Coloncarcinoom. Marlies Verhaar, oncologe Hofpoort zh Peter van Koningsbruggen, huisarts Margreet Ausems, klinische genetica UMC

Transcriptie

1 Coloncarcinoom Marlies Verhaar, oncologe Hofpoort zh Peter van Koningsbruggen, huisarts Margreet Ausems, klinische genetica UMC Duodagen november 2006

2 Coloncarcinoom Inleiding Epidemiologie: Diagnostiek Curatieve therapie Nieuwe ontwikkelingen Palliatieve therapie Screening

3 Epidemiologie

4 Colontumoren Soorten maligne colontumoren: 1. Colorectale carcinoom 2. Lymfomen 3. Sarcomen 4. Gist 5.Carcinoid

5 Epidemiologie Coloncarcinoom na mamacarcinoom meest voorkomende maligniteit Incidentie toenemend :12%

6

7

8 Epidemiologie Sterfte cijfers: Totaal M V

9 Epidemiologie Incidentie colorectaalcarcinomen in Hofpoort Ziekenhuis 1. Rectosigmoidcarcinoom: 28 per jaar 2. Coloncarcinoom: 50 per jaar

10 Preventie

11 Preventie Dieet: Inverse relatie tussen incidentie colorectaal carcinoom en vezel intake. Schotten, die verhuizen naar Australië lagere incidentie colorectaal carcinoom dan in eigen land Na diagnose colorectaal carcinoom meer vezel intake laat een reductie zien van nieuwe tumoren in de meeste studies

12 Preventie COX-2 remmers bij patiënten met reeds aangetoonde adenomen geeft reductie van risico Na 3 jaar incidentie adenomen 60.7% vs 43.2 % met COX-2 remmer Echter: toegenomen incidentie van carcdiovasculair event COX-2 remmers nog geen standaard indicatie

13 Preventie Lichamelijke activiteit! Adjuvant setting: Relatief risico reductie van bijna 50% 18+ MET uren per week ( 4-5 maal 1 uur stevig wandelen of een half uur sport)

14

15

16 Risicofactoren coloncarcinoom Genetisch (polyposis coli, HNPCC) Familiair coloncarcinoom Colitis ulcerosa. Incidentie 5.7 keer zo hoog, screening nodig M. Crohn. Minder frequent Eerdere maligniteit in colon Poliepen

17 Van adenoom tot carcinoom

18 Casuistiek

19 CASUS Patiënt 60 jaar nachtelijke buikpijn, afgenomen eetlust en vermoeidheid, welke al een aantal weken aanhouden. Hij rookt helaas nog steeds, ondanks herhaalde waarschuwingen uwerzijds.

20 CASUS Zijn ontlastingspatroon is niet gewijzigd. 2-3 x per week produceert hij een grote hoeveelheid stevige ontlasting. Er wordt geen bloed bij gevonden, wel komt er vaak wat extra slijm mee. Hij is op z n werk op een zijspoor geraakt, zijn kinderen zijn het huis uit en van zijn vrouw weet u dat hij periodiek stevig alcohol consumeert

21 CASUS VG: galsteenkoliek 7 jaar geleden en is, ondanks echografisch bewezen cholelithiasis sindsdien symptoom vrij. Als kind heeft hij een appendectomie en resectie van een Meckelsdivertikel ondergaan. Vorig jaar hebt u een screenend bloedonderzoek gedaan, waarbij alleen een geringe trombocytose (509mm3). Hij gebruikt geen medicatie.

22 CASUS werkhypothese? Wat beschouwt u als signalen niet pluis? Hoe groot acht u de waarschijnlijkheid dat deze patiënt een maligniteit heeft? Welke vragen acht u nog verder relevant om te stellen?

23 CASUS De verdere anamnese levert geen nieuwe gezichtspunten op. Bij lichamelijk onderzoek : wat lichte gevoeligheid links onder in de buik aan. Het RT : afwijkende bevindingen, behalve een wat kloeke prostaat. Rectoscopisch onderzoek: wat rood slijmvlies distaal, kleine aambei.

24 CASUS Urinestick spoor leucós en eiwit. U komt met de patiënt tot overeenstemming om een bloed en ontlastingsanalyse te doen. Welke bepalingen vraagt u aan en in welke mate wordt uw beslisboom hierdoor beïnvloed?

25 CASUS Uitslag Lab: BSE 16 mm, Hb 6.9 mmol/l, Ht 0.43, MCV 62, MCHC 20, MCH 20, leuco 13.1 mmol/l, trombo 611/mm3, CEA 12, kreat 115 ummol/l, amylase 42, ygt 52, ALAT 23, faeces occ bloed: neg.

26 CASUS Wat is uw conclusie? Wat zegt u de trombocytose? Wat is de waarde van het CEA?

27 Theoretische verdieping CEA

28 CEA Tumormarker bekend sedert 1965 Aangetoond in maligniteit van diverse organen tractus digestivus, long, Hoofd/hals,cervix, prostaat Echter ook in normaal weefsel!

29 CEA Studie met patiënten en controles 1425 controles die niet roken: 98.7% CEA<5 857 rokende controles: 33% CEA verhoogd CEA verhoogd: 4% Dukes A, 25% Dukes B, 45% Dukes C en 65% Dukes D Kortom: CEA ook niet sensitief genoeg voor screening

30 Tumormarker Niet zinvol in screenings fase. Geeft namelijk verwarring! CEA meten alleen zinvol in de follow-up bij patiënten met aangetoond CEA productie bij primaire diagnose en dalen van CEA bij therapie.

31 CASUS Symptomen suggestief voor maligniteit: Afvallen en anorexie Microcytaire anaemie leeftijd Conclusie: patiënt bekend met alcoholmisbruik met ijzergebreksanaemie en anorexie met vermagering.

32 CASUS Wat is nu Uw beleid?

33 CASUS U bespreekt uitvoerig de depressieve klachten van patiënt. Hij blijft echter ongerust over zijn lichamelijke klachten. U besluit tot het laten verrichten van vervolgonderzoek Waarvoor kiest u en waarom?

34 CASUS X-BOZ Echo abdomen CT scan abdomen X-colon Sigmoidoscopie Colonoscopie Verwijzing gastro-enteroloog

35 CASUS U besluit tot het vervaardigen van een X- colon. Wat vertelt u de patiënt wat hij te wachten staat. Welke voorbereidingseisen worden gesteld? Uit het onderzoek blijkt dat er een vernauwing van het lumen thv colon sigmoid Het advies is nader onderzoek

36 X-colon

37

38 CASUS Naar wie verwijst u en waarom? Poliklinisch sigmoidoscopie Gastro enteroloog Internist/ oncoloog Chirurg

39 CASUS Naar welk ziekenhuis verwijst u? Perifeer ziekenhuis Gespecialiseerd centrum (AVL, DdeHoed) Academisch ziekenhuis

40 Diagnostiek

41 Diagnostiek Gouden standaard coloscopie met biopt! Coloscopie kan niet direct via huisarts(?) Wanneer tumor PA bevestigd: Echo lever en X-thorax ter uitsluiting van metastasen op afstand

42 X-colon? Belastend onderzoek en bij verdenking van maligniteit dan alsnog coloscopie Evt. als aanvulling op sigmoidscopie als coloscopie technisch niet mogelijk is.

43 coloscopie

44 coloscopie adenoomexcisie

45 Dukes stadia

46 CASUS De gastro-enteroloog verricht een coloscopie en laat een echo en CT scan uitvoeren. Hierbij wordt een voor maligniteit verdachte afwijking gevonden in het sigmoid. Echo: twee densiteiten,die bij CT als waarschijnlijk metastasen bij maligniteit worden geduid. PA: matig gedifferentieerd adenocarcinoom

47 CASUS Gediagnostiseerd met coloncarcinoom Stageringsonderzoek: Echo: 2 lever metastasen X-thorax: geen afwijkingen CT-abdomen (4 fasen scan) : 2 lever metastasen CEA: 12

48 CASUS Patiënt wordt doorgestuurd naar de chirurg voor operatieve verwijdering van de primaire tumor. Zijn er voor patiënt nog curatieve opties? Wat vertelt u hem? Wat te doen?

49 CASUS Chirurgie van primair proces (laparotomie, of laporoscopisch). Beoordelen lever tentijde van OK Daarna chirurgie van lever metastasen Chirurgie of cryoablatie

50 Beleid bij Levermetastasen

51 Levermetastasen Wanneer chirurgie? < 5 metastasen. Ligging en ingroei vaten? Geen lokalisaties elders. Patiënt in goede conditie Lang interval tussen primaire tumor en metastasen. Langdurige overleving beschreven

52 Levermetastasen chirurgie 5 jaarsoverleving bij patiënten waar chirurgische therapie van levermetastasen kan plaats vinden is 30 %, vergeleken met overall 5% overleving bij gemetastaseerd coloncarcinoom. Significant! Selectie?

53 Neo-adjuvant chemotherapie In perspectief: 5% van de primair irresectabele levermetastasen wordt na chemotherapie operabel Bij CR na chemotherapie: 85% rest macro/microscopische ziekte Neo-adjuvant chemotherapie niet standaard

54 Levermetastasen Na chirurgie van primaire tumor en resectie van metastasen. Hoe nu verder? Adjuvante Chemotherapie? Follow up?

55 CASUS Patiënt in follow-up Na chirurgie normalisatie van CEA 2 1/2 jaar na chirurgie, oplopend CEA! CT 3 lever metastasen Wat te doen?

56 CASUS vervolg Overleg chirurg: Mogelijkheden voor lokale therapie? Cryoablatie Deze overweging is voor al gebaseerd op het lange tijdsinterval na primaire therapie

57 CASUS vervolg Patiënt komt vervroegd terug na 3 maanden Pijn na eten en vermagering Lichamelijk onderzoek : fors vergrootte lever. CT-scan : uitgebreid levermetastasen Wat nu?

58 Palliatieve therapie coloncarcinoom Chirurgie geen plaats meer bij uitgebreid lever metastasen Radiotherapie niet mogelijk Chemotherapie enige therapeutische mogelijkheid

59 Palliatief chemotherapie Doel: klachten verlichten en wanneer mogelijk levensverlenging Middel moet niet erger zijn dan de kwaal Noodzaak: goede performance Lever en nier functie. Klaring van de diverse medicamenten? Toxiciteit monitoren

60 Palliatieve therapie coloncarcinoom Chirurgie geen plaats meer bij uitgebreid lever metastasen Radiotherapie niet mogelijk Chemotherapie enige therapeutische mogelijkheid

61 Palliatief chemotherapie Doel: klachten verlichten en wanneer mogelijk levensverlenging Middel moet niet erger zijn dan de kwaal Noodzaak: goede performance Lever en nier functie. Klaring van de diverse medicamenten? Toxiciteit monitoren

62 Palliatief chemotherapie Doel: klachten verlichten en wanneer mogelijk levensverlenging Middel moet niet erger zijn dan de kwaal Noodzaak: goede performance Lever en nier functie. Klaring van de diverse medicamenten? Toxiciteit monitoren

63 Palliatief chemotherapie Start chemotherapie zo snel mogelijk en niet wachten op klachten Keuze van therapie afhankelijk van patiënt factoren, snelheid van verwachte respons en wens van de patiënt Essentieel is een goed begrip

64 CASUS vervolg Cryoablatie wordt verricht Controle CT scan na 3 maanden geen aanwijzingen voor recidief lokaal

65 Palliatief chemotherapie Medicamenten: 1. 5FU/leucovorin 2. Oxaliplatin 3. Irinotecan 4. Xeloda/uft 5. Avastin 6. cetuximab

66 Palliatief chemotherapie Combinatie therapie of monotherapie? Studies lopen. Het lijkt erop dat met name telt dat de beste resultaten gezien worden met chemotherapie als patiënten alle middelen krijgen en dat volgorde minder belangrijk is. Andere regels voor immunodulatoren

67 Palliatieve chemotherapie 5FU/LV. De oudste combinatie Weinig toxisch Gegeven in continue infusie of bolus (snel) Bijwerkingen: mucositis, diarhee en hand/voet syndroom

68 Palliatieve chemotherapie Xeloda/uft Orale 5FU preparaten. Voordeel! Effectiviteit vergelijkbaar met infusie 5FU Bijwerkingen: meer hand-foot syndroom dan bij 5FU i.v.

69 Palliatieve chemotherapie Oxaliplatin Verhoogt gecombineerd met 5FU het respons % en ziekte vrije overleving Snellere respons Toxiciteit: nausea, vomitus, neurotoxiciteit en beenmergsuppressie. Geen kaalheid

70 Palliatieve chemotherapie Irinotecan, Campto Combinatie met 5FU evenredig aan combinatie 5FU met oxaliplatin Verschil m.n in toxiciteit Irinotecan toxiciteit: diarhee vroeg en laat, braken,beenmerg suppressie, cholinergisch syndroom, kaalheid

71 Palliatief chemotherapie Welke behandeling aan welke patiënt? 1ste lijns chemotherapie Veel gegeven schema is Folfox4: combinatie oxaliplatin met infusie 5FU/LV Schema a 2 weken. Duur opname 2 ½ dag Binnenkort mogelijk: 5 FU pomp mee naar huis, dan wel noodzaak voor VIT.

72 Palliatief chemotherapie Alternatief XELOX Xeloda gecombineerd met oxaliplatin Voordeel: geen opnames Schema 1 maal per 3 weken oxaliplatin iv met 2 weken oraal xeloda Goede inname essentieel

73 Palliatief chemotherapie Ander alternatief eerste lijn: 5FU of xeloda Bij progressie oxaliplatin toevoegen CAIRO studie

74 Palliatief chemotherapie 2e lijnschemotherapie: Bij start alleen 5FU of xeloda dan oxaliplatin toevoegen Irinotecan. Leverfuncties! Veel patiënten komen niet toe aan campto vanwege de toxiciteit..

75 Palliatief chemotherapie Alternatief 2e lijnstherapie: Na 1e lijn 5FULV met oxalipaltin, xeloda geven. evt. poging met continu 5FU Geen anti-tumor therapie

76 Nieuwe middelen Avastin Angiogenese remmer VEGF blokker Studie met > 800 patiënten Combinatie Irinotecan met 5FU/LV +/- avastin

77 AVASTIN Resultaten: DFS 10.6 mnd (met avastin) vs 6 mnd OS 20.3 (met avastin) mnd vs 15.6 mnd Advies: doorgeven avastin tot progressie

78 Plaats avastin? Advies com BOM: Avastin toevoegen als standaard aan de 1e lijns therapie van het colon carcinoom. Tot standaard verheven vanaf zomer 2006 Cave: na operatie 6 weken wachten met avastin i.v.m wondgenezing.

79 Nieuwe middelen Cetuximab EGF receptor blokker BOND studie Patiënten refractair voor irinotecan N=218 combinatie irinotecan met cetuximab N=111 cetuximab Bij PD irinotecan toevoegen

80 CETUXIMAB Mate van EGFR expressie niet gerelateerd aan prognose of respons Resultaten onafhankelijk van aantal voorafgaande kuren Toxiciteit: huid! PR 23 % vs 11% DFS: 4.1 vs 1.5 mnd OS: 8.6 vs 6.9 mnd

81 Huidafwijkingen Bekendste bijwerking bij cetuximab Kan er vreselijk uitzien! Snel reageren Verschijnselen: jeukend acne, met secundaire infecties. Xerosis, kloven en eczeem, nagelwalonsteking. Lange wimpers die krullen, trage haargroei.

82 Palliatieve systeem therapie Wat is de winst van de nieuwe middelen? Van 5FU naar combinatie van 5FU/LV/oxaliplatin en avastin en 2elijns therapie: 8 mnd naar 20 mnd mediane overleving Kosten? Wat denkt U dat dit kost per patiënt?

83 Palliatieve systeem therapie 11 mnd 5FU/LV/oxaliplatin en avastin 4.5 mnd irinotecan 4.5 mnd irinotecan en cetuximab Kosten: dollar aan medicatie alleen! Wie zal dat betalen?

84 CASUS VERVOLG Patient start met chemotherapie: 5FU/LV/oxaliplatin en avastin Na 3 kuren evaluatie: CT goede PR Toxiciteit : toenemende neurotoxiciteit De oncoloog besluit om door te gaan en patiënt krijgt totaal 10 kuren. Deze worden gestaakt ivm bijwerkingen en teruglopen van respons

85 CASUS VERVOLG Na 5 mnd wederom meer klachten van pijn, nausea met oplopend CEA. Gewicht neemt af en braakt bij wat groter hoeveelheid voedsel inname. Defaecatie is ongestoord. Goede performance Leverfuncties: bili 27, transaminasen CT-scan: beeld van progressie van levermetastasen en lokaal peritonitis carcinomatosa. Wat overweegt U nu?

86 CASUS VERVOLG Start 2 e lijnschemotherapie met irinotecan. Bij 1e kuur gering pijnklachten in de buik. Diarhee vrij gering, maar wel late diarhee goed reagerend op imodium. Bij tweede kuur atropine met goed effect Evaluatie na 2 kuren : PR. Doorgaan?

87 CASUS VERVOLG Na deze twee kuren klinisch verbetering met gewichtstoename en geen braken meer. Besluit: door te gaan met irinotecan Na 6 kuren staken chemotherapie met als eind resultaat een goede PR. Nu verder follow-up

88 CASUS VERVOLG Twee maanden later: Patiënt komt met pijnlijke dikke buik en is weer in toenemende mate misselijk. Af en toe braken. LO/ Goede turgor, bolle buik, pral gespannen. Lever percutoir vergroot+ascities Wat nu?

89 Palliatieve zorg Anti-emetica bij voorkeur prokiniteca, zoals primperan en domperidon Nausea obv peritonitis hoog in de buik vaak lastig te behandelen. Overweeg sandostatine sc of evt iv.

90 Ascitespunctie

91 Palliatief ascites punctie Ascites drainage: 1. Flank plek uitpercuteren 2. Joderen en verdoven 3. Infuus naald inbrengen, en slang (zonder filter) eraan koppelen. 4. Af laten vloeien niet te snel 5. Cave pockets, evt echo.

92 CASUS VERVOLG Ondanks ascites punctie en anti-emetica en poging met sandostatine geen enkele verbetering. Patient braakt steeds meer. Zou U nog een anti tumorbehandeling overwegen?

93 CASUS Geen anti-tumor behandeling meer Redenen: matige klinische conditie en snelle progressie na laatste kuur irinotecan. Verder palliatieve zorg zonder chemotherapie.wat kan je nog doen?

94 Palliatieve zorg Bij persisterend braken: Maagslang PEG-sonde, kan vaak niet chirurgie? bijvoeding bij deze patiënt?

95 Palliatieve zorg Chirurgie bij peritonitis carcinomatosa over het algemeen zinloos. Evt bij hoge obstructie een omloop mogelijk wanneer geen uitgebreide peritonitis. Stent?

96 Palliatieve zorg Stents: Bij hoge en lage darmobstructies vaak elegante methode voor opheffen van obstructies. Nodig: ervaren radioloog of maagdarmlever arts

97 Palliatieve zorg Parenterale voeding wordt niet geadviseerd. VIT wel voor medicatie en vocht. Met name in de thuiszorg. Pijnstilling en anti-emetica kunnen via dit systeem toegediend worden.

98 CASUS Pijn neemt meer toe. Morfine intraveneus wordt gestart. Morfine wordt verhoogd op geleide van de pijn. Geleidelijk aan wordt patiënt delirant. I.o.m. de familie wordt gestart met dormicum infusie met adequate sedatie. (terminale sedatie) Enkele dagen later overlijdt patiënt

99 Screening op coloncarcinoom Casefinding of Bevolkingsonderzoek? Margreet Ausems