Chemotherapie. HJ Droogendijk Internist-oncoloog 23 januari 2014

Transcriptie

1 Chemotherapie Dikke darmkanker HJ Droogendijk Internist-oncoloog 23 januari 2014

2 Chemotherapie dikke darmkanker 2 modaliteiten Preventief/curatief Palliatief

3 Preventieve chemotherapie Aanvullende behandeling na de operatie Ter voorkoming van terugkeren van de ziekte Curatie (= genezing) alleen mogelijk indien de ziekte beperkt blijft tot de darm en aangrenzende lymfeklieren

4 Palliatieve chemotherapie Uitgezaaide ziekte Levensverlengend maar niet genezend Chemotherapie ter bestrijding Chemotherapie ter bestrijding klachten bij uitgezaaide darmkanker

5 Epidemiologie nieuwe gevallen per jaar Voorkomen van kanker: - bij mannen op de 3 e plaats - bij vrouwen op de 2 e plaats Dikke darm kanker vaker bij vrouwen Endeldarmkanker vaker bij mannen 4500/jaar overlijden aan coloncarcinoom

6 Curatieve behandeling Soort behandeling Onderscheid waar tumor zit Dikke darmkanker Endeldarmkanker

7 Hepatic flexure Anatomical Location Transverse colon (12%) Splenic flexure Ascending colon (26%) Descending colon (5%) Caecum (13%) Rectum (17%) Anus (laatste 4 cm) Sigmoid colon (26%) American Cancer Society, Cancer Facts & figures 2001

8 Curatieve behandeling Operatie Endeldarm voor operatie Bestraling met/zonder chemotherapie Rest dikke darmtumor Na operatie evt aanvullende chemotherapie

9 Wie chemotherapie? Operatie Verwijdering van de primaire tumor en van de regionale lymfklierpakketten middels Ongeveer 50% van de patiënten geneest volledig door chirurgie alleen 50% dus niet!

10 Wie chemotherapie? Risico terugkeren ziekte Diepte ingroei tumor in darm Lymfklieruitzaaiingen al dan niet Lymfklieruitzaaiingen al dan niet aanwezig en hoeveelheid

11

12 CRC Stadiëring en overleving TNM classificatie Duke s 5-jaars overleving % Stage I A, B1 T1, N0, M0 T2, N0, M Stage II T3, N0, M0 T4, N0, M0 B Stage III Any T, N1 3, M0 C Stage IV Any T, any N, M1 D <5 Adapted from O Connell, ASCO Educational Book 1994

13 Wie chemotherapie? Stadium III elke patient met uitzaaiing in klier Stadium II T4 Darmafsluiting Tumorperforatie Slecht gedifferentieerde tumor Veneuze invasie < 10 lymfeklieren beoordeeld

14 Welke chemotherapie? VROEGER: - 5-FU/LV TEGENWOORDIG: - Oxaliplatin (Eloxatin ) i.c.m. 5-FU/LV

15 Ontwikkeling Treatment (5-FU + LV or levamisole) better than no treatment FU/LV better than 5-FU/levamisole months = 12 months of 5-FU/LV 1998 Levamisole unnecessary with LV 1998 High-dose LV = low-dose LV 1998 Weekly = monthly schedules 2001 Elderly = young 2002 Infusional safer than bolus 2003 FOLFOX better than 5-FU/LV 1,2 1 de Gramont A, et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:253 (abstr 1015); 2 Topham C, et al. Eur J Cancer 2003;1(Suppl. 5):S324 (abstr 1085)

16 Theorie (werkingsmechanisme oxaliplatin) Oxali platin Doordat oxaliplatin zich bindt aan de DNA strengen wordt DNA replicatie geblokkeerd waardoor er celdood ontstaat.

17 MOSAIC: treatment arms FOLFOX4: LV5FU2 + oxaliplatin 85mg/m² D1 5-FU bolus D2 5-FU bolus LV 5-FU infusion* LV LV 5-FU infusion* Oxali R D1 5-FU bolus D2 5-FU bolus LV5FU2 LV 5-FU infusion* LV 5-FU infusion* *Baxter LV5 infusors Every 2 weeks, 12 cycles of treatment de Gramont A, et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:253 (abst 1015)Reproduced with permission from ASCO

18 DFS by treatment arm (ITT population) year DFS FOLFOX4 (n=1123) 78.2% LV5FU2 (n=1123) 72.9% Probability Hazard ratio (95% CI): 0.77 ( ) 0.91) p= % risk reduction in the FOLFOX4 arm DFS (months) de Gramont A, et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:253 (abst 1015); Topham C, et al. Eur J Cancer 2003;1(Suppl. 5):S324 (abst 1085) Reproduced with permission from ASCO

19 Ziektevrijeoverleving Stadium III patienten (met aantasting lymfeklieren) 3-year 1 FOLFOX4 (n=672) 72.2% LV5FU2 (n=675) 65.3% 0,9 Probability 0,8 0,7 0,6 0,5 Hazard ratio: 0.76 [ ] 0.92] DFS (months) 24% risk reduction for stage III patients with FOLFOX4 Andre et al, Mosaic study, NEJM 2004;350:

20 0,9 Ziektevrije overleving Stadium II patienten (geen lymfeklier uitzaaiingen) 1 3-year FOLFOX4 (n=451) 87.0% LV5FU2 (n=448) 84.3% Probability 0,8 0,7 0,6 Hazard ratio: 0.80 [ ] 0, DFS (months) 20% risk reduction for stage II patients in the FOLFOX4 arm Andre et al, Mosaic study, NEJM 2004;350:

21 Wat betekent dat nou? 73 are disease free 5 patienten extra genezen 78 are disease free 27 have relapsed 22 have relapsed 100 patients treated 3 years after LV5FU3 3 years after FolFox

22 Preventieve chemotherapie Behandelduur 6 mnd FOLFOX 12 kuren a 2 wkn 2,5 dag infuus Xeloda/oxaliplatin 8 kuren elke 3 weken 1 dagdeel infuus op dagbehandeling en 14 dgn tabletten

23 Bijwerkingen Neuropathie (oxaliplatin) Diarree Hand-voet-syndroom (xeloda) Misselijkheid/braken Vermoeidheid Infectie door verlaagde afweer Mucositis (=slijmvliesontsteking)

24 Oxaliplatin Sensorische neuropathie = afhankelijk totale dosis l Oppassen met blootstelling aan koude!! *Smpc

25 Klachten neuropathie Pijn Brandend gevoel Tintelingen Voos gevoel jeuk gevoel van koude voeten/benen gevoel dat je op watten loopt gevoel van mieren over de huid

26 hand/voetsyndroom; xeloda dysesthesie en paresthesie (=ander gevoel in voeten) erytheem (=roodheid) oedeem (vocht en verdikking) hyperkeratose droge en/of gebarsten huid eeltige blaren (bevatten meestal geen vocht) schilfering

27

28

29

30 Winst-bijwerkingen

31 Palliatieve chemotherapie Chemotherapie ter bestrijding klachten bij uitgezaaide darmkanker Uitzaaiingen andere locaties dan klieren Levensverlengend maar niet genezend

32 Celgroei 2

33 Metastasering Meest voorkomend Lever Long Peritoneum Lokaal recidief bij endeldarmkanker 25% bij diagnose al gemetastaseerd

34 Coloncarcinoom stadiëring I II III IV Confined Beyond the bowel wall Nodal involvement Metastases

35 Palliatieve chemotherapie DNA en celdeling Verschillende soorten chemotherapie Xeloda, oxaliplatin, 5 fu, irinotecan Ook combinaties middelen 5FU/oxaliplatin, 5FU/Irinotecan, oxaliplatin/xeloda Meerdere behandelingen achter elkaar mogelijk en zinvol

36 Bijwerkingen chemotherapie Moeheid Hand-voetsyndroom Koorts (beenmerg aantasting) Haarverlies Zenuwpijn (polyneuropathie) Diarree Slijmvliesontsteking (mucositis)

37 Nieuwe middelen Remming bloedvatvorming Remming groeifactor

38 Bloedvat-nieuwvorming is nodig voor tumorgroei Normal epithelial tissue A In situ carcinoma B Angiogenesis factors C Vascular system D E F

39 Bloedvat-nieuwvorming: een nieuw aangrijpingspunt in de strijd tegen kanker Genetic mutations cause cell to become cancerous Small tumour Growing tumour Chemical signal Growing capillaries Nutrients Cancer cells migrate Nieuwe bloedvaten zijn nodig voor het ontstaan van uitzaaiingen!

40 Avastin Remmer VEGF Bevacizumab Gecombineerd met chemotherapie Bijwerkingen Bloeding, gestoorde wondgenezing, hoge bloeddruk, trombose, eiwitverlies urine

41 Groeifactor remmers EGFR = groeifactor Panitumumab/vectibix Cetuximab/erbitux Bijwerking Acne

42 EGFR Signal Transduction RAS RAF PI3-K SOS py K K py GRB2 py MEK PTEN AKT STAT MAPK Gene transcription Cell-cycle progression G2 M S G1 Proliferation/Maturation Survival/Apoptosis Angiogenesis Metastasis

43 ACNE

44 Nagelontsteking

45 Verbeterde mogelijkheden bij uitgezaaid darmkanker BSC 1980s 5-FU/LV 1990s Irinotecan 1999 FOLFOX 2002 FOLFOX/FOLFIRI sequence Irinotecan + bevacizumab Optimal combinations of biologics in 1 st -, 2 nd - and 3 rd -line therapy? Dia uit de presentatie van Eric van Cutsum tijdens Perspectives Colorectal Cancer 2004 Barcelona (months) Median overall survival

46 Begeleiding chemotherapie TEAM Oncologieverpleegkundigen Verpleging dagbehandeling/kliniek 4c Oncologen

47 TEAM

48 Acne medicamentosa

49 Nagelontsteking

50

51 Vragen