Beeldvorming bij oligometastasen met nadruk op PET/CT. Presentatie. PET/CT voor detectie van metastasen

Transcriptie

1 Beeldvorming bij oligometastasen met nadruk op PET/CT Mark Roef Nucleair geneeskundige Catharina Ziekenhuis Eindhoven Themadag 30 maart 2017 Presentatie Beeldvorming bij oligometastasen: PET/CT voor detectie van metastasen Waarom PET/CT voor detectie van oligometastasen? Casuïstiek oligometastasen: biochemisch recidief prostaatcarcinoom 2 PET/CT voor detectie van metastasen Detectie van (extracraniële) metastasen is sterke punt van PET/CT PET/CT zinvol bij patiënten met hoog risico op metastasen PET/CT daarom opgenomen in richtlijnen voor meerdere tumoren (oncoline) CRC: ter bepaling van eventuele extrahepatische ziekte bij resectabele levermetastasen Oesophagus/maag: T3/T4 tumoren Mamma: klinisch verdachte oksel (N+) Gynaecologisch: verdenking op lymfkliermetastasen (N+) perop of bij beeldvorming Prostaat: biochemisch recidief Melanoom: stadium IIIB+C, IV Long: standaard work-up van elke patiënt

2 Waarom PET/CT voor detectie van oligometastasen? Behandeling van oligometastasen heeft localecontrole als doel en mogelijk ook curatie Grootste kans van slagen als 4 of minder metastasen < 5 cm vroeg ontdekt worden en de primaire tumor onder controle is bij een fitte patiënt PET/CT hiervoor in theorie geschikter dan concurrerende modaliteiten CT: alleen morfologische veranderingen, treden relatief laat op mp MRI: ook pathofysiologische informatie (DWI+DCE) PET/CT: veranderingen in metabolisme (PET signaal) gaan vooraf aan de morfologische veranderingen op (low dose) CT Betreft zowel lymfkliermetastasen (N+) als afstandsmetastasen (M+) Total body onderzoek (versus regionaal bij routine MRI) 4 Casuïstiek oligometastasen: een solitaire lymfkliermetastase bij prostaatcarcinoom Patiënt M, 71 jaar Augustus 2009: ct1cnxmx Gleason 6 prostaatcarcinoom, waarvoor brachytherapie December 2011: PSA 0,14 November 2013: PSA 0,81 December 2014: PSA 8,9 biochemisch recidief met indicatie voor PET/CT Februari 2015: PET/CT 5 - Solitaire lymfkliermetastase in obturatorloge links - Geen aanwijzingen voor locaalrecidief in prostaat of voor afstandsmetastasen

3 Casuïstiek oligometastasen: een solitaire lymfkliermetastase bij prostaatcarcinoom Patiënt M, 71 jaar Augustus 2009: ct1cnxmx Gleason 6 prostaatcarcinoom, waarvoor brachytherapie December 2011: PSA 0,14 November 2013: PSA 0,81 December 2014: PSA 8,9 biochemisch recidief met indicatie voor PET/CT Februari 2015: PET/CT met solitaire lymfkliermetastase obturatorloge links Maart 2015: salvage stereotactische radiotherapie Nadien fraaie aanhoudende daling PSA, meest actueel 0,25 in november Casuïstiek oligometastasen: een solitaire botmetastase bij prostaatcarcinoom Patiënt H, 76 jaar 2010: Gleason 7 prostaatcarcinoom, waarvoor brachytherapie, EBRT en hormonale therapie November 2013: PSA < 0,10 November 2014: PSA 0,42 Juni 2015: PSA 1,8 biochemisch recidief met indicatie voor PET/CT Juli 2015: PET/CT 8 - Solitaire botmetastase in os iliumlinks - Geen aanwijzingen voor locaalrecidief in prostaat of voor lymfkliermetastasen

4 Casuïstiek oligometastasen: een solitaire botmetastase bij prostaatcarcinoom Patiënt H, 76 jaar 2010: Gleason 7 prostaatcarcinoom, waarvoor brachytherapie, EBRT en hormonale therapie November 2013: PSA < 0,10 November 2014: PSA 0,42 Juni 2015: PSA 1,8 biochemisch recidief met indicatie voor PET/CT Juli 2015: PET/CT met solitaire botmetastase os ilium links September 2015: salvage stereotactische radiotherapie Nadien fraaie aanhoudende daling PSA, meest actueel < 0,10 in oktober Casuïstiek oligometastasen: nog een solitaire lymfkliermetastase bij prostaatcarcinoom Patiënt S, 65 jaar Oktober 2010: pt3a Gleason 8 prostaatcarcinoom, waarvoor radicale prostatectomie Mei 2011: PSA < 0,1 Augustus 2012: PSA 0,41 November 2012: radiotherapie voormalig prostaatbed Januari 2013: PSA 1,0 December 2013: PSA 4,7 biochemisch recidief met indicatie voor PET/CT Januari 2014: PET/CT 11 - Solitaire lymfkliermetastase in obturatorloge rechts - Geen aanwijzingen voor locaalrecidief in prostaat of voor afstandsmetastasen

5 Casuïstiek oligometastasen: nog een solitaire lymfkliermetastase bij prostaatcarcinoom Patiënt S, 65 jaar Oktober 2010: pt3a Gleason 8 prostaatcarcinoom, waarvoor radicale prostatectomie Mei 2011: PSA < 0,1 Augustus 2012: PSA 0,41 November 2012: radiotherapie voormalig prostaatbed Januari 2013: PSA 1,0 December 2013: PSA 4,7 biochemisch recidief met indicatie voor PET/CT Januari 2014: PET/CT met solitaire lymfkliermetastase obturatorloge rechts Februari-maart 2014: salvage stereotactische radiotherapie Nadien stijgt PSA echter door, daalt pas na starten hormonale therapie 13 Wisselende resultaten van salvage behandelingen: radiotherapie en lymfklierdissecties Effect van de salvage behandeling wordt bij prostaatcarcinoom vervolgd aan de hand van een gevoelige laboratoriumbepaling: PSA Failure: zijn de oligometastasen op PET/CT werkelijk de enige metastasen? Detectiegrens PET speelt zeker een rol 14 Hoewel de beeldkwaliteit is verbeterd. Anno 2013 Anno

6 . worden micrometastasen gemist Detectiegrens PET speelt zeker een rol Detectiegrens is afhankelijk van welke generatie de PET/CT scanner is Detectiegrens is afhankelijk van de localisatie, in samenhang met de tumor-to-background ratio: longmetastasen versus levermetastasen Detectiegrens is afhankelijk van de localisatie, in samenhang met bewegingsartefacten: bijvoorbeeld ligging vlakbij diafragma Detectiegrens is ook afhankelijk van de intrinsieke eigenschappen van het radiofarmacon: mate van concentratie in de tumor bepaalt mede de TBR F18-methylcholine wordt in de klinische praktijk vervangen door Ga68- PSMA en F18-FACBC (fluciclovine) Voor het werkpaard F18-FDG zijn de TBR s gunstiger 17 Indien effect van een salvage behandeling wordt vervolgd aan de hand van beeldvorming speelt een detectiewindow een rol

7 Stable disease impliceert niet altijd dat de salvage behandeling effectief is geweest Om een failure van salvage behandeling te voorkomen lijken bij een solitaire abdominale lymfkliermetastase ook de aangrenzende lymfklierstations te moeten worden behandeld (wider field RT of extended LND) Door missen van (micro)metastasen in de aangrenzende lymfklierstations? 20 CRC met afstandsmetastasen: locale controle van longmetastasen beter dan van levermetastasen (stereotactische radiotherapie) Door missen van (micro)metastasen in de lever?

8 Synchrone versus metachrone oligometastasen op afstand: bij eenzelfde aantal zichtbare metastasen is de kans op (micro)metastasen onder de detectiegrens voor PET en daarmee op een failure groter bij synchroniciteit 22 In verband met curatieve opzet moeten oligometastasen bij voorkeur PA bewezen worden Dit kan lastig zijn als de metastase niet zichtbaar is op CT of echo 23 - Solitaire FDG avide botmetastase in acetabulum rechts, niet zichtbaar op CT

9 In verband met curatieve opzet moeten oligometastasen bij voorkeur PA bewezen worden Dit kan lastig zijn als de metastase niet zichtbaar is op CT of echo Dan toch tenminste metastase proberen aannemelijk te maken middels aanvullende beeldvorming (echo of MRI) Afwijkingen kunnen toch benigne blijken te zijn: noch F18-methylcholine, noch F18-FDG zijn tumorspecifiek 25 - Solitaire FDG avide afwijking in corpus L5 is afgegeven als botmetastase maar blijkt op MRI te berusten op een degeneratieve afwijking (Schmorlse nodus) Take home messages PET/CT is meest geschikte modaliteit voor detectie van oligometastasen buiten de hersenen Net als alle andere modaliteiten heeft ook PET/CT beperkingen Missen van (micro)metastasen onder de detectiegrens voor PET is de belangrijkste Belang van PA bewijs voor oligometastasen

10 Referenties: recente reviewartikelen Almaghrabi MY, Supiot S, Paris F, Mahé M-A, Rio E. Stereotactic body radiation therapy for abdominaloligometastases: a biologicalandclinicalreview. Radiation Oncology 2012;7: Hanna GG, Landau D. Stereotactic body radiotherapy for oligometastatic disease. Clinical Oncology 2015;27: Ahmed KA, Torres-Roca JF. Stereotactic body radiotherapy in the management of oligometastatic disease. Cancer Control 2016;23: