VIKC, definitieve versie juni 2008

Transcriptie

1 Evaluatie van het gebruik van de landelijke richtlijn voor diagnostiek en behandeling van prostaatkanker Rapportage Commissie Indicatorontwikkeling van de Werkgroep Richtlijn Prostaatkanker 1. Achtergrond en voorgeschiedenis In de zomer van 2007 werd de nieuwe landelijke richtlijn voor diagnostiek en behandeling van prostaatkanker geaccordeerd door de betrokken beroepsgroepen en gepubliceerd op Na oplevering van de richtlijn werden op basis van de RAND-systematiek door de leden van de Werkgroep 16 kernaanbevelingen geformuleerd. Op basis van deze kernaanbevelingen werden door de Commissie Indicatorontwikkeling indicatoren gedefinieerd en in de praktijk getest. Kwaliteitsindicatoren zonder directe relatie met de richtlijn zijn buiten beschouwing gelaten. Drie kernaanbeveling bleken eerder geschikt voor een enquête dan voor een kwantitatieve analyse. In dit rapport worden zes indicatoren besproken en worden aanbevelingen gedaan voor de evaluatie van het gebruik van de richtlijn. 1

2 2. Indicatorontwikkeling 2.1 Definitie indicator Een indicator is een meetbaar aspect van de geleverde zorg en is gebaseerd op wetenschappelijk bewijs of consensus bij experts uit het veld. Een geschikte indicator is in het algemeen relevant voor het klinisch handelen, geeft aanleiding tot verbeteracties, is voldoende specifiek en sensitief, gemakkelijk meetbaar, snel beschikbaar en breed toepasbaar. Elke indicator wordt gekenmerkt door een concreet domein, een heldere definitie en een normwaarde. Indicatoren kunnen inzicht geven in het gebruik van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, maar kunnen ook wijzen op mogelijke knelpunten bij de toepassing ervan. Deze informatie kan gebruikt worden bij eventuele revisies van de richtlijn of kan richting geven aan specifieke implementatieprojecten. 2.2 indicatoren Om de voorgestelde indicatoren te operationaliseren en de bruikbaarheid te testen werd een zogenaamde nulmeting verricht op basis van gegevens uit twee regionale kankerregistraties, die van IKA en IKR. Alle patiënten gediagnosticeerd met prostaatkanker in 2005 zijn geselecteerd. Daardoor betreft het informatie van vóór de invoering van de landelijke richtlijn. Daar staat tegenover dat de resultaten goed inzicht geven in de kwantitatieve aspecten van de indicatoren en de mogelijk te bereiken vooruitgang. 2.3 Definitie items kankerregistratie Patiënten met een nieuw gediagnosticeerde vorm van kanker worden volgens de codeerhandleiding van de Nederlandse Kankerregistratie in de registratie opgenomen. Voor dit rapport zijn de volgende items relevant: - Gleasonscore: de Gleasonscore is gebaseerd op het grootste pathologisch beoordeelde preparaat en is de som van de samengestelde componenten. Dit item wordt als score 2 tot en met 10 opgenomen in de registratie. Wanneer de Gleasonscore niet bepaald is, wordt dit met een code 0 opgenomen. Verder is er ook een code voor uitslag niet te beoordelen of onbekend. - PSA: de PSA-waarde net voor de diagnose wordt vastgelegd als getal, zonder decimaal en naar boven afgerond. - TNM: codering van de TNM stadiëring vindt plaats volgens de UICC - TNM stadiëring, editie 6. - Behandeling: alle therapieën, gericht op de primaire tumor en/of metastasen, zoals vastgesteld in het initiële behandelplan en daadwerkelijk gegeven, worden vastgelegd. 2.4 Samenstelling patiëntengroep In tabel 1 worden de patiënt- en tumorkarakteristieken weergegeven. Voor incidentiejaar 2005 zijn in de twee kankerregistraties samen 2866 patiënten geregistreerd. 2

3 Tabel 1 Patiënt- en tumorkarakteristieken Leeftijd < Basis voor diagnose UICC stadium Gleason score Categorie Aantal % 75 en ouder Klinisch Microscopisch bevestigd I II III IV Onbekend/ niet van toepassing PSA 0-4 IKC Onbekend/ niet bepaald Onbekend/ niet bepaald IKA (20 zkh) IKR (16 zkh) Totaal ,2 40,6 30,2 1,5 98,5 35,7 34,5 8,9 18,1 2,8 10,0 35,6 28,3 18,5 7,6 6,5 26,8 26,6 23,4 12,2 4,5 54,1 45,9 3

4 3. Indicatoren Richtlijn Prostaatkanker De Commissie Indicatorontwikkeling heeft uit de kernaanbevelingen van de landelijke richtlijn Prostaatkanker zes mogelijke indicatoren gedefinieerd en in de praktijk getest. Deze indicatoren zullen hierna één voor één besproken worden. 3.1 Skeletscan bij patiënten met een laag of matig risico op botmetastasen Skeletscan bij patiënten met een laag of matig risico op botmetastasen Deelgebied Diagnostiek Aanbeveling Definitie Het stellen van de diagnose prostaatkanker en het stageren van de aandoening dient niet routinematig verricht te worden. Het vaststellen of uitsluiten van botmetastasen wordt alleen aanbevolen voor patiënten met een PSA >= 20 ng/ml, een lokaal gevorderde tumor, Gleason score = 8 of botpijnklachten Ondergaan patiënten met een laag of matig risico een botscan voor het vaststellen of uitsluiten van botmetastasen? Ja/ nee Domein Alle patiënten met een laag of matig risico tumor profiel (PSA < 20 Score < 0.10 Type indicator Proces indicator ng/ml, ct1-2, Gleason score < 8, N0/X, M0) Het is mogelijk om met behulp van de kankerregistratie de verschillende risicogroepen te definiëren. Het was echter nog niet mogelijk om patiënten die een diagnostische botscan hebben ondergaan te selecteren, daar diagnostische verrichtingen niet standaard in de registratie worden opgenomen. Mogelijkheden tot verbetering en aanbevelingen De Commissie doet de suggestie om voor een beperkte steekproef de diagnostische verrichtingen te laten registreren om de waarde van deze indicator nader te onderzoeken. 3.2 Gleason score Gleason score Deelgebied Diagnostiek Aanbeveling De Gleason score (inclusief de samenstellende componenten) moet gebruikt worden bij de beoordeling van prostaat naaldbiopten. Definitie Wordt de Gleason score vermeld in het PA verslag? Ja/nee Domein Alle patiënten met een PA bevestigde diagnose prostaatcarcinoom Score > 0.95 Type indicator Proces indicator Alle pathologisch bevestigde prostaatcarcinomen werden geselecteerd uit de registratie. De registraties moesten ook een waarde hebben voor de Gleason score, wanneer de Gleason score niet bepaald was, werd hier een code 0 aangegeven. In totaal werden 2753 tumoren 4

5 geïncludeerd. Hiervan hadden 105 registraties een code 0 (( )/2753 = 0.96). Mogelijkheden tot verbetering en aanbevelingen De score voor deze indicator is hoog. De Commissie verwacht dat deze uitkomst ook voor de andere IKC-regio s vergelijkbaar zal zijn. De vraag is nog of het representatief zal zijn de gegevens naar ziekenhuis te presenteren in verband met uitschieters bij kleine ziekenhuizen. Aanbeveling: Analyseer de indicator Gleason score op IKC niveau 3.3 Aantal radicale prostatectomieën per ziekenhuis Aantal radicale prostatectomieën per ziekenhuis Deelgebied Behandeling Aanbeveling Definitie Domein Score Type indicator In de Verenigde Staten zijn er aanwijzingen dat een hoger volume aan radicale prostatectomieën leidt tot een reductie van complicaties en (post)operatieve mortaliteit. Op dit moment is er nog onvoldoende evidence om een Nederlandse norm vast te stellen. Het lijkt wel aannemelijk om enige routine te behouden om deze ingreep uit te kunnen voeren Aantal radicale prostatectomieën per ziekenhuis per jaar Alle radicale prostatectomieën die zijn uitgevoerd in een ziekenhuis bij patiënten met een prostaatcarcinoom Aantal radicale prostatectomieën per ziekenhuis groep Proces indicator Alle patiënten met een prostaatcarcinoom die hiervoor een prostatectomie ondergingen, werden geselecteerd uit de registratie. Het ziekenhuis van chirurgie is ook gecodeerd. In totaal werden 475 patiënten geselecteerd; zij waren gediagnosticeerd en geopereerd in een ziekenhuis uit één van de twee regio s. De twee regio s tellen in totaal 37 ziekenhuizen waar patiënten met een prostaatcarcinoom worden gediagnosticeerd. In 2 ziekenhuizen werden geen operaties uitgevoerd. In 17 ziekenhuizen werden minder dan 12 prostatectomieën in 2005 uitgevoerd. Achttien van de 35 ziekenhuizen voerden meer dan 12 prostatectomieën in 2005 uit. Drie ziekenhuizen voerden meer dan 24 operaties in 2005 uit. Mogelijkheden tot verbetering en aanbevelingen De Commissie vindt het op dit moment niet nodig om een minimale norm aan deze indicator toe te kennen. In Europese studies is volume bij deze vorm van chirurgie niet bewezen gerelateerd aan de kwaliteit van zorg. De Commissie is wel benieuwd naar de verdeling van operaties naar ziekenhuisgroepen. Hierbij wordt gedacht aan een indeling van de ziekenhuizen naar het volgend aantal operaties; A = 0 operaties B = 1 tot 6 operaties C = 6 tot 12 operaties D = 12 tot 24 operaties E = 24 operaties of meer Aanbeveling: Analyseer het aantal radicale prostatectomieën naar ziekenhuisgroepen A t/m E op IKC niveau 5

6 3.4 Actieve behandeling bij patiënten met een laag risico en gevorderde leeftijd Actieve behandeling bij patiënten met een laag risico en gevorderde leeftijd Deelgebied Behandeling Aanbeveling Definitie Actief volgen verdient de voorkeur bij patiënten met een laag risico en een gevorderde leeftijd. De levensverwachting van deze patiënten wordt niet bepaald door het prostaatcarcinoom. Verder heeft iedere vorm van behandeling kans op bijwerkingen Ondergaan patiënten met een laag risico en gevorderde leeftijd een actieve behandeling? Ja/ nee Domein Alle patiënten met een laag risico (T1 of T2a, Gleason score < 7, PSA < 10 ng/ml) en een gevorderde leeftijd (=75 jaar) Score <0.10 Type indicator Proces indicator Alle patiënten met een prostaatcarcinoom en gevorderde leeftijd (75 jaar en ouder) werden geselecteerd uit de registratie. Van deze 864 patiënten werd vervolgens een groep laag risico geselecteerd op basis van het tumorstadium, Gleasonscore en PSA. Van de 49 personen die voldeden aan deze selectie, onderging 1 patiënt een prostatectomie en kregen 3 patiënten radiotherapie (4/49 = 0.08). De helft van de patiënten kreeg (nog) geen behandeling. Mogelijkheden tot verbetering en aanbevelingen De score voor deze indicator is laag; patiënten met een laag risico prostaatcarcinoom en gevorderde leeftijd krijgen vaak een afwachtende behandeling. De Commissie verwacht dat dit beleid ook gehanteerd wordt in de andere IKC regio s, en dat na invoering van de richtlijn dit beleid zo zal blijven. Aanbeveling: Analyseer de indicator actieve behandeling bij patiënten met een laag risico en gevorderde leeftijd op IKC niveau 3.5 Hormoon behandeling bij patiënten jonger dan 75 met een laag of matig risico Hormoon behandeling bij patiënten jonger dan 75 met een laag of matig risico Deelgebied Behandeling Aanbeveling Definitie Domein (Neo-)adjuvante hormonale therapie bij patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom en een laag of matig risico wordt niet aanbevolen Worden patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom en een laag of matig risico primair behandeld met hormonale therapie? Ja/ nee Alle patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom en een laag of matig risico (T1 of T2a, Gleason score < 7, PSA < 20 ng/ml) Score <0.10 Type indicator Proces indicator Alle patiënten met een prostaatcarcinoom en een laag of matig risico werden geselecteerd uit 6

7 de registratie. Van de 919 personen waren er 151 met een leeftijd van 75 jaar of ouder (16.4%). Zodoende voldeden 768 patiënten aan deze selectie. Vijf van deze patiënten kregen initiële hormonale behandeling, en 59 patiënten kregen radiotherapie met hormonale therapie (64/768 = 0.08) Mogelijkheden tot verbetering/ aanbevelingen De score voor deze indicator is laag; patiënten met een laag of matig risico prostaatcarcinoom en een leeftijd tot 75 jaar krijgen vaak een behandeling zonder hormonale therapieën. De Commissie verwacht dat dit beleid ook gehanteerd wordt in de andere IKC- regio s, en dat na invoering van de richtlijn dit beleid zo zal blijven. Aanbeveling: Analyseer de indicator hormonale behandeling bij patiënten jonger dan 75 jaar met een laag of matig risico op IKC niveau 3.6 Radiohormonale therapie bij patiënten met een lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom Radiotherapie en hormonale therapie bij patiënten met een lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom Deelgebied Behandeling Aanbeveling Definitie Domein Score >0.80 Type indicator Proces indicator Patiënten met een lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom krijgen radiotherapie (RT) aangeboden. Met name patiënten met een Gleason score 7-10 kunnen naast de RT ook hormonale therapie aangeboden krijgen (RHT). Dit geldt met name voor patiënten jonger dan 75 jaar Worden patiënten met een lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom en hoge Gleasonscore behandeld met RHT? Ja/ nee Alle patiënten met een lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom en een Gleasonscore = 7 en leeftijd < 75 jaar Alle patiënten jonger dan 75 jaar met een lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom werden geselecteerd uit de registratie. Van de 111 patiënten die hierbij werden geïncludeerd, kregen er 85 radiotherapie aangevuld met hormonale therapie (85/111 = 0.77). Mogelijkheden tot verbetering en aanbevelingen De score voor deze indicator is hoog, maar nog onder de gestelde normscore. De Commissie verwacht dat het geven van radiotherapie in combinatie met hormonen voor deze patiëntengroep zal toenemen na invoer van de richtlijn. Aanbeveling: Analyseer de indicator radiohormonale therapie bij patiënten jonger dan 75 jaar met een lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom op IKC niveau 7

8 4. Algemene opmerkingen over validiteit en bruikbaarheid van de indicatoren 4.1 Validiteit indicatoren Alle indicatoren zijn gebaseerd op de landelijke richtlijn Diagnostiek en behandeling prostaatkanker. Omdat er tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn uitvoerig literatuuronderzoek is gedaan, is de validiteit van de indicatoren hoog. Echter, voor de gestelde normen, zijn geen duidelijke referenties te vinden in deze bestudeerde literatuur. Door de samenwerking met experts uit het veld, is er wel getracht een minimale (of maximale) score te benoemen voor iedere indicator. 4.2 Betrouwbaarheid kankerregistratie De werkgroep is van mening dat de manier van registratie door de kankerregistraties op een betrouwbare wijze gebeurt. Registratie vindt plaats door geschoolde medewerkers die regelmatig bijscholing krijgen. Voor de registratie worden standaard formulieren gebruikt. Dit garandeert dat bij gelijkblijvende omstandigheden, overal dezelfde gegevens worden geregistreerd. 4.3 Behoefte aan case -mix correctie In eerste instantie lijkt voor de vergelijking van regio s en ziekenhuizen geen correctie nodig voor verschillen in demografische en sociaal-economische samenstelling of in gezondheidsstatus van patiëntengroepen. Op individueel niveau kan comorbiditeit wel een belangrijke invloed hebben op het behandelbeleid. 4.4 Tijdslijn De landelijke richtlijn werd in 2007 geaccordeerd door de wetenschappelijke verenigingen en gepubliceerd op In 2008 verschijnt een samenvatting in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. De kankerregistratie kent een gemiddelde rapportagevertraging van 16 maanden. Dit betekent dat pas april 2009 rapporten over diagnosejaar 2007 beschikbaar zullen zijn. In verband met het belang van vroegtijdige implementatie adviseert de Commissie om al in 2008 onderzoek te doen naar de naleving van de richtlijn in het diagnosejaar

9 5. Algemene aanbevelingen De Commissie Indicatorontwikkeling is er bij de ontwikkeling van de indicatoren vanuit gegaan dat de evaluatie van de richtlijn wordt gedelegeerd naar de regionale werkgroepen van de Integrale Kankercentra. Deze werkgroepen kunnen via hun regionale kankerregistratie een indicatoroverzicht voor de eigen regio opvragen. Bij afwijkingen van de gevonden norm kan vervolgens lokaal naar mogelijkheden voor verbetering gekeken worden. Desgewenst kan de rapportage ook op ziekenhuisniveau worden uitgevoerd. De drie volgende kernaanbevelingen kunnen geëvalueerd worden door de vragen direct voor te leggen aan de desbetreffende maatschappen in de ziekenhuizen: a b c Zet u binnen uw kliniek een gespecialiseerde verpleegkundige in bij de opvang van patiënten met prostaatkanker? Gebruikt u binnen uw kliniek een signaleringslijst voor het signaleren van psychosociale problemen bij patiënten met prostaatkanker? Hanteert u binnen uw kliniek het follow-up schema conform de landelijke richtlijn? De Commissie Indicatorontwikkeling gaat ervan uit dat de uitkomsten van de regionale evaluaties gerapporteerd worden aan de Landelijke Werkgroep Urologische Tumoren. Deze kan de bevindingen bundelen en gebruiken voor implementatievoorstellen op landelijk niveau of voor het voorbereiden van wijzigingen van de richtlijn. 9

10 Bijlage 1. Samenstelling Commissie Indicatorontwikkeling J.J. Battermann, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht A.C.M. van den Bergh, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen R.F.M. Bevers, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum Leiden J.S. Burgers, senior-adviseur, CBO Utrecht R.A.M. Damhuis, arts-epidemioloog, Integraal Kankercentrum Rotterdam * H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse IKL Maastricht S.W.T.P.J. Heijmink, radioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen R.J.A. van Moorselaar, uroloog, VU Medisch Centrum Amsterdam * A.M.J. Reedijk, zorgonderzoeker, Integraal Kankercentrum Rotterdam / VIKC * Th. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam * P.J.J. Wauben-Penris, hoofd sector patiëntenzorg, IKL Maastricht * kerngroep, verantwoordelijk voor rapportage 10