Afstemming meting Indicatoren richtlijn niet-kleincellig longcarcinoom gemeten in de IKO en IKN regio

Transcriptie

1 Afstemming meting Indicatoren richtlijn niet-kleincellig longcarcinoom gemeten in de IKO en IKN regio Achtergrond Naar aanleiding van het gereedkomen van de richtlijn niet-kleincellig longcarcinoom: stadiëring en behandeling, heeft er een onderzoeksproject plaatsgevonden in de IKO-regio en een documentatieproject in de IKO en IKN regio s. Beide projecten hadden als doel het meten van de huidige zorg aan de hand van een aantal geselecteerde aanbevelingen uit de richtlijn, die zijn omgezet in indicatoren. In het onderzoeksproject in de IKO-regio heeft er een meting plaatsgevonden in 6 ziekenhuizen in de IKO-regio. In 1 van deze 6 ziekenhuizen heeft een verbetertraject plaatsgevonden. Momenteel vindt er een nameting plaat. In het kader van het documentatieproject zijn dezelfde set indicatoren uit de richtlijn ook gemeten in alle ziekenhuizen van de IKN-regio, uitgezonderd de indicatoren die te maken hebben met de patiëntgerichtheid van de zorg. Deze indicatoren zijn in het IKOproject gemeten door middel van vragenlijsten voor patiënten. Op 22 november 2006 heeft er in het IKO een bijeenkomst plaatsgevonden. Aanwezig waren: R. Termeer (CWZ), V. Tjan-Heijnen (UMCN/UMCM), R. Hermens (KWAZO, UMCN), M.Ouwens (KWAZO,UMCN), L. Wennekes (KWAZO, UMCN), JP de Meer (IKN), E. van der Wel (IKN), M. de Kok (IKO), M. Janssen (IKO) en S. Vonk (IKO). In deze bijeenkomst zijn de resultaten van de metingen in IKO en IKN regio gepresenteerd en is afgesproken de resultaten naast elkaar te leggen en te kijken of er vergelijkbare cijfers kunnen worden verkregen. Op 2 maart 2007 heeft er een bijeenkomst plaatsgevonden om de resultaten naast elkaar te leggen. Aanwezig: M. Schaapveld (IKN), JP de Meer (IKN), M. Ouwens (KWAZO.UMCN) en L. Wennekes (KWAZO, UMCN). Tijdens deze bijeenkomst zijn de inhoudelijke verschillen tussen de metingen besproken en afspraken gemaakt over afstemming. In deze notitie zijn de gemeenschappelijk gemeten indicatoren weergegeven. Vervolg - Deze notitie is voorgelegd aan alle aanwezigen van de bijeenkomst d.d. 22 november met de vraag om een reactie. - M.Ouwens heeft de reacties een brief opgesteld namens de stuurgroep-22 nov aan de voorzitter van de commissie herziening richtlijn niet-kleincellig longcarcinoom: stadiëring en behandeling ; S. Vonk verstuurt deze brief namens de stuurgroep. - Wanneer het artikel over de voormetingsresultaten IKO, in het kader van het onderzoek van M.Ouwens en R. Hermens, is geaccepteerd wordt er een gemeenschappelijk artikel geschreven over de resultaten en vergelijking IKO-IKN-meting. Initiatief wordt genomen door M. Schaapveld en JP. de Meer (IKN) /M.Ouwens/versie3/pagina1

2 INCLUSIE Het IKO heeft enkele zeldzame tumoren geïncludeerd (groep III) waarvan niet altijd duidelijk is of ze nietkleincellig zijn. Afspraak: de volgende nummers van groep III verwijderen 8240, , 8245, 8246(31)(32), 8249 en Getracht is om deze uit het bestand van het IKO te verwijderen. Dit is niet gelukt omdat de codes niet meer gekoppeld waren aan de data. Waarschijnlijk gaat het om slechts enkele patiënten. Het IKN heeft patiënten met metastasen buiten de thorax geëxcludeerd. Het IKO niet omdat deze patiënten wel diagnostiek en eventueel behandeling kunnen hebben ontvangen. Afspraak: om de metingen te kunnen vergelijken heeft het IKO ook de patiënten met metastasen buiten de thorax (=M1) later geëxcludeerd. Het IKN heeft patiënten die tijdens de diagnostiek zijn overleden geëxcludeerd. Afspraak: het IKO heeft dat alsnog ook gedaan. Inclusie IKN Geregistreerd Patiënten met metastasen Patiënten overleden tijdens diagnostiek 7 - Overig exclusie 6 n = 369 Inclusie IKO Geregistreerd (overig exclusie al eraf) Patiënten met metastasen Patiënten overleden tijdens diagnostiek 11 n = 154 Opmerking: De discussies tijdens de ontwikkeling van een geschikte set van indicatoren hebben er soms toe geleid dat de indicatoren niet meer exact de aanbeveling weergeven. Voor de vergelijkingen in deze notitie is weer terug gegaan naar de oorspronkelijke aanbevelingen uit de richtlijn /M.Ouwens/versie3/pagina2

3 Indicator (gebaseerd op aanbeveling 1.7) Een patiënt met NSCLC die na conventioneel disseminatieonderzoek in aanmerking komt voor in opzet curatieve chirurgie, dient voorafgaand aan mediastinoscopie een FDG-PET-scan te ondergaan. Voorstel: Het IKO en IKN passen teller en noemer van deze indicator aan zoals in de originele aanbeveling namelijk: Teller: Noemer: Aantal NSCLC patiënten die een thoracotomie heeft ondergaan en een mediastinoscopie en voorafgaand aan mediastinoscopie een FDG-PET-scan heeft gekregen Aantal NSCLC patiënten die een thoracotomie heeft ondergaan en een mediastinoscopie Box 1: indicator 1.7 Aantal NSCLC patiënten die een thoracotomie hebben ondergaan en een mediastinoscopie en voorafgaand aan mediastinoscopie een FDG-PETscan heeft gekregen. 63 = 85% 28 = 85% 35 = 85% Totaal aantal patiënten die thoracotomie heeft ondergaan en een mediastinoscopie /M.Ouwens/versie3/pagina3

4 Indicator (gebaseerd op aanbeveling 1.8 Mediastinoscopie terecht/onterecht) Opmerkingen: - De manier waarop de gegevens zijn verzameld verschilt tussen het IKO en het IKN. IKO dataextractie door longchirurg en IKN door dataverzamelaars IKN. - Daarnaast heeft het IKN de ptnm stadium IV patiënten geëxcludeerd. Bij deze patiënten is wel gekeken of zij toch een Mediastinoscopie hebben gekregen maar niet of zij onterecht geen mediastinoscopie hebben gekregen (waren misschien stadium III ctnm). - Omdat bij IKO nu patiënten met stadium IV eruit zijn (hadden veelal terecht geen mediast gekregen) is de totaal score op deze indicator lager geworden: van 84% naar 75%. Voorstel: Afgesproken wordt om eerst te bekijken bij welke patiënten de mediastinoscopie terecht achterwege is gelaten (terecht niet uitgevoerd). Daarna of de mensen die wel een mediastinopscopie hebben gekregen, of die dat ook daadwerkelijk hadden moeten krijgen (terecht wel uitgevoerd). De tellers en noemers bij elkaar samenvoegen om de indicatoren samen te voegen (of de mediastinoscopie volgens de richtlijn is uitgevoerd of achterwege gelaten). Indicator 1.8 a Bij een patiënt met (aanwijzingen) voor NSCLC bij wie geen metastasen buiten de thorax zijn gevonden en bij wie op CT- en/of FDG-PET-scan aanwijzingen voor lymfkliermetastasen bestaan, dient een cervicale mediastinoscopie te worden verricht. (Terecht wel) Teller: Noemer: Aantal patiënten die een mediastinoscopie hebben gehad en waarbij op basis van FDG-PET en/ of CT aanwijzingen waren voor lymfekliermetastasen. Aanwijzingen: focaal verhoogde activiteit hilus of mediastinum (PET) óf klieren groter dan 1 cm (CT) Aantal patiënten dat een mediastinoscopie heeft gehad Box 2: indicator 1.8 a Mediast terecht wel Aantal NSCLC patiënten dat terecht een Mediast heeft gekregen volgens de richtlijn 93 = 84% 43 = 91% 50 = 78% Aantal patiënten dat een Mediast heeft gehad Indicator 1.8 b Bij patiënten met een negatieve mediastinale FDG-PET kan mediastinoscopie achterwege gelaten worden indien wordt voldaan aan de volgende 4 criteria (Terecht niet) 1. De primaire tumor neemt duidelijk FDG-PET op 2. Er zijn GEEN aanwijzingen voor hilaire metastasen 3. De tumor ligt niet tegen het mediastinum aan 4. Op de CT-scan zijn de zichtbare klieren kleiner dan 1 cm (korte as) Teller: Noemer: Aantal patiënten met een negatieve FDG-PET waarbij voldaan wordt aan de vier criteria die GEEN mediastinoscopie hebben gehad Aantal patiënten met een negatieve FDG-PET-scan waarbij voldaan wordt aan de vier criteria /M.Ouwens/versie3/pagina4

5 Box 3: indicator 1.8 b Mediast terecht niet Aantal NSCLC patiënten waarbij terecht een Mediast achterwege is gelaten volgens de richtlijn 180 = 65% 63 = 67% 117 = 65% Aantal patienten met een negatieve FDG-PET-scan waarbij voldaan wordt aan de vier criteria Indicator 1.8 a b Een mediastinoscopie is terecht wel uitgevoerd of terecht achterwege gelaten volgens de criteria uit de richtlijn. Box 4: indicator 1.8 a + b Mediast terecht wel of terecht achterwege gelaten Aantal patiënten die terecht een mediast hebben ontvangen of terecht geen mediast hebben gekregen 273 = 71% 106 = 75% 167 = 68% Totaal aantal patiënten /M.Ouwens/versie3/pagina5

6 Indicator (gebaseerd op aanbeveling 1.8 Aantal Biopten Mediastinoscopie) Bij een cervicale mediastinoscopie dienen adequate biopten te worden genomen van ten minste 4 van de 6 bereikbare lymfklierstations, namelijk van 2 ipsilateraal, 1 contralateraal en klierstation 7. Box 5: indicator 1.8 Biopten Mediastinoscopie Aantal patiënten dat een cervicale mediastinoscopie heeft ondergaan met biopten van ten minste 4 van de 6 lymfeklierstations 57 = 51% 23 = 49% 34 = 53% Totaal aantal patiënten bij wie een cervicale mediastinoscopie is uitgevoerd /M.Ouwens/versie3/pagina6

7 Indicator (gebaseerd op aanbeveling 1.10 onderzoek hersenmetastasen) Bij een patiënt met een NSCLC in klinisch stadium III dient skeletscintigrafie (tenzij PET verricht en negatief was) en CT of MRI van de hersenen te worden uitgevoerd om onterechte combinatiebehandeling te vermijden. Voorstel: Chemo-radiotherapie wordt geaccepteerd als een gecombineerde behandeling als er minder dan 3 maanden tijd tussen de startdata zit. IKN kijkt of de startdatum van chemotherapie en radiotherapie te achterhalen is en of er minder dan drie maanden tussen zit. op advies van V. Tjan: ga na of er 6 maanden of minder tussen zit! Box 6: indicator 1.10 Onderzoek hersenmetastasen Aantal NSCLC patiënten met stadium III en chemo-radiotherapie dat tevoren een botscan of PET-scan EN een CT of MRI-scan van de hersenen heeft gehad Aantal NSCLC patiënten met stadium III en chemo-radiotherapie. 14 = 21% 1 = 3% 13 = 35% Opmerking V. Tjan-Heijnen: - De aanname is dat er sprake is van chemo-radiatie als gecombineerde behandeling indien er 3 maanden of minder zit tussen beide startdata. Vivianne geeft aan dat er redenen kunnen zijn dat er goede redenen kunnen zijn waarom er langer dan 3 maanden tussen kan zitten (uitstel RT door veel toxiciteit van de chemo; of chemo gegeven a 3 weken met wachttijd van 6 weken voor start RT). Haar voorstel is om dit criteria te verlengen tot 6 maanden. dit leverde voor het IKO geen extra patiënten met stadium III en chemo-radiatie op - Mogelijke verklaringen voor lage scores: o Behandelaars geloven nut van 5% opsporen van hersenmeta s niet o Radiologie heeft problemen voor snelle diagnostiek en daarop wil men niet wachten o Het niveau van evidence is /M.Ouwens/versie3/pagina7

8 Indicator (gebaseerd op aanbeveling 5.2 behandeling stadium III) Patiënten met een lokaal uitgebreid NSCLC worden behandeld met combinatietherapie met een curatieve intentie. Een uitzondering hierop vormen de patiënten met een WHO-performance status van 2 of slechter (of een Karnofsky score van 60 of lager) met pleuritis carcinomatosa, met te uitgebreide tumor afwijkingen of met contralaterale supraclaviculaire lymfeklieren. Opmerking: De indicator kon niet goed worden berekend omdat de performance status slecht was genoteerd: IKO 14% van de patiënten met stadium III en chemo-radiatie en IKN 12% Box 7: indicator 5.2 Behandeling stadium III Aantal patiënten met een lokaal uitgebreid NSCLC (en performance status 0-1) die zijn behandeld met chemoradiotherapie 66 = 32% 29 = 42% 37 = 27% Aantal patiënten met een lokaal uitgebreid NSCLC (en performance status 0-1) Opmerking V. Tjan: Voor de latere publicatie is het zinvol om te achterhalen welke behandelingen patiënten met een lokaak uitgebreid NSCLC allemaal hebben gehad. Voor de IKO is dat: TOTAAL 67 patiënten: - 29 chemoradiatie - 5 Operatie - 8 Radiotherapie - 9 Chemotherapie - 16 geen therapie /M.Ouwens/versie3/pagina8

9 Indicator (gebaseerd op aanbeveling 8.1a wachttijd diagnostisch traject) 80% van de patiënten dient het diagnostische traject binnen drie weken te doorlopen. Indien een mediastinoscopie dient te geschieden, is binnen vijf weken acceptabel. Voorstel: De maximale aanvaardbare wachttijd voor uitvoering diagnostiek (CT, bronchoscopie met PA, PET) is drie weken (ofwel 21 kalenderdagen) vanaf eerste bezoek longarts; met mediast maximaal 5 weken (ofwel 35 kalenderdagen) Verschil in tijd tussen eerste bezoek longarts en laatste diagnostische verrichting vóór therapie Box 8a: indicator 8.1 Wachttijd diagnostisch traject patiënten zonder Mediast (<21 dagen) Aantal patiënten zonder mediastinoscopie en met diagnostische verrichtingen waarbij alle diagnostische verrichtingen vóór aanvang therapie binnen 21 dagen na het eerste bezoek met de longarts zijn uitgevoerd. 236 = 64% 67 = 74% 169 = 60% Aantal patiënten met diagnostische verrichtingen (zonder patiënten die mediastinoscopie hebbben gehad) Box 8b: indicator 8.1 Wachttijd diagnostisch traject patiënten met Mediast (<35 dagen) Aantal patiënten met mediastinoscopie waarbij alle diagnostische verrichtingen vóór aanvang therapie binnen 35 dagen na het eerste bezoek met de longarts zijn uitgevoerd. 49 = 48% 24 = 56% 25 = 42% Aantal patiënten met diagnostische verrichtingen waaronder een mediastinoscopie /M.Ouwens/versie3/pagina9

10 Indicator (gebaseerd op aanbeveling 8.1b wachttijd start 1 e behandeling) 80% van de patiënten dient binnen twee weken na afloop van het diagnostische traject, indien geïndiceerd, te worden geopereerd of met (de voorbereiding van) de radiotherapie en/of met de chemotherapie en/of met de chemotherapie te beginnen. Voorstel: De maximaal aanvaardbare wachttijd voor curatieve therapie is 5 weken (ofwel 35 kalenderdagen.) vanaf het 1 e bezoek aan de longarts. Verschil in tijd tussen eerste bezoek longarts en start curatieve therapie. Teller: Noemer: Aantal patiënten met curatieve therapie waarbij therapie gestart is binnen 35 dagen (of binnen 49 in het geval van mediastinoscopie) na het eerste bezoek longarts. Aantal patiënten met curatieve therapie. Box 9a: indicator 8.1 Wachttijd start 1e behandeling voor patiënten zonder mediastinoscopie (<35 dg) Aantal patiënten met curatieve therapie waarbij therapie gestart is binnen 35 dagen (zonder patiënten die een mediastinoscopie hebben gehad) Aantal patiënten dat in aanmerking komt voor therapie (exclusief patiënten met mediastinoscopie). 59 = 31% 32 = 53% 27 = 21% Box 9b: indicator 8.1 Wachttijd start 1e behandeling voor patiënten met mediastinoscopie (<49 dg) Aantal patiënten met mediastinoscopie en curatieve therapie waarbij therapie gestart is binnen 35 dagen 40 = 44% 15 = 40% 25 = 47% Aantal patiënten met mediastinoscopie dat in aanmerking komt voor therapie /M.Ouwens/versie3/pagina10

11 Indicator (gebaseerd op aanbeveling 8.2 bespreking in Multi Disciplinair Overleg (MDO)) Alle nieuwe patiënten met NSCLC dienen te worden besproken tijdens de multidisciplinaire (long) oncologie bespreking. Opmerking: - Binnen het IKO hadden slechts 2 van de 6 ziekenhuizen een echt MDO longoncologie. Er is gekeken in de status of een patiënt is besproken in multidisciplinair overleg; dus in overleg met een arts van een ander specialisme. - Patiënten met een hoger ziektestadium worden minder vaak in multidisciplinair overleg besproken omdat bij IKO nu ook patiënten met stadium IV zijn geëxcludeerd valt dit percentage nu hoger uit - Binnen het IKN is gekeken of er in de patiëntenstatussen iets terug te vinden was met betrekking tot een MDO. Indien er iets te vinden was, is dit geregistreerd als besproken. Er is niet gekeken welke specialismen hierbij aanwezig zijn geweest of hoe het MDO in het betreffende ziekenhuis is georganiseerd. Box 10: indicator 8.2 Besproken in multidisciplinaire consultatie Aantal patiënten dat is besproken in multidisciplinaire consultatie 200 = 38% 100 = 65% 100 = 27% Totaal aantal patiënten /M.Ouwens/versie3/pagina11