Casuïstiek levertestafwijkingen. Mark Stolk en Paul Stadhouders 30 september 2010

Transcriptie

1 Casuïstiek levertestafwijkingen Mark Stolk en Paul Stadhouders 30 september 2010

2 Pre-test 3

3 Levertesten Alkalische fosfatase (AF) Gamma glutamyl transpeptidase (ggt) Alanine aminotransferase (ALAT) Asparagine aminotransferase (ASAT) Bilirubine Prothrombine (PT) Factor V Antithrombine 3 (AT3) en vele andere 2

4 Levertesten Leverschade proeven - zeggen iets over schade aan de lever Leverfunctie proeven - zeggen iets over de synthesecapaciteit (reserve) van de lever 3

5 Levertesten Leverschade proeven Zeggen iets over schade aan de lever - Alkalische fosfatase (AF) - Gamma glutamyl transpeptidase (GGT) - Alanine aminotransferase (ALAT) - Asparagine aminotransferase (ASAT) - Bilirubine 4

6 Levertesten Leverfunctieproeven Zeggen iets over de synthesecapaciteit (reserve) lever - Bilirubine (geconjugeerd) - Prothrombine (PT) - Factor V - Antithrombine 3 (AT3) - vele andere o.a. glucose, ureum, albumine 5

7 6 Lever anatomie

8 7 Lever anatomie

9 Waarom leverwaarden meten? Niet invasieve manier om te screenen op leverziekten Nuttig om behandeling te monitoren Nuttig om ziekteprocessen te monitoren Vaststellen van de ernst van leverziekten Vaststellen van synthesecapaciteit / reserve van lever 8

10 Indeling leverziekten Cholestatische leverziekten - ziekten van galgangen, galwegen en galblaas - ziekten m.b.t uitscheiding van (o.a.) bilirubine (-> icterus) Beschadiging van levercellen (hepatocyten) Gecombineerde ziekten 9

11 Indeling leverziekten Cholestatische leverziekten; - Ziekten van galgangen, galwegen en galblaas Galstenen Primaire scleroserende cholangitis (PSC) Primaire biliaire cirrhose (PBC) Galweg en levertumoren, metastasen - Ziekten m.b.t uitscheiding van (o.a.) bilirubine (-> icterus); Congenitale stoornissen (Crigler-Najjar, Dubin Johnson, Rotor, PFIC, BRIC) Medicamenteus / Alkohol 10

12 Indeling leverziekten Beschadiging van levercellen (hepatocyten) - Virale hepatitiden (Hepatitis A, B, C, E, G, CMV, EBV, Herpes) - Medicamenteus - Auto-immuun hepatitis - Steatose (vervetting) / Non Alcoholische SteatoHepatitis (met ontsteking, NASH) - Alkoholische leverbeschadiging (ontsteking, cirrhose) 11

13 Alkalisch fosfatase Functie: afbreken van organische fosforverbindingen Lokatie: galgangen, bot, darm, placenta Verhoogd bij: galgangobstructie: - Gal(weg)stenen - PSC - PBC - Tumoren / metastasen - Leverabcessen / infectie 12

14 Gamma glutamyl transpeptidase Functie: aminozuur transport en omzetting Lokatie: lever, nieren, hart, pancreas, milt Verhoogd bij: galgangobstructie - Gal(weg)stenen - PSC - PBC, Tumoren / metastasen - Leverabcessen / infectie - Alcohol!! - Steatose - ~ 2x zo hoog bij Afrikaanse afkomst 13

15 Bilirubine Funktie: geen Bron: afbraakprodukt van haem(oglobine) Verhoogd bij: 14

16 15 Bilirubine

17 Bilirubine-conjugatie 16

18 Bilirubine Verhoogd bij: - Verhoogde bloedafbraak (ongeconjugeerd) - Gestoorde uitscheiding Ongeconjugeerd : Congenitaal Levercirrhose Acuut leverfalen Gilbert Geconjugeerd: Galwegobstructie Hepatitis 17

19 18 Bilirubine - Icterus

20 Alanine aminotransferase (ALAT) Functie: aminozuur alanine omzetten in pyruvaat en oxaalacetaat Lokatie: lever Verhoogd bij levercelschade - Ontsteking Hepatitis viraal Hepatitis autoimmuun Steatose - Geneesmiddelen - Alkohol - Zuurstofgebrek (shock) 19

21 Asparagine aminotransferase (ASAT) Functie: aminozuur asparagine omzetten in pyruvaat en oxaalacetaat Lokatie: lever, hart, nieren, hersenen, spieren Verhoogd bij: levercelschade - Ontsteking Hepatitis viraal Hepatitis autoimmuun Steatose - Geneesmiddelen - Alkohol - Zuurstofgebrek (shock) 20

22 Protrombine Prothrombine (PT) wordt door stollingsfactoren, die in de lever gemaakt worden, geactiveerd om stolsel te kunnen maken. De PT activeringstijd is een maat voor de hoeveelheid stollingsfactoren die de lever kan maken Hoe minder stollingsfactoren, hoe langer de PT Hoe langer de PT hoe slechter de leversynthesecapaciteit PT is vitamine K afhankelijk Vitamine K suppleren Factor V meten 21

23 22 Protrombine

24 Factor V, Antithrombine 3 Factor V - Onafhankelijk van vitamine K status - Kortste halfwaarde tijd Antithrombine 3 wordt uitsluitend in lever gemaakt - Soms verlaagd bij ernstige sepsis 23

25 Ureum, glucose, albumine Ureum is afbraakprodukt van ammoniak - Bij leverinsufficientie laag ureum (en hoog ammoniak) Glucose wordt gemaakt uit glycogeen in de lever - Bij leverinsufficientie laag glucose, hypo s Albumine wordt gemaakt in de lever - Bij leverinsufficientie laag albumine - Ook laag albumine bij verlies uit nieren of darm 24

26 Child-Pugh classificatie Punten Parameter Ascites Afwezig Mild Ernstig Bilirubine < > 51 Albumine > < 28 PT INR < > 2.3 Encefalopathie Afwezig Mild Ernstig 25

27 Child-Pugh Classificatie Punten 1 jaars overleving 2 jaars overleving A % 85% B % 60% C % 35% 26

28 Meld-Score Model for End-stage Liver Disease MELD = 3.78 [Ln serumbilirubine (mg/dl)] [INR Ln] [Ln serumcreatinine (mg/dl)] Bij het interpreteren van de MELD Score bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten, is de 3 maandmortaliteit: 40 of meer - 100% mortaliteit % mortaliteit % mortaliteit % mortaliteit <10-4% mortaliteit 27

29 Casus 1 22 jarige man, sinds 1 week malaiseklachten en geelzucht. Donkere urine, vage bovenbuikspijn. Net op vakantie geweest in Griekenland. 28

30 Casus 1 22 jarige man, sinds 1 week malaiseklachten en geelzucht. Donkere urine, vage bovenbuikspijn. Net op vakantie geweest in Griekenland. Laboratorium AF: 80 (nl:<100) GGT: 110 (nl:<30) Bili: 250 (nl:<17) ASAT: 700 (nl:<30) ALAT: 900 (nl:<40) 29

31 Casus 1 22 jarige man, sinds 1 week malaiseklachten en geelzucht. Donkere urine, vage bovenbuikspijn. Net op vakantie geweest in Griekenland. Laboratorium AF: 80 (nl:<100) GGT: 110 (nl:<30) Bili: 250 (nl:<17) ASAT: 700 (nl:<30) ALAT: 900 (nl:<40) Excretiestoornis 30

32 Casus 1 22 jarige man, sinds 1 week malaiseklachten en geelzucht. Donkere urine, vage bovenbuikspijn. Net op vakantie geweest in Griekenland. Laboratorium AF: 80 (nl:<100) GGT: 110 (nl:<30) Bili: 250 (nl:<17) ASAT: 700 (nl:<30) ALAT: 900 (nl:<40) Excretiestoornis Forse leverschade 31

33 Acute hepatitis B 32

34 Casus 2 32 jarige vrouw, sinds 1 week malaiseklachten en geelzucht. Donkere urine, heftige aanvalsgewijze bovenbuikspijn. Net op vakantie geweest in Griekenland. 33

35 Casus 2 32 jarige vrouw, sinds 1 week malaiseklachten en geelzucht. Donkere urine, heftige aanvalsgewijze bovenbuikspijn. Net op vakantie geweest in Griekenland. Laboratorium AF: 280 (nl:<100) GGT: 310 (nl:<30) Bili: 78 (nl:<17) ASAT: 35 (nl:<30) ALAT: 45 (nl:<40) 34

36 Casus 2 32 jarige vrouw, sinds 1 week malaiseklachten en geelzucht. Donkere urine, heftige aanvalsgewijze bovenbuikspijn. Net op vakantie geweest in Griekenland. Laboratorium AF: 280 (nl:<100) GGT: 310 (nl:<30) Bili: 78 (nl:<17) ASAT: 35 (nl:<30) ALAT: 45 (nl:<40) Cholestase 35

37 Diagnose: galsteenkoliek met ingeklemde galsteen 36

38 Casus 3 52 jarige man, sinds 1 week malaiseklachten en geelzucht. Donkere urine, diffuse buikpijn. Net op vakantie geweest in Griekenland. 37

39 Casus 3 52 jarige man, sinds 1 week malaiseklachten en geelzucht. Donkere urine, diffuse buikpijn. Net op vakantie geweest in Griekenland. Laboratorium AF: 780 (nl:<100) GGT: 1510 (nl:<30) Bili: 50 (nl:<17) ASAT: 350 (nl:<30) ALAT: 115 (nl:<40) 38

40 Casus 3 52 jarige man, sinds 1 week malaiseklachten en geelzucht. Donkere urine, diffuse buikspijn. Net op vakantie geweest in Griekenland. Laboratorium AF: 780 (nl:<100) GGT: 1510 (nl:<30) Bili: 50 (nl:<17) ASAT: 350 (nl:<30) ALAT: 115 (nl:<40 Forse cholestase 39

41 Casus 3 52 jarige man, sinds 1 week malaiseklachten en geelzucht. Donkere urine, diffuse buikspijn. Net op vakantie geweest in Griekenland. Laboratorium AF: 780 (nl:<100) GGT: 1510 (nl:<30) Bili: 50 (nl:<17) ASAT: 350 (nl:<30) ALAT: 115 (nl:<40 Forse cholestase Leverschade ASAT > ALAT 40

42 Alkoholabusis met alkoholische hepatitis 41

43 Post-test 1 Typisch alcohol 1. ALAT > ASAT, normaal ggt, MCV 103, trombo s ASAT > ALAT, ggt verhoogd, MCV 103, trombo s ALAT > ASAT, ggt normaal, MCV 79, trombo s ASAT > ALAT, ggt normaal, MCV 103, trombo s 115

44 Steatose

45 Post-test 1 Typisch alcohol 1. ALAT > ASAT, normaal ggt, MCV 103, trombo s ASAT > ALAT, ggt verhoogd, MCV 103, trombo s ALAT > ASAT, ggt normaal, MCV 79, trombo s ASAT > ALAT, ggt normaal, MCV 103, trombo s 115

46 Casus 4 52 jarige man, sinds 1 week malaiseklachten zonder geelzucht. Donkere urine, diffuse buikspijn. Net op vakantie geweest in Griekenland. Temp 38.5 C 45

47 Casus 4 52 jarige man, sinds 1 week malaiseklachten zonder geelzucht. Donkere urine, diffuse buikspijn. Net op vakantie geweest in Griekenland. Temp 38.5 C Laboratorium AF: 75 (nl:<100) GGT: 50 (nl:<30) Bili: 21 (nl:<17) ASAT: 35 (nl:<30) ALAT: 42 (nl:<40) 46

48 Casus 4 52 jarige man, sinds 1 week malaiseklachten zonder geelzucht. Donkere urine, diffuse buikspijn. Net op vakantie geweest in Griekenland. Temp 38.5 C Laboratorium Albumine: 20 (nl:>35) Factor V: 50 (nl:>80%) Antithrombine 3: 32 (nl:>80%) Prothrombine tijd: 27 (nl:<15 sec) leucocyten: 24 (nl:<12) 47

49 Diagnose: levercirrhose met bacteriele peritonitis 48

50 49

51 Casus 5 52 jarige man, geen klachten, 125 kg. Bedrijfskeuring gehad. Niet op vakantie geweest in Griekenland. Milde DM2, 5 jr geleden hartinfarct gehad. 50

52 Casus 5 52 jarige man, geen klachten, 125 kg. Bedrijfskeuring gehad. Niet op vakantie geweest in Griekenland. Milde DM2, 5 jr geleden hartinfarct gehad. Laboratorium AF: 105 (nl:<100) GGT: 150 (nl:<30) Bili: 6 (nl:<17) ASAT: 88 (nl:<30) ALAT: 92 (nl:<40) 51

53 Casus 5 52 jarige man, geen klachten, 125 kg. Bedrijfskeuring gehad. Niet op vakantie geweest in Griekenland. Milde DM2, 5 jr geleden hartinfarct gehad. Laboratorium AF: 105 (nl:<100) GGT: 150 (nl:<30) Bili: 6 (nl:<17) ASAT: 88 (nl:<30) ALAT: 92 (nl:<40) Geringe cholestase 52

54 Casus 5 52 jarige man, geen klachten, 125 kg. Bedrijfskeuring gehad. Niet op vakantie geweest in Griekenland. Milde DM2, 5 jr geleden hartinfarct gehad. Laboratorium AF: 105 (nl:<100) GGT: 150 (nl:<30) Bili: 6 (nl:<17) ASAT: 88 (nl:<30) ALAT: 92 (nl:<40) Geringe cholestase Geringe ontsteking 53

55 Diagnose: steatohepatitis, vetstapeling in lever 54

56

57 Post-test 2 Steatose 1. ASAT en ALAT normaal, AF en ggt < 2x ULN 2. ALAT en ggt verhoogd, < 2 x ULN 3. ASAT en ALAT verhoogd tot 2x ULN 4. ALAT verhoogd > 2x ULN

58 Post-test 2 Steatose 1. ASAT en ALAT normaal, AF en ggt < 2x ULN 2. ASAT en ALAT verhoogd tot 2x ULN 3. ALAT verhoogd > 2x ULN 4. ALAT en ggt verhoogd, < 2 x ULN

59 Casus 6 22 jarige man, geen klachten, 125 kg. Bedrijfskeuring gehad. Niet op vakantie geweest in Griekenland. 58

60 Casus 6 22 jarige man, geen klachten, 125 kg. Bedrijfskeuring gehad. Niet op vakantie geweest in Griekenland. Laboratorium AF: 75 (nl:<100) GGT: 30 (nl:<30) Bili: 38 (nl:<17) ASAT: 35 (nl:<30) ALAT: 42 (nl:<40) 59

61 Casus 6 22 jarige man, geen klachten, 125 kg. Bedrijfskeuring gehad. Niet op vakantie geweest in Griekenland. Laboratorium AF: 75 (nl:<100) GGT: 30 (nl:<30) Bili: 38 (nl:<17) ASAT: 35 (nl:<30) ALAT: 42 (nl:<40) Excretie stoornis 60

62 Casus 6 22 jarige man, geen klachten, 125 kg. Bedrijfskeuring gehad. Niet op vakantie geweest in Griekenland. Laboratorium AF: 75 (nl:<100) GGT: 30 (nl:<30) Bili: 38 (nl:<17) ASAT: 35 (nl:<30) ALAT: 42 (nl:<40) Excretie stoornis Geconjugeerd bilirubine: 3 61

63 Diagnose: Gilbert 62

64 Post-test 3 Icterus galbula Foie Gras = Steatose Ursus Tibetanus

65 DANK U 64

66 Pre-test 1 Typisch alcohol 1. ALAT > ASAT, normaal ggt, MCV 103, trombo s ASAT > ALAT, ggt verhoogd, MCV 103, trombo s ALAT > ASAT, ggt normaal, MCV 79, trombo s ASAT > ALAT, ggt normaal, MCV 103, trombo s 115

67 Pre-test 2 Steatose 1. ASAT en ALAT normaal, AF en ggt < 2x ULN 2. ALAT en ggt verhoogd, < 2 x ULN 3. ASAT en ALAT verhoogd tot 2x ULN 4. ALAT verhoogd > 2x ULN