PSA bepaling wanneer? En wat dan? Navorming HABO 18 januari 2018

Transcriptie

1 PSA bepaling wanneer? En wat dan? Navorming HABO 18 januari 2018

2 Kankerincidentie Stijgt al jaren Gevolg van vergrijzing, toename levensverwachting en screening

3 Prostaatkanker - incidentie

4 Prostaatkanker - leeftijd

5 Prostaatkanker - leeftijd

6 Prostaatkanker - leeftijd

7 Prostaatkanker - leeftijd

8 Screening of vroegdetectie? Populatie screening: systematisch onderzoek van asymptomatische mannen (at risk) meestal door overheid geïnitieerd niet toegestaan voor PCa, alleen in studie verband Vroeg detectie: opportunistische screening op verzoek testen, geïnitieerd door patiënt of zijn dokter

9 Doel Verminderen PCa gerelateerde mortaliteit Behouden levenskwaliteit (QoL) Uitgedrukt in QoL-adjusted gain in life years (QUALYs)

10 Rationale: Prostaatkanker in pre- PSA tijdperk 1972: Hanash et al.: 10 jaars overleving van 4% voor M+ prostaatkanker 1984: Thompson et al.: Met RT als enige diagnosemethode, 30-35% had ossale metastasen, en 45-50% had kliermetastasen 2000: Hsing, A.W et al. Int J Cancer: Zonder screening was 60-70% van gediagnosticeerde prostaatkankers uitgebreid buiten prostaat

11 Mortaliteit 1 van 2-3 PCa patiënten stierf aan PCa in pre-psa tijdperk

12 PSA test beschikbaar vanaf begin jaren 90 Trends in prostate cancer incidence and mortality in Canada during the era of prostate-specific antigen screening James Dickinson et al, CMAJ OPEN 2016

13 Diagnose PCa PSA-bepaling Rectaal toucher In ~18% van de patiënten wordt PCa gedetecteerd door enkel een suspect RT, onafhankelijk van PSA Suspect RT in patiënten met PSA < 2 ng/ml heeft positief predictieve waarde van 5-30% Abnormaal RT is geassocieerd met hoger risico op hogere Gleason score en is altijd indicatie voor biopsie Prostaatbiopsies

14 Risicostratificatie Klinisch stadium Gleasonscore Initiële PSA-waarde

15 Klinisch stadium

16 Gleason score

17 Gleason score Grade group

18

19 PSA Orgaanspecifiek Niet kankerspecifiek

20 Low risk, medium risk en high risk...

21 Risico op PCa bij laag PSA Geen geaccepteerde referentiewaarden gedefinieerd voor PSA PSA is continue parameter Hogere waarde betekent grotere kans op PCa Veel mannen krijgen PCa ondanks lage PSA waarde

22 PSA PSA density Serum PSA-waarde gedeeld door TRUS- prostaat volume Als hoger, meer kans op klinisch significante PCa PSA kinetiek, 2 methodes: PSA velocity (PSAV): absolute jaarlijkse stijging in serum PSA (ng/ml/jr) PSA doubling time (PSA-DT): exponentiële stijging in serum PSA per tijdseenheid

23 Free/total PSA ratio Differentiëren tussen BPH en PCa PCa in 56% vd mannen met f/t PSA < 0.10 PCa in 8% vd mannen met f/t PSA > 0.25 ng /ml Geen klinische waarde als totale serum PSA > 10 ng/ml of tijdens follow up van gekend PCa

24 ERSPC 162,000 men Initiated in 1993

25 Voordelen van PSA screening Screening vermindert risico op M+ PCa ERSPC uitkomst na mediane FU van 12 jaar: M+ bij diagnose -> 50% risk reduction (HR 0.50; 95%CI ) M+ including follow-up data -> 30% risk reduction (HR 0.70; 95%CI ) Schröder et al. Eur urol 2012

26 Voordelen van PSA screening Screening vermindert kans op PCa sterfte 21% risk reduction (HR 0.79; 95%CI )

27 ERSPC The number needed to screen and to treat is decreasing, and is now below the number needed to screen observed in breast cancer trials

28 Voordelen van PSA screening Vergelijking van mannen die volledig screening programma 12 jaar hebben doorlopen met die nooit zijn gescreend: 51% lagere mortaliteit

29 Aandeel van screening in sterfte reductie? PSA based screening explains 45%-70% of decline Changes in primary treatment explain 22%-33% Increase of radical prostatectomy in 80s Hormonal therapy after radiotherapy in 90s Targeted higher dose radiotherapy Etzoni et al. Cancer causes and control. 2008

30 Richtlijnen hebben dit opgenomen

31 PSA EAU guideline Biedt een PSA test aan aan goed-geïnformeerde mannen met een goede performance status en een levensverwachting van tenminste jaar Biedt een PSA test aan bij: Mannen > 50 jaar Mannen > 45 jaar en familiale voorgeschiedenis met PCa African-Americans > 45 jaar

32 PSA EAU guideline Verdere periodieke follow-up is afhankelijk van de initiële PSA: Mannen van 40 jaar met een PSA > 1 ng/ml Mannen van 60 jaar met een PSA > 2 ng/ml Follow-up kan met 8 jaar uitgesteld worden voor diegenen die niet at risk zijn Beslis over leeftijd wanneer PCa vroegdetectie niet meer zinvol is, afhankelijk van levensverwachting en performance status Bij levensverwachting < 15-jaar minder zinvol

33 So far so good, however

34 Overdiagnose Van alle door screening gedetecteerde PCa zou 30-67% nooit tot klachten hebben geleid Werden echter wel bijna altijd actief behandeld!

35 Overdiagnose

36 Kwaliteit van leven effecten Life time modeling ERSPC data: a program with annual screening in 1000 men aged 55-69: 73 life years gained Correct for quality of life: -17 life years due to over diagnosis and side-effects from treatment 56 QALYS gained, 23% loss Heijnsdijk E et al. NEJM 2012

37

38 Terug naar de situatie voor de PSA test? Ossale metastasen: hevige botpijn en malaise Spinal cord compressie: paralyse van benen/blaas Zonder screening zou het totale aantal mannen die zich presenteren met gemetastaseerde PCa ongeveer 3x zo groot zijn Scosyrev et al. Cancer 2012

39 Proberen screening te optimaliseren

40 #1. Overleg en vraag toestemming One in four GP s order the PSA test without discussing it with the patient Informed decision making is key

41 #2. Er worden mannen gescreend die daar geen baat bij kunnen hebben (en andersom) Mediane overleving na een diagnose/behandeling van gelokaliseerd prostaatcarcinoom is jaar Screening brengt diagnose 5 10 jaar naar voren Screening bij een levensverwachting van minder dan jaar?

42 In practice : data from Sweden Males living in Stockholm County in 2011 (n= ), of which had a PSA test during the period The high prevalence and increasing trend of PSA testing in men aged >= 70 yr conflict with recommendations In men aged yr, PSA testing has been stable Eur Urol, 2013;63

43 Clinical Practice: data from NL Na ERSPC publicatie: daling van aantal PSA testen en doorverwijzingen: echter het laatste ook bij mannen met PSA >= 4 ng/ml Follow-up testing was minder adequaat na ERSPC publicatie As abnormal PSA levels coincide with an increased chance of prostate cancer, it was surprising to see that GPs refrained from repeating such a test 2013 BJU Int

44 #3. Biopten worden gedaan puur op basis van verhoogde PSA waarde Meeste mannen (3 van de 4) met PSA tussen 3-10 ng/ml hebben geen PCa Toch worden ze (regelmatig) gebiopteerd! Een biopsie is niet zonder risico! Tot 6% kans op ziekenhuis opname Toenemende antibiotica resistentie

45 #4. Merendeel van laag risico tumoren wordt actief behandeld T1c en Gleason 6 PCa in controle arm ERSPC R dam 43% active surveillance 26% radicale prostatectomie 26% radiotherapie

46 Screening optimaliseren Selectively identifying men at high risk having a potentially life threatening prostate cancer Meanwhile to avoid further harm after detection of a low risk cancer we must avoid over treatment New biomarkers MRI and targeted biopsy Nomograms

47

48 Prediction tools, voorafgaand aan biopsie

49 Balanced information on Prostate cancer, screening and treatment 6 different calculators

50 Wat doet een predictie model?

51 NHG richtlijn

52 Take home messages