Leverchirurgie bij NET

Transcriptie

1 Leverchirurgie bij NET Presentatie Ruben de Kleine, Hepato-pancreato-biliaire (HPB) chirurg, voor lever- en alvleesklierchirurgie en levertransplantatie Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) Tijdens de NET-groep informatiebijeenkomst, november 2014 Wat zijn de kenmerken van kanker? De tumor onttrekt zich in meer of mindere mate aan de normale groei en de controle daarvan, vanuit het lichaam, De tumor gedraagt zich parasitair ten opzichte van het lichaam, De tumor groeit in, in de omgevende weefsels, De tumor veroorzaakt ook uitzaaiingen (metastasen) op afstand. Primair of secundair In het algemeen kun je stellen dat er in de lever heel veel tumoren voorkomen. Primaire leverkanker: de tumor ontstaat in de lever of in de cellen die in de lever zitten, dus levercellen, galwegcellen of het steunweefsel daarvan. Secundair: de tumorcellen zijn versleept en komen ergens anders vandaan. Deze secundaire uitzaaiingen in de lever komen bij bijna alle vormen van kanker voor. In deze lezing wordt ingegaan op secundaire metastasen : dit zijn uitzaaiingen (metastasen) van kanker. Uitzaaiingen komen oorspronkelijk ergens anders vandaan. In medische termen noemen we het daarom secundair. De plaats waar de tumor oorspronkelijk begon noemen we primaire tumor Kwaadaardige (maligne) tumoren in de lever: Primair tumoren ontstaan in de lever zelf levercellen galwegcellen steunweefsel Secundair tumoren = metastasen/uitzaaiingen dikke darmkanker borstkanker longkanker kanker van nier/urinewegen elke andere vorm van kanker Onderliggende leverziekten De lever kan zelf ook ziek zijn. Het orgaan kan ziek gemaakt zijn door een uitzaaiing die ergens anders vandaan komt, maar ook de lever zelf kan aangetast zijn. Je kunt bijvoorbeeld hepatitis hebben gehad, waardoor de lever zelf aangetast wordt. Het kan ook zijn dat je een aangeboren stoornis hebt van de lever of van de galwegen. Of het kan zijn dat je teveel middelen van buitenaf hebt ingenomen. Medicijnen zijn daar een duidelijk voorbeeld van, maar ook alcohol. Het kan ook zijn dat je bepaalde enzymen mist in je stofwisseling en dat die met name in je lever een effect hebben. Het is belangrijk om je te realiseren dat het niet alleen de uitzaaiingen hoeven zijn, maar dat het ook een ziekte van de lever zelf kan zijn. Leverziekten die niet door uitzaaiingen van elders komen: Levercirrose (verlittekening) virus infecties (hepatitis b of c) galweg gerelateerde ziekten (PCB, PSC) alcohol misbruik stofwisselingsstoornissen Vetzucht (obesitas) Overige oorzaken (restcategorie) De oorzaak van de zieke lever bepaalt in hoeverre je een bepaalde therapie (behandeling) kunt ondergaan.

2 Normale lever Zo ziet een normale lever eruit. Als je die lever doorsnijdt, dan zie je die bekende roodbruine kleur en daarin bevinden zich: Slagader, een heel klein bloedvat, voert zuurstofrijk bloed naar de lever. De medische term hiervoor is arteria hepatica Poortader, dat is een ader die het voedingsrijke bloed vanaf de darmen naar de lever toebrengt. De medische term hiervoor is vena porta Er zijn dus 2 soorten aders (1 slagader en 1 poortader) die bloed toevoeren naar de lever. Dat is een andere opbouw dan van de andere organen. En naast die poortader en naast die slagader lopen de: Afvoerende ader (vena hepatica) die het bloed weer uit de lever voert en de Galwegen, die gal uit de lever afvoeren Levercirrose Zo ziet het eruit als je lever aangetast is door verlittekening, door cirrose. Je ziet dat de lever dan hobbelig is, onregelmatig, en ook de vorm is veranderd.

3 Levermetastasen En zo ziet de lever eruit als je uitzaaiingen hebt. Deze lever is niet aangedaan, niet verlittekend en heeft een mooi glad oppervlak en die roodbruine kleur. Maar je ziet op de foto een heel duidelijke plek zitten die er anders uitziet. Hij is witter, het is alsof dat stukje veel minder goed meedoet en hij puilt ook een beetje uit. Het gebied van de gezonde lever daaromheen wordt een beetje aangetast en heeft een andere kleur. Dus zit er een spanningsveld tussen de uitzaaiing en de lever. Het is van belang voor ons, als arts, om te kijken kunnen we dat verschil tussen normaal leverweefsel en uitzaaiingen zien? Kanker van de darm Dit is een foto van kanker van de darm (niet van een neuro-endocriene tumor). Hier is ook weer die architectuur -verstoring zichtbaar. Je ziet de verandering van functie, in het midden wordt de darm bij elkaar geknepen en in de binnenkant van de darm zit een zwelling. Dat kan dus ook klachten geven. Hoe kan het dat tumoren die in de buik zitten (bijvoorbeeld in de endeldarm, dunne darm, dikke darm of in de alvleesklier) bij voorkeur naar de lever uitzaaien? Dat heeft te maken met het afvloedpatroon, met de poortader.

4 Anatomie van de lever Op dit plaatje is de lever een beetje blauwig gekleurd; dat is niet helemaal terecht. Maar je ziet wel een heel grote buis die de lever in gaat. En die buis wordt gevoed door allerlei kleine aders die (op dit plaatje) van onderen vandaan komen. De grote buis is de vena porta. De dikke darm helemaal rechts en links in het beeld - en ook de dunne darm, hebben allemaal zijtakjes die allemaal op de hoofdweg samenkomen richting die poort. De linkerkant van de dikke darm en ook de endeldarm (helemaal onderin), maar ook de alvleesklier (die een beetje in het midden zit) en ook de maag, hebben allemaal zijtakken die zich verzamelen naar de lever toe. Dat is dus ook de route waardoor de kankercellen in de lever terechtkomen. Die komen dan in het filtersysteem van de lever terecht en nestelen zich daar. Toename van neuro-endocriene tumoren Het aantal mensen met neuro-endocriene tumoren neemt toe. Bij neuro-endocriene tumoren is het helemaal een groot verschil of de tumor wél of niet uitzaaiingen geeft naar de lever. Of er wel of niet sprake is van uitzaaiingen, is niet alleen afhankelijk van de gradering van de neuro-endocriene tumor, maar het is ook afhankelijk van de plek wáár de neuro-endocriene tumor zit.

5 Neuro-endocriene tumoren van/in de dunne darm hebben 45% van de patiënten uitzaaiingen naar de lever op het moment dat de kanker ondekt wordt. Neuro-endocriene tumoren in de blinde darm (appendix) geven maar in 3% van de gevallen uitzaaiingen naar de lever. Neuro-endocriene tumoren van de endeldarm zaaien in 6% van de gevallen uit naar de lever. Neuro-endocriene tumoren van de dikke darm en de alvleesklier zaaien ongeveer in 40% van de gevallen uit naar de lever. We weten dat uitzaaiingen in de lever erg bepalend zijn voor de prognose. Hoeveelheid leveruitzaaiingen (metastasen) van neuro-endocriene tumoren Leveroperaties en technieken Er zijn verschillende soorten operatie aan de lever mogelijk. Soms wordt bij de operatie een stuk lever weggehaald en soms wordt geen stuk van de lever weggehaald, maar wordt een stuk lever verwarmd. Dat laatste noemen we ablatie (Radio Frequente Ablatie) Zie ook de film behandeling bij NET graad 1,2. En soms wordt een combinatie van technieken gebruikt. Wanneer iemand in aanmerking komt voor een leveroperatie, is dat een gunstige factor. Want dan valt er dus met een operatie iets aan te doen. Aan elke operatie zit een risico, ook aan deze. Patiënten die zo n leveroperatie ondergaan hebben een risico van 0 tot 3% om door die operatie te overlijden. Dat is veel. 0% is niets, maar 3% is nogal veel. Er kunnen complicaties ontstaan door de operatie. Er wordt een wond gemaakt in de lever, waardoor gal uit die lever kan lekken. Je kunt infecties krijgen of problemen krijgen met het middenrif of met de longen of je kunt een bloeduitstorting krijgen in de buik. Het kan ook zijn dat je juist door die operatie en door het feit dat je een neuro-endocriene tumor hebt, een trombose krijgt. Dat kan een trombose van het been zijn. Hierbij kunnen ook stukjes loskomen uit het been en naar de longen gaan en daardoor kunnen bloedvaten verstopt raken. Dit noemen we een longembolie. Daarnaast kunnen er ook problemen met het hart of problemen van het hoofd bij komen. Serieuze bijwerkingen, serieuze complicaties Is zo n leveroperatie makkelijk? Kan iedereen dat, doet iedereen dat? Nee, zo n leveroperatie is niet zo gemakkelijk. We zien in Nederland steeds meer ziekenhuizen die stoppen met leveroperaties, omdat ze weten dat ze toch tenminste 20 operaties per jaar moeten doen. Dit is een eis vanuit de beroepsgroep (chirurgen). En de verwachting is dat deze eis door de overheid en

6 de verzekeraars in de toekomst nog strenger zal worden en dat binnen enkele jaren zelfs 40 operaties per jaar de drempel zal gaan worden. Dat betekent dat ongeveer de helft van de ziekenhuizen zal moeten gaan stoppen met het uitvoeren van leveroperaties. Leveranatomie In de jaren 50 is de anatomie van de lever beschreven door een Fransman, mijnheer Couinaud, die de lever heeft opgedeeld in 8 onderdelen. We weten inmiddels dat het nog veel ingewikkelder is dan Couinaud heeft beschreven. Maar op basis van die 8 segmenten plannen we nog steeds onze operaties in. Leveroperaties Wat kunnen we allemaal doen? We kunnen een stuk van de rechterkant weghalen of we kunnen een stuk van de linkerkant weghalen. De rechterkant is ongeveer 55% van de lever, de linkerkant is ongeveer 45% van de lever. Als je 20 jaar bent, je hebt geen suikerziekte, je hebt geen chemotherapie, je bent topfit en bent niet te zwaar, dan heb je ongeveer 30% van je lever nodig om te kunnen overleven. Ben je 72, ben je al 8 jaar bekend met suikerziekte, heb je een jaar lang therapie gehad en ben je ook eigenlijk iets te zwaar, dan moet er meer lever zijn dan 30%. Maar hoeveel dan? Dat is moeilijk te zeggen, het is nogal riskant om te bepalen, waarschijnlijk tussen 40 en 45%. Dit betekent dus dat je, als leverchirurg in overleg met de patiënt, per patiënt moet bekijken welke operatie veilig is voor die patiënt en welke operatie mogelijk is. Soms moet je de hele linkerkant plus een stuk van de rechterkant weghalen. Dat is de zware operatie, die gebeurt eigenlijk het minst. Je kunt ook een stuk uit het midden weghalen.

7 De patiënten worden in het UMCG allemaal steriel afgedekt, ook met folie, om ervoor te zorgen dat ze goed op temperatuur blijven, dat de stolling maximaal is en dat de patiënten de lange, vaak 8 uur durende operatie goed doorstaan. We opereren in een team, altijd met twee chirurgen. Leverresectie Eerst onderzoeken we hoe de bloedvaten liggen die naar de lever toegaan: de slagader en de poortader. Die toevoerende aders maken we los en nemen we dan door. Vervolgens zoeken we de bloedvaten op die uit de lever gaan en die het bloed weer terug naar het lichaam sturen. We leggen die vrij en leggen die klaar. Omdat je de bloedvaten naar de ene kant van de lever - de kant die je wilt weghalen - onderbindt, krijgt die kant van de lever geen bloed meer. De kant die er uit gaat wordt dan minder doorbloed en wordt donkerder. Zo weten we waar de grens ligt. Leverresectie: deel van de lever weghalen Transsectie van de lever De rechterkant wordt losgemaakt van de linkerkant. Door het verschil in kleur kunnen we de grens zien. Hierop trekken we een lijn met een brandend mes, zodat je daar een extra goede lijn kunt zien. De linkerkant moet blijven zitten. Vervolgens ga je dan met een aantal apparaatjes door de lever heen, want daar zitten ook weer die kleine bloedvaatjes. Die bloedvaatjes moet je ook onderbinden en verzorgen. Transsectie van de lever: leverdoorsnijding

8 De verschillende stappen van de operatie maken het tot zo n grote operatie. De lever is ook de fabriek van het lichaam, het maakt de belangrijke stoffen voor de energie van het lichaam. Ook hierdoor valt de operatie soms zwaarder uit voor de patiënt. Bij zo n grote wond kunnen complicaties optreden van gallekkage. Dat is het risico van de operatie. Wat zijn de chirurgische onmogelijkheden? Wanneer kun je, als chirurg, de patiënt geen operatie aanbieden, omdat het niet zinnig is, omdat er geen meerwaarde is? Als chirurgen zijn we erg terughoudend met het uitvoeren van leveroperaties bij een neuro-endocrien carcinoom (NEC), omdat we weten dat we daarmee de mensen alleen maar slechter maken in plaats van beter. Als er meerdere plekken op de lever zitten, zowel aan de rechterkant als aan de linkerkant en het is er niet één, maar misschien wel 30, dan is een leveroperatie niet iets waar je als patiënt winst uit haalt. Sterker nog, dan krijg je wel de kans op de complicaties en je loopt wel de risico s. Dat moet je als patiënt ook niet willen. Wanneer kan een leveroperatie niet? Wanneer de lever die achterblijft te klein is om te overleven: dat is die 30, 40, 45%. De leeftijd is dan ook van belang en hoe zwaar je bent, hoe de lever is verdeeld en wat voor eerdere therapieën je hebt gehad. Helaas is het zo, dat bij alle mensen die wij als leverchirurgen aangeboden krijgen voor een leveroperatie, het merendeel niet in aanmerking komt voor een operatie. Radiofrequente ablatie (RFA)

9 Is het dan altijd nodig om een gedeelte van de lever weg te snijden? Zijn er andere technieken die minder belastend zijn? Ja, er zijn ook andere technieken op de markt. Je kunt uitzaaiingen ableren. Dit heet radiofrequente ablatie (RFA). Bij deze techniek blijft een kwab van de lever als het ware gespaard. Dat leverweefsel houd je als patiënt en dat telt mee in het percentage van de lever dat je nodig hebt om te overleven. De uitzaaiing kunnen we behandelen met ablatie. Dat is dus een lever-sparende techniek. Hoe doe je dat? Een speciale naald wordt in de tumor geplaatst, waarmee het gebied waar die uitzaaiing zit (met nog een randje gezond leverweefsel er omheen) verwarmd wordt. Dat kan via een operatie, waarbij je een grote snee maakt. Je kunt het met een kijkoperatie doen. Maar je kunt het ook via een prik door de huid doen. En dat is natuurlijk winst. Zie ook de NET-groep film met uitleg over RFA Behandeling bij NET graad 1 & 2 Microwave-techniek Een nieuwe techniek is de microwave-techniek. Daarbij wordt een ander soort naald gebruikt en het is ook een ander soort techniek. Deze microwave heeft dezelfde frequentie die we thuis hebben in de magnetron. We weten dat de magnetron heel erg snel warm wordt en dat die werkt op basis van trilling van watermoleculen. We hebben er nu in het UMCG ongeveer 50% van de patiënten met NET mee behandeld. Patiënten krijgen eerst een CT-scan. Hiermee kunnen we uitmeten waar we moeten prikken. De plek wordt gemarkeerd en dan weten we met behulp van laserstralen op de CT-scan waar ongeveer het gezwel zit. Die kunnen we dan verduidelijken met een pennenstreek aangeven op de borstkast en de buik. Het is een ander soort techniek. De overdracht van energie verloopt krachtiger en sneller, maar we kunnen nu nog niet zeggen dat deze techniek beter is. Doordat alles sneller verloopt zijn de risico s om iets in de lever te beschadigen mogelijk ook groter. Het wordt waarschijnlijk wel een techniek van de toekomst. Is het altijd zo dat we een leveroperatie uitvoeren om mensen een kans te geven op genezing? Nee, niet altijd. Soms is het zo dat we de klachten van de NET proberen tegen te gaan met de leveroperatie. Met name als er heel veel klachten zijn van een carcinoïdsyndroom, waarbij de patiënt vaak ook met medicijnen nog veel last heeft. Met medicijnen kan het een tijdlang goed gaan, maar op

10 een gegeven moment kan het zijn dat een medische oncoloog aan ons vraagt: Ik weet eigenlijk niet meer zo goed wat ik voor deze patient kan doen om de klachten te verminderen/onderdrukken. Is het mogelijk om bijvoorbeeld 90% van het gezwel weg te halen? Kan dat? Vaak kan dat helaas niet. Maar soms kan het wel. En als wij denken dat wij 90 of 95% van alle zichtbare uitzaaiingen in de lever kunnen weghalen, dan is het soms zo dat we inderdaad zo n heel erg grote operatie doen waarbij we de klachten kunnen onderdrukken. Die mensen kunnen we niet genezen, maar wel kunnen we met de operatie de klachten verminderen. Sommige uitzaaiingen van NET geven veel meer klachten dan andere uitzaaiingen. Dat is een ingewikkeld verhaal, maar dat kun je bijvoorbeeld zien op een PET-scan. Soms is het zo dat je bijvoorbeeld 12 uitzaaiingen hebt, waarvan er één heel erg actief is die uitzaaiing reageert niet op medicijnen zodat we besluiten om die ene uitzaaiing te behandelen (bijvoorbeeld met RFA of embolisatie). Nogmaals, dit zijn zeldzame gevallen maar wel de moeite waard om te behandelen. NET Kenniscentrum Het is goed om je voor je behandeling te omringen met goede medische specialisten. Dat klinkt als een open deur, maar dat is echt essentieel. Goede medische oncologen, goede endocrinologen, maag-darmlever artsen, chirurgen, longartsen, radiologen, interventie radiologen en anesthesiologen. Dat is een multidisciplinair team. En minstens zo belangrijk zijn goede verpleegkundigen met specialistische ondersteuning. Oftewel, goede resultaten krijg je alleen als je het vaak doet en als je in een team werkt. Na de operatie Hoe gaat het na de operatie? Dat is sterk afhankelijk van het soort uitzaaiingen en het soort neuro-endocriene tumor. Dat is moeilijk te zeggen voor een grote groep. We weten dat bij de eerste twee jaar in de controles - als de kanker terugkomt - het merendeel gevonden wordt. Maar we worden ook vaak verrast. Soms kan het zijn dat het zelfs tien jaar daarna toch nog weer terugkomt en dat iemand een tweede of een derde of zelfs een vierde behandeling moet ondergaan.

11 Hoe zit het dan met levertransplantatie? Als je hele lever vol zit met uitzaaiingen, kom je dan niet gewoon in aanmerking voor een levertransplantatie? Dat is inderdaad, in heel, heel zeldzame gevallen, een mogelijkheid. Dan moet je voldoen aan een aantal strenge voorwaarden: je mag geen uitzaaiingen hebben buiten je lever er is geen andere leverbehandeling mogelijk, zoals operatie, bestraling, of iets anders er moet een heel lange periode zitten tussen het ontstaan van de eerste kanker en de uitzaaiingen, waarin we elke keer weer controleren of er geen extra uitzaaiingen, buiten de lever, in het lichaam bijkomen. En als je dan uiteindelijk aan alle voorwaarden voldoet, dan moet je vaak nog wachten op een orgaan dat voor jouw bloedgroep en buik geschikt is. Belangrijk om te weten is dat er ook een groot nadeel zit aan een levertransplantatie. Want na levertransplantatie krijg je afweer-onderdrukkende medicijnen. Daardoor kunnen losse kankercellen, die nog helemaal niet erkend zijn als uitzaaiingen, ineens enorm gestimuleerd worden. Dit komt omdat je afweer onderdrukt wordt. Het kan dus ook zo zijn dat je slechter af bent met een levertransplantatie. Volgens de Europese organisatie die de toewijzing van organen bewaakt en regelt (Eurotransplant) is er in de laatste vijf jaar in Nederland twee keer iemand op de wachtlijst geplaatst voor een levertransplantatie. Dat is dus een zeldzaamheid.

12 Van die twee mensen (op die wachtlijst) is de transplantatie maar bij één patiënt uitgevoerd. Die patiënt was zeven jaar na de oorspronkelijke tumor, tweeënhalf jaar na haar laatste leverbehandeling, en had in totaal zeven behandelingen gehad. Niet alleen via de huid, maar ook via operaties aan de lever en deze patient had aantoonbaar nooit ziektes gehad buiten de lever en had geen aantoonbare ziekte meer op het moment van acceptatie voor de wachtlijst. Eigenlijk was de grote schade aan de lever, door alle operaties, bij deze patiënt de reden om te transplanteren en niet zozeer vanwege de uitzaaiingen die in de lever zaten. Samenvattend Als er een kans is op genezing van uitzaaiingen van een neuro-endocriene tumor, dan is chirurgie een mogelijkheid. Als je niet in aanmerking komt voor een operatie, dan wordt de kans op overleving kleiner. In het UMC Groningen beschouwen we ook een ablatie als een vorm van genezende operatie. Het zijn heel grote operaties die lang duren, maar in de goede handen wel met acceptabele risico s. In Groningen, net als in andere kenniscentra, vinden we dat het besluit van wel of niet opereren alleen maar genomen kan worden na afwegingen door multidisciplinaire bespreking met een radioloog, met een medisch oncoloog, met een leverchirurg, met een darmchirurg bij elkaar. Pas dan kun je zeggen: Helaas, deze patiënt heeft geen baat bij een leveroperatie. Als je een leveroperatie hebt gehad, dan is de terugkeer van de ziekte in de lever, maar ook op andere plekken, eigenlijk het grootste probleem waar een patiënt mee te maken heeft.

13 Toekomst Er is hoop voor de toekomst. Want er gebeurt heel en heel veel op het gebied van neuro-endocriene tumoren. Ik verwacht heel veel van de combinatie van chemotherapie en een operatie. En ik verwacht heel veel van de combinatie van technieken zoals de 3D-techniek, waarin we met een CT-scan van buitenaf kunnen bepalen waar de uitzaaiing zit, zodat we nog beter die ablatie kunnen doen. Ik denk dat de anesthesiologische technieken en de intensive care steeds beter worden, zodat we bijvoorbeeld gecombineerd kunnen gaan opereren aan de darm en aan de lever. Daarnaast denk ik dat de voorafgaande beeldvorming steeds beter wordt, dus dat we steeds beter kunnen zeggen welke mensen wel baat hebben bij een operatie en welke niet. Ik verwacht dat het aantal operaties zal toenemen en ook dat de combinaties van behandelingen zullen gaan toenemen. In de toekomst zal de microwave-techniek beter worden. Dat staat echt nog in de kinderschoenen. Er zijn ook veranderingen in de vorm van leverbehandeling, bijvoorbeeld electroporatie. Dat wordt nu niet in Groningen gedaan, maar het is wel een nieuwe techniek die we in Groningen heel erg in de gaten houden. Protonentherapie voor uitwendige bestraling bij NEC. Dit zal in Nederland nog enkele jaren dureen maar patiënten kunnen, indien dit noodzakelijk is, al in het buitenland behandeld worden. Ook zijn er nieuwe vormen van medicijnen. En van het testen van DNA van de tumor bij patiënten verwachten we veel, zodat we uiteindelijk voor elke patiënt de meest geschikte therapie kunnen selecteren.