Cursus MDL Oncologie: Lever, galblaas, galweg

Transcriptie

1 Cursus MDL Oncologie: Lever, galblaas, galweg Jeroen Hagendoorn HPB Chirurg UMC Utrecht Cancer Center/Regionaal Academisch Kankercentrum Utrecht (RAKU) Ziektebeelden en diagnose Anatomie en fysiologie Onderzoek van de lever Benigne tumoren Maligne tumoren 1

2 Ligging van de lever Bloedvaten en galwegen 1. vena portae 2. arteria hepatica 3. galweg 4. levervenen 2

3 Segmentele anatomie 1. Links 2. Rechts 3. Caudatus 4. 8 segmenten Extrahepatische galweg 1. D. Hepaticus 2. D. Cysticus 3. D. Choledochus 3

4 Functies van de lever 1. Eiwitsynthese bijv. albumine, stolling 2. Klaring ammoniak (ureum) 3. Glycogeenvoorraad 4. Vetmetabolisme 5. Galproductie (bilirubine) 6. Immuunfunctie (RES) Onderzoek van de lever 1. Bloedonderzoek 2. Beeldvormend onderzoek echo, CT, MRI, PET, HIDA, ERCP 3. Biopt 4

5 Bloedonderzoek 1. Leverfunctie bilirubine, albumine, protrombine tijd, glucose 2. Lever biochemie transaminasen (ALAT, ASAT) galwegwaarden (AF, ggt) 3. Overig bijv. Hepatitisserologie Tumormarkers (CEA, CA19 9, AFP) Computed tomography (CT) scan CT lever = 3 fasen Intraveneus contrast in arterieel, portaal, veneus systeem 5

6 CT scan Wat voor afwijking? CT scan Kan het geopereerd worden? 6

7 CT scan Welke operatie? Magnetic resonance imaging (MRI) Soort tumor, weefselcontrast 7

8 MRI Galweg/MRCP Positron emissie tomografie (PET) scan Detectie van verdacht weefsel in en buiten de lever 8

9 Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) Diagnostiek Therapie (stent) Leverchirurgie Minor = 3 segmenten, weinig morbiditeit, min.inv. Major = >3 segmenten, morbiditeit/moraliteit, PHLF! Extended = vaak meer dan 50% volume Minor resections Major resections 9

10 Leverchirurgie = hemostase! Dissectie centrale structuren en mobilisatie Parenchymtransectie hemo- en biliostase Robot leverchirurgie: hemihepatectomie links 10

11 Tumoren van de lever Benigne Galblaas/galweg Lever benigne tumoren FNH Adenoom Hemangioom Maligne Galblaas/galweg Lever galblaascarcinoom cholangiocarcinoom hepatocellulair carcinoom levermetastasen Benigne galwegtumoren Papilloom/adenoom Zeldzame benigne tumoren (leiomyoom) Pseudotumoren (focale cholangitis) ICTERUS: geelzien, jeuk, buikpijn, gewichtsverlies 11

12 Benigne galwegtumoren Etiologie adenoom onbekend Diagnostiek: ERCP (PA) Behandeling: endoscopische resectie, open resectie Folliculaire nodulaire hyperplasie Nodulaire hepatocellulaire hyperplasie Prevalentie 1%, 9:1 vrouwen (30 40) MRI Vaak toevalsbevinding Soms klachten als heel groot I.p. Geen behandeling Evt. Resectie, embolisatie 12

13 Leverceladenoom 3 4/ bij langdurig OAC Man:vrouw = 1:9 >5cm bloedingsrisico (20 40%)! Klachten locale druk of bloeding Risico op (laaggradig) HCC (mn man, >8cm) CT, MRI Resectie als >5cm, na bloeding, of suspect Hemangioom Bloedvattumor (arterieel) 1 20% bevolking Vaak toevalsbevinding Soms zeer groot Ruptuur/bloeding vrijwel nooit Verwijderen als zeer groot of klachten 13

14 Galblaascarcinoom Epidemiologie: India, Pakistan, Ecuador incidentie 13 21/ VS/West Europa 3/ Vaker vrouwen (3:1), gemiddeld 60 jaar Etiologie: Geassocieerd met galstenen Geassocieerd met chronische ontsteking (porseleinen galblaas: 10%) Typhus Galblaascarcinoom Kliniek: Bevinding na cholecystectomie (50%; 0,5 2% cholecystectomieen) Pijn rechts boven in de buik, gewichtsverlies, anemie, icterus Diagnostiek: Hb, CEA/CA19.9 Echo, CT, MRI/MRCP Geen biopt (entmetastasering) 14

15 Galblaascarcinoom Behandeling: T Ingreep Bijz. Ia Cholecystectomie (80 100% curatie) Ib,II + marge S4B 5 + lymfeklierdissectie (+ galwegresectie) III + S4B 5 of uitgebreider leverresectie IV idem Vaak irresectabel (invasie hilus) Galblaascarcinoom Overleving: Enkele decennia terug zeer slecht; 5 jaars overleving richting 0% Deel van de patienten lange overleving na resectie Palliatie: Percutane galwegdrainage Chemotherapie (gemcitabine/oxaliplatin) 15

16 Cholangiocarcinoom Intrahepatisch Perihilair (Klatskin tumor) Subhilair Distaal Galwegobstructie! Extrahepatisch/hilair cholangiocarcinoom Epidemiologie: Incidentie 2/ (300/jaar in NL) Gemiddeld 65 jaar Etiologie: Vaak geen duidelijke oorzaak Verhoogd risico bij PSC patienten (primaire scleroserende cholangitis) Geassocieerd met oa thorotrast, dioxine 16

17 Extrahepatisch/hilair cholangiocarcinoom Kliniek: Icterus, buikpijn, gewichtsverlies Leverfalen/portale hypertensie (laat stadium) Diagnostiek: Verhoogd bilirubine etc., CA 19.9 CT lever (vaten, anatomie) CT thorax (uitzaaiingen) MRI/MRCP (uitgebreiding in galweg) ERCP/brush cytologie Extrahepatisch/hilair cholangiocarcinoom Behandeling: 1. Drainage (ERCP of PTC) 17

18 Extrahepatisch/hilair cholangiocarcinoom Behandeling: 2. Operatie: Extrahepatische galwegresectie i.p. (extended) hemihepatectomie rechts, zelden met PPPD vaak drainage en porta embolisatie vooraf Extrahepatisch/hilair cholangiocarcinoom Behandeling: Risicovolle ingreep (hoge morbiditeit, mortaliteit rond 10%) Mediane overleving 3 5 jaar (vs. <1 jaar zonder operatie), maar ook deel lange overlevers Indien geen complicaties, dan kan normaal niveau weer worden bereikt Palliatie: Groot deel patienten is niet resectabel Deel van de patienten blijkt bij laparotomie niet resectabel (uitzaaiingen in of buiten de lever; te ver uitgebreid) Gemcitabine/cisplatinum verlengt overleving 8 11 mnd 18

19 Maligne levertumoren 1. Van de levercellen zelf: hepatocellulair carcinoom (HCC) 2. Van de galwegen: intrahepatisch cholangiocarcinoom 3. Uitzaaiingen van andere tumoren: levermetastasen HCC Epidemiologie/etiologie: 80 90% gerelateerd aan cirrhose (hepatitis, alcohol) Deel geen duidelijke oorzaak Diagnostiek: CT/MRI/biopt Lab (leverwaarden; AFP) Screening bij high risk patienten 19

20 HCC Vaak tumor in cirrhotische lever! Child Pugh classificatie (A B C) HCC Behandeling (NIET CIRRHOTISCHE LEVER): Resectie Behandeling (CIRRHOTISCHE LEVER): Resectie (bloedingsrisico; verhoogd risico leverfalen!) RFA TACE (embolisatie) Sorafenib Levertransplantatie 20

21 HCC Barcelona Clinic Liver Cancer stroomdiagram voor HCC bij cirrhose HCC Prognose: Zonder cirrhose en radicale resectie 5 jaarsoverleving >70% Regelmatig controle op recidief met CT scan Mediane overleving ihkv cirrhose <5 jaar Zonder resectie of transplantatie vaak <1 jaar Behandeling MDL arts/hepatoloog 21

22 Levermetastasen Veel vormen van kanker zaaien uit naar de lever Bij een aantal is resectie zinvol voor de prognose (colon, rectum, neuroendocrien) Bij een aantal is resectie meestal niet zinvol, maar heel soms wel (melanoom, mamma) Meest voorkomend = colon/rectum carcinoom Colorectale levermetastasen Epidemiologie/etiologie: nieuwe gevallen darmkanker/jaar in NL 50% krijgt levermetastasen Lever en longmetastasen zijn vaak doodsoorzaak Een deel heeft alleen uitzaaiingen in de lever 20% is resectabel 22

23 Colorectale levermetastasen Resectie van levermetastasen verlengt de overleving naar 50%/5 jaar Beperkte longafwijkingen of lymfeklieren zijn geen contra indicatie Proberen zoveel mogelijk patienten resectabel te maken (operatie, RFA, chemotherapie) Belang van centralisatie!! OS (%)** Landmark HR 0.35* mos 65.3 mo 55% Liver resection mos 26.7 mo 19.5% No liver resection Time (months) Definitie van resectabiliteit Complete verwijdering van alle metastasen mogelijk met sparen >30% leverweefsel Resectabele extrahepatische ziekte (1 site ) INDUCTIECHEMO!! 23

24 Nieuwe behandelingen Y90 radiation lobectomy (Y-embolisatie) Intra arteriele chemo (PUMP trial) Beoordeling MDO inclusief oncoloog en HPB chirurg Resectabel Initieel irresectabel Irresectabel Chirurgische resectie +/ open RFA* FLR < 30% Uitgebreid synchroon Radicale resectie niet haalbaar Inoperabel 3 Irresectabel 4 Palliatieve systeemtherapie MDO In principe geen adjuvante systeemtherapie 5 VPE of 2 stage procedure MDO: respons? Systeemtherapie 2 Percutane RFA Ongeschikt voor RFA Stereotactische radiotherapie Ongeschikt voor SBRT/systeemther Contraindicatie voor verdere systeemtherapie. JA +/ NEE (Segmentele) radioembolisatie Fluoropyrimidine bevattend schema + bevacizumab Irinotecan/ oxaliplatin Anti EGFR (RAS wt) 1 Dit schema geeft de standaardbehandelmodaliteiten voor CRLM weer; studies en beleid t.a.v. een eventuele synchrone primaire tumor (bijv. liver first benadering) zijn niet weergegeven. 2 In principe 3x of maximaal 6x 3 wekelijks, re evaluatie MDO per 9 weken (i.e., na 3 kuren). 3 Vanwege bijv. comorbiditeit, chirurgische voorgeschiedenis; locale behandeling echter wel geïndiceerd. 4 Vanwege bijv. irresectabele extrahepatische ziekte, diffuse metastasering. 5 Adjuvante systeemtherapie overwegen bij high risk patienten. * Op indicatie gevolgd door stereotactische radiotherapie voor lesies ongeschikt voor RFA. Fase I J. Hagendoorn/M. Koopman, juni

25 Niet-colorectale levermetastasen Neuro-endocriene tumoren Curatief (weinig afwijkingen) 5 jaarsoverleving >70% debulking bij klachten Melanoom Mamma Sarcoom, GIST Overige carcinomen Alternatieve behandeling voor levertumoren Radiofrequente ablatie (RFA) Microwave ablatie (MWA) Electroporatie A. hepatica infusie therapie Chemo embolisatie/-saturatie Radio embolisatie Stereotactische radiotherapie 25

26 Dank voor uw aandacht 26