Radiotherapie bij botmetastasen. Nicolien Kasperts

Transcriptie

1 Radiotherapie bij botmetastasen Nicolien Kasperts

2 Botmetastasen -Algemeen 70% van alle botmetastasen zijn afkomstig van mamma, long, prostaat, niercel en schildkliercarcinoom Schatting: 85% van de terminale patiënten heeft botmetastasen Gemiddeld overlijdt 50% vd patiënten met botmetastasen < 6 mndn, echter lange overlevers mogelijk! Botmetastasen mn in sterk doorbloede gedeelte vh bot (axiale skelet incl bekken, ribben en prox femur)

3 Botstructuur Corticaal bot (80% skeletgewicht) Trabeculair bot Merg meeste metastasen ontstaan in het merg en groeien uit Bron: Hamaoka et al JCO VOLUME 22 NUMBER 14 JULY

4 Botmetabolisme Normaliter balans tussen osteoblasten (vorming osteoid) en osteoclasten (afbraak)

5 Metabolisme bij botmetastasen Vicieuze cirkel: Tumor produceert PTH related peptide en andere groeifactoren stimulatie osteoclasten Botresorptie groeifactoren die leiden tot tumorgroei en PTH related peptide Niet de tumorcellen zelf verzwakken het bot maar hun effect op osteoblasten en osteoclasten!

6 Farmacologische benadering botmetastasen Analgetica WHO 3-staps ladder Mn NSAIDs zijn effectief bij botmetastasen tgv vermindering oedeem en vermindering prostaglandine geïnduceerde pijn Kankerspecifieke medicatie Hormonale therapie bij mamma- en prostaatcarcinoom Chemotherapie Bifosfanaten Remming osteoclastenactiviteit en dus botafbraak

7 Complicaties botmetastasen Pijn minder mobiel Pathologische # Myelum/ wortel compressie Hypercalciëmie Beenmergdepletie Radiotherapeut betrokken Botmetastasen niet levensbedreigend echter wel groot effect op kwaliteit van leven!

8 Beeldvorming: botscan Gelabeled technetium contrast Toont verhoogde osteoblastenactiviteit en vascularisatie Pure osteolytische metastasen: botscan fout negatief! Sensitiviteit: % Specificiteit: % Andere beeldvorming nodig om kans op # te beoordelen, weke delen uitbreiding, myelumcompressie etc

9 Beeldvorming: conventionele X-foto Minimaal 30% vh corticale bot of 50% vh trabeculaire bot moet verdwenen zijn om lytische afwijking op X-wervelkolom te zien! Mn afwijkingen in corticale bot zichtbaar, merglaesies niet Sensitiviteit 44-50%

10 Beeldvorming: CT scan Geeft ook informatie over beenmerg Sensitiviteit % Niet geschikt voor whole body screening Weke delen uitbreiding ook zichtbaar

11 Beeldvorming: MRI Geeft gedetailleerde informatie over bot en beenmerg (contrast resolutie hoger dan CT) Metastasen al vroeg op te sporen Sensitiviteit % Specificiteit % Corticaal bot minder goed te zien op MRI Ook saggitale en coronale plaatjes

12 Beeldvorming: FDG-PET Hangt af van opname van contrast opname door tumor Mammaca: matig verhoogd glucose metabolisme itt longca Sensitiviteit botmetastasen: % Specificiteit: % Nadeel: duur, belastend voor patient Fout negatief na punkties / bij infecties

13 Algoritme beeldvorming botmetastasen Hamaoka, T. et al. J Clin Oncol; 22:

14 Osteoblastisch vs osteolytisch Prostaat Multipel myeloom, niercel Meeste tumoren: gemengd osteolytisch/osteoblastisch

15 Belang van PA bij botmetastasen Solitaire botafwijking bij bekende maligniteit In 10-20% van de patienten met mammaca en solitaire botafwijking betreft het een andere diagnose! Nieuw onderzoek UMCU: PA metastasen mammacarcinoom in ong 15% verandering van receptorstatus ivm primaire tumor! consequenties voor hormonale therapie

16 Curatieve benadering bij botmetastasen? Levensverwachting > 2 jr: en bloc resectie en reconstructie Bijvoorbeeld bij solitaire botmetastase bij nier-of gedifferentieerd schildkliercarcinoom

17 Botmetastasen UMCU radiotherapie 2009 UMCU 1071 patiënten bestraald ivm metastasen Ongeveer 700 botmetastasen Vergelijk: in patiënten bestraald op de afdeling Grootste groep botmetastasen van Mammaca (25%) Prostaatca (22 %) Longca (26 %)

18 Radiotherapie en botmetastasen Spoed Myelum compressie Start RTH u na MRI Relatieve spoed Pijn Dreigende # Dreigende myelumcompressie

19 Wanneer pt verwijzen voor RT? Onvoldoende effect van pijnstillers Niet verdragen van opiaten/nsaid s Een of enkele pijnlijke metastasen Hormonaal/chemotherapeutisch geen opties meer

20 Wanneer is radiotherapie minder geschikt? Bij diffuse pijnlijke metastasen Indien voldoende beenmergreserve: strontium/samarium/rheniumtherapie via nucleair geneeskundige Zeer slechte conditie WHO 4

21 Botmetastasen -Pijn Gemineraliseerd bot Trabeculair bot Compact bot Havers kanaal Afferente zenuwvezels Periost Bloedvat Direct effect: botmetastasen prikkeling periost pijn Indirect effect: botmetastasen zorgen via interleukinen etc voor structurele afwijkingen in dorsale hoorn vh myelum

22 Waarom werkt radiotherapie tegen pijn? Dierexperimenteel 1 (muizen bestraald met 20 Gy) RTH vermindert tumor massa RTH vermindert osteoclasten activiteit Goblirsch et al Clin Cancer Res Oct 15;12(20 Pt 2):6231s-6235s. Dierexperiment 2 Lage dosis radiotherapie (6Gy) vermindert de door tumor geinduceerde ontstekingsreactie in het myelum J-P Vit et al Pain 120 (2006)

23 Basis principe radiotherapie Curatieve serie Gezond weefsel zo veel mogelijk sparen daarom lage dosis per dag om late bijwerkingen zoveel mogelijk te voorkomen Vaak keer 5 x per week Palliatieve serie Patienten komen vaak niet toe aan late bijwerkingen (treden pas na 6-12 mndn op) Daarom korte serie met hoge dosis per keer Dosis hoger dan 2 Gray tikt harder aan voor gezond weefsel Bijvoorbeeld 1 x 8 Gy 4 x 2 Gy maar komt aan als 10 x 2 Gy!

24 Botmetastasen -Pijn: Hoeveel bestralingen nodig? Dutch Bone Metastasis Study Mamma 39 % Definitie respons: afname in pijnscore 2 punten 1 x 8 Gy N = 585 N = x 4 Gy N = 586 Prostaat 23 % Long 25 % Overig 13 % Respons na 1e serie 71 % 73 % Géén verschil in effectiviteit tussen 1 x 8 Gy vs 6 x 4 Gy bij ongecompliceerde botmeta s!!!

25 Bij onvoldoende respons kan het (iha 1x) herhaald worden! Respons incl reïrradiatie 1 x 8 Gy 75 % 6 x 4 Gy 73 % Bot kan niet onbeperkt herbestraald worden ivm risico op osteoradionecrose en myelopathie indien het de wervelkolom betreft

26 Wanneer geven wij een langere serie bij ongecompliceerde pijnlijke botmetastasen? Solitaire botmetastase bij pt met lang interval tussen primaire tumor en metastase en gunstige histologie 10 x 3 Gy in de hoop een langere responsduur te bewerkstelligen Soms bij uitbebreide weke delen component rond metastase 10 x 3 Gy om tumorreductie te bewerkstelligen

27 Hoe gaat het in zijn werk? Pt wordt door specialist per brief aangemeld incl alle relevante beeldvorming Eerste afspraak radiotherapeut PlanningsCT scan Markering pijnlijke plek met looddraadje Pt gaat naar huis en krijgt per telefoon bericht wanneer hij/zij verwacht wordt (meestal < 1 wk) Bestraling zelf duurt 1-2 minuten en is pijnloos NB afspraak is dat oud nieuwe patienten met nieuwe metastasen snel door hun eigen radiotherapeut tussendoor gezien worden korte wachttijd

28 Wat zijn de effecten van bestralen? Vaak treedt er de eerste uren-dagen een opvlakkering van de pijn op meer pijnstilling en/of dexamethason nodig! Vermindering van pijnklachten gemiddeld na ong 2 weken Bijwerkingen: als er bijv dwars door dunne darm bestraald wordt in het bekken diarree, cystitis, misselijkheid Iha geldt: bijwerkingen van bestralen alleen van weefsels die in het bestralingsveld gelegen hebben!

29 Radiotherapie gevolgen op beenmerg Depletie rode beenmerg 3-6 weken na RT Vervetting wervellichamen zichtbaar op MRI! Dosis < 30Gy: herstel < 2 jr

30 Duur van de respons op radiotherapie bij botmetastasen Lange overlevers uit DBMS N = 320

31 Pathologische fracturen 5-10% van de patiënten met botmetastasen krijgt hiermee te maken Belastingafhankelijke pijn kan eerste teken zijn Mn puur osteolytische laesies at risk Meest voorkomende tumoren bij pathologische # tgv meta s Long/mamma/niercel/schildklier/melanoom Negatieve voorspeller wat betreft overleving

32 Radiologische voorspeller kans op pathologische # Lengte corticale laesie > 3 cm in Meer dan 50% van de circumferentie van bot aangetast Y.M. van der Linden et al. / Radiotherapy and Oncology 69 (2003) 21 31

33 Waarom radiotherapie na osteosynthese ivm pathologische #? Preventie van uitgroei van tumor onder de pen Consolidatie minder kans dat pen los komt te zitten Hard bewijs is er echter niet voor, wel minder reoperaties nodig na RT Dosis: 5 x 4 Gy Start 2-3 weken na OK Kans op # na osteosynthese en RT ong 5%

34 Samenvattend Radiotherapie is effectieve behandeling voor behandeling pijnlijke botmetastasen Meestal is een eenmalige bestraling voldoende Kans op effect 70-75% Effect begint na 2 weken Bijwerkingen i.h.a. mild Herhalen is mogelijk bij onvoldoende resultaat Bij twijfel: overleg via dienstdoende radiotherapeut!