Scholing colorectaal carcinoom. Jeanine Roodhart, internist-oncoloog i.o. 9 april 2018

Transcriptie

1 Scholing colorectaal carcinoom Jeanine Roodhart, internist-oncoloog i.o. 9 april 2018

2 Inhoud presentatie Casus Achtergrondinformatie over ziekte Wie komen er bij de medisch oncoloog? Behandelopties Nieuwe ontwikkelingen Vragen en discussie

3 Casus Meneer de Vries, 60 jaar, altijd gezond Veranderd ontlastingspatroon, nu ook wat bloed gezien Coloscopie CT scan

4 Casus Conclusie: naar de lever gemetastaseerd adenocarcinoom van het colon: stadium IV Wat nu? Operatie nog mogelijk of wenselijk? Chemotherapie? DNA onderzoek? Nieuwe middelen? Andere nieuwe behandelingen? Bijvoorbeeld immunotherapie? Familie onderzoek nodig?

5 Achtergrondinformatie Colorectaal carcinoom neemt toe: nieuwe patiënten in NL in 2015 (7100 in 1990) In 2012 in Europa doden

6 Het ontstaan van colorectaal carcinoom

7 Familiaire Adenomateuze Polyposis (FAP) Kans op CRC 100% Mutatie APC gen

8 Erfelijkheid FAP: ~1% CRC HNPCC (Lynch): defect mismatch repair genen (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) : 1-5% alle CRC Familiair CRC zonder aangetoonde genmutatie (15-20%)

9 Epidemiologie en beloop Grootste deel niet-erfelijk 55% patiënten >70 jaar (sterk ondervertegenwoordigd in studies!) Ongeveer 50% van de patiënten met CRC ontwikkelt metastasen binnen 3 jaar na de diagnose Grootste deel geen curatieve mogelijkheden

10 Stadia van ziekte

11 Overleving per stadiumrmkanker 5 jaars overleving Stadium I > 90% Stadium II 80-85% Stadium III 40-60% Stadium IV 10-20%

12 PLCRC

13 Noodzaak PLCRC 10% buiten studieverband 90% binnen studieverband

14 Resultaten uit studies zijn niet toepasbaar op hele populatie Overleving van patiënten die worden behandeld met dezelfde medicatie als in studie, echter die niet voldoen aan studiecriteria, is vergelijkbaar met overleving van onbehandelde historische controles Deze data suggereren onnodige behandeling = onnodige bijwerkingen/kosten in minstens 20% van de patiënten in de periode

15 Wie komen er bij de medisch oncoloog Stadium II en III na operatie (adjuvante chemotherapie) 4! cycli CAPOX: capecitabine + oxaliplatin Stadium IV: (palliatieve) systeemtherapie Verschillende opties

16 Adjuvante chemotherapie Patiënten bij wie kanker nooit terugkomt ongeacht chemo (± 50%) Patiënten bij wie kanker niet terugkomt door chemo (± 20%) Patiënten bij wie kanker altijd terugkomt (± 30%)

17 Studie in PLCRC : MEDOCC Circulerend tumor DNA als sterke voorspeller voor recidief Prevalentie ctdna postoperatief bij stadium II: 5-8% Jeanne Tie et al., Sci Transl Med 2016;8:346ra92 Doel: in toekomst adjuvante chemotherapie op basis van ctdna?

18 Huidige observationele studie PLCRC-MEDOCC Diagnose Inclusie PLCRC Pre-op sample Operatie Post-op sample 6 maanden 12 maanden 18 maanden 24 maanden 36 maanden

19 Komende studie: PLCRC MEDOCC-CrEATE Standaard: geen chemotherapie Stadium II R 1:1 controle interventie adjuvante chemotherapie

20 Behandelopties bij gemetastaseerde ziekte Is operatie mogelijk en wenselijk? CAIRO4 studie : resectie primaire tumor Leverchirurgie of longchirurgie 5 jaars overleving 20-45% lever en 25-35% long CAIRO 5 studie: behandel strategie voor initieel niet resectabele levermetastasen down-sizing Bij peritonitis carcinomatosa evt cytoreductieve chirurgie en HIPEC CAIRO 6 studie: wel/geen peri-operatieve chemotherapie

21 Palliatieve systeemtherapie bij irresectabele metastasen Geen behandeling 8 maanden 5FU/LV maanden 5FU/LV + irinotecan/oxaliplatin maanden 5FU/LV + irinotecan/oxaliplatin + bevacizumab + cetuximab/panitumumab 30+ maanden

22 Opties systeemtherapie Fluorpirimidine: capecitabine of 5-FU Oxaliplatin (CAPOX of FOLFOX) Irinotecan of FOLFIRI Bevacizumab (anti-vegf) (alleen 1 e lijn) Anti-EGFR (cetuximab, panitumumab) indien RAS/BRAF wildtype en linkszijdig Trifluridine/tipiracil (TAS102) Experimenteel: Fase 1, immunotherapie Belangrijk: conditie patiënt, gesprek over verwachtingen en bijwerkingen, nagaan evt contra-indicaties

23 Targeted therapy Anti-VEGF (bevacizumab) Anti-EGFR (cetuximab, panitumumab)

24 Specifieke toxiciteit Fluoropyrimidines (5FU, capecitabine, TAS102) Handvoetsyndroom Gastro-intestinaal: Diarree, mucositis, misselijkheid Oxaliplatin Perifere neuropathie Koude-intolerantie Allergie Irinotecan Haarverlies (Late) diarree Anti-EGFR (cetuximab en panitumumab) Huidtoxiciteit Anti-VEGF (bevacizumab) Hoge bloeddruk, proteïnurie, risico perforatie

25 1.0 CAIRO study randomisation Overall survival p = 0.33 Sequential (Arm A) Combination (Arm B) 1 st line 2 nd line 3 rd line sequential capecitabine irinotecan capecitabine + oxaliplatin combination capecitabine + irinotecan capecitabine + oxaliplatin Months from randomisation Koopman et al. Lancet 2007

26 Gemetastaseerd colorectaal carcinoom 2 of 3 middelen? Klachten of weinig kans op vervolgbehandeling (BRAF mut) Ja Nee Fluoropyrimidine+ oxaliplatin en/of irinotecan + bevacizumab Fluoropyrimidine + bevacizumab

27 Kansen op effectiviteit van de behandeling: 40% respons; 30% stabiele ziekte; 30% progressie van ziekte Wij kunnen de uitkomst van een behandeling niet voorspellen op het moment van start van een behandeling! Kans op significante bijwerkingen, onafhankelijk van het effect van de behandeling

28 Belang van betere selectie

29 One size does not fit all. op maat Start behandeling en 3 maanden later

30 DNA onderzoek Kader van erfelijkheidsonderzoek Kader van prognostische en predictieve factoren Prognostisch en predictief: BRAF mutatie (~6-8%) Predictief (K) RAS mutatie (~50%), MSI, Her2Neu? CPCT studie DRUP studie

31 OPTIC Organoids to Predict Treatment response In mcrc Biopsy of liver metastasis Patient: treated with standard therapy Organoid: test panel of therapies in vitro In vivo treatment response: CT-scan: change in size of biopsied metastasis In vitro treatment response: IC50 values 1st line metastastic colorectal cancer 150 patients

32 Future Organoid: In vitro drug screen Biopsy of liver metastasis Opportunities: - Drug development - Understanding of resistance Challenges: - Heterogeneity - Micro-environment - Interpretation of in vitro response Treatment advice based on organoid

33 Nieuwe ontwikkelingen Bredere toepassingen van bestaande therapieën in/na onderzoek (bv radio-embolisatie) Immunotherapie bij MSI tumoren (studie) Her2Neu remmers (trastuzumab/lapatinib) bij anti-egfr resistentie of her2 + (studie) Verder onderzoek naar genen/actionable mutations Patiënten selectie obv nieuwe subtypes

34 Terug naar meneer de Vries Wat nu? Operatie nog mogelijk of wenselijk: resectie primaire tumor bij klachten of in CAIRO 4 studie bespreken resectabiliteit levermetastasen in gespecialiseerd centrum, eventueel in CAIRO 5 studie Chemotherapie? Counselling over opties, 1 e lijn chemotherapie, nieuwe middelen evt in 1 e lijns-studie. DNA onderzoek? Erfelijkheidsonderzoek afhankelijk van familieanamnese. KRAS en BRAF mutatie analyse en bepalen MSI (studie immunotherapie), CPCT studie, OPTIC studie Andere nieuwe behandelingen? Mogelijk kandidaat voor radio-embolisatie na reguliere therapie

35 Vragen en discussie