31

32 Heer C CEA beloop

33 Heer C - post op

34 mogelijkheden bij levermetastasen van CRC? 1. Resectie 2. Radiofrequente ablatie (RFA)/microwave 3. (inductie) Chemotherapie 4. Stereotactische bestraling (Cyberknife) 5. Combinaties van 1 t/m 4 6. Niets doen

35 Resectabiliteit Restvolume > 20% gezond leverweefsel Cirrose > 40-50% na CTx> 30-35% Indien onvoldoende leverparenchym; -inductie systemische therapie en/of -vena-portae embolisatieen/of - 2-stage resecties overwegen.

36 Geen absolute contra-indicatie: Aantal levermetastasen Grootte metastasen Synchroon of metachroon Uni- of bi-lobair Kliermetastasen Evt. extra-hepatische ziekte

37 Welke resecties in YSL? Open en laparoscopisch extra-anatomisch ( shark-bite ) segmentresectie hemihepatectomie rechts/links Geen levercirrose Geen extended resecties met hogere morbiditeit Samenwerking Erasmus MC & Dordrecht ( levernetwerk )

38 Shark bites

39

40 RFA/ Microwave Koken van metastasen; lastig bereikbaar voor resectie Soms in combinatie met resectie Open en percutaan

41 Take home message Circa 30% van patiënten met colorectale levermetastasen kan behandeling met curatieve intentondergaan (50% primair & 50% na CTx) De volgorde van behandeling van lever & colon staat ter discussie/ tailormade Ijsselland verricht leverchirurgie & RFA

42 DANK VOOR DE AANDACHT!!