Gemetastaseerd mammacarcinoom. Jolien Tol, internist- oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis

Transcriptie

1 Gemetastaseerd mammacarcinoom Jolien Tol, internist- oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis 19 maart 2018

2 Inhoud o Cijfers over borstkanker o Verschillende behandelmogelijkheden o casus o quiz

3 Cijfers over borstkanker Na de diagnose borstkanker is de kans op langdurige overleving/ genezing: a. 40% b. 60% c. 80% d. >90%

4 Cijfers over borstkanker De kans op langdurige overleving na borstkanker is de laatste jaren verbeterd door a. betere chirurgie b. betere systeemtherapie c. betere radiotherapie d. betere screening (bevolkingsonderzoek)

5 Cijfers over borstkanker De kans op langdurige overleving na borstkanker is de laatste jaren verbeterd door a. betere chirurgie -> minder morbiditeit b. betere systeemtherapie -> ja: effectievere chemo c. betere radiotherapie -> mogelijk d. betere screening (bevolkingsonderzoek) -> ja, vaker kleinere tumoren

6 verschillende tumorsoorten. De curve voor borstkanker is Zwart Groen Blauw Rood

7 Overleving van gemetastaseerd mammacarcinoom. is gemiddeld 2 jaar Lobbezoo Breast Cancer Res Treat 2013

8 De overleving is verbeterd

9 Gemetastaseerd mammacarcinoom

10 Wat is het behandeldoel? niet gemetastaseerd gemetastaseerd palliatief

11 Wat is het behandeldoel? curatief palliatief

12 Wat is het behandeldoel? curatief palliatief

13 Wat is het behandeldoel? curatief? palliatief

14 Wat is het behandeldoel? curatief palliatief

15 Wat is het behandeldoel? Palliatief van opzet Dat betekent: - Handhaven/terugwinnen kwaliteit van leven - Voorkomen complicaties - Verlenging overleving

16 Verschillende behandelopties Lokale behandeling: bv. Chirurgie of radiotherapie Systeemtherapie: palliatief versus supportief

17 Palliatieve therapie Supportieve therapie Wat is het verschil?

18 KLAAR VOOR DE PRAKTIJK?!

19 Bij een 62-jarige patiënte is in de rechter borst een kwaadaardige tumor vastgesteld met een diameter van 8 centimeter met doorgroei naar huid en borstspier chirurgie systeemtherapie radiotherapie

20 Bij een 62-jarige patiënte is in de rechter borst een kwaadaardige tumor vastgesteld met een diameter van 8 centimeter met doorgroei naar huid en borstspier chirurgie systeemtherapie radiotherapie

21 Casus: diagnostiek Wat wil je nog meer weten?

22 Casus: diagnostiek Wat wil je nog meer weten? - klachten? Bv pijn (borst/ elders) - hoe lang bestaat het al? - verdere diagnostiek? (biopt, disseminatie-onderzoek)

23 Aanvullend onderzoek Botscan: CT thorax/abdomen geen metastasen buiten skelet Echo: pathologische lymfeklieren oksel Biopt: infiltrerend carcinoom, ER+, HER2-

24 Hoe verder Start met palliatieve hormoontherapie: aromataseremmer Botbescherming: bisfosfonaat (bv APD, zolendroninezur of denosumab) Controle 9 maanden later: patiente vertelt sinds een paar maanden pijn in het rechter been te hebben. Paracetamol helpt niet meer

25 Plan?

26 Palliatieve radiotherapie 1x8 Gy 70% respons

27 Palliatieve Radiotherapie?

28 ...chirurgie!

29 En zijn we nog iets vergeten? Met patiente voor- en nadelen van chirurgie bespreken: wil ze dit (nog) wel? Hoe goed was ze mobiel? Wat zijn haar vooruitzichten? Na chirurgie: Radiotherapie Switch systeemtherapie

30 Weer een half jaar later.

31 Spoed! radiotherapie

32 Systeemtherapie Welke opties zijn er qua systeemtherapie? - Chemotherapie - Hormonale therapie - Her 2 antilichaam (alleen als tumor HER2+ is) Ondersteunende behandelingen?

33 Verschillende behandelopties

34 Hormonale therapie Werkingsmechanisme Soorten endocriene therapie Wie/wat/wanneer?

35 borstklierweefsel: groei onder invloed van oestrogeen

36 Groeistimulatie normale borstklier Groeistimulatie premaligne cel

37 Huidige vormen van hormonale therapie mammacarcinoom 1. Tamoxifen en andere anti-oestrogenen (fulvestrant) 2. Aromataseremmers: anastrozol, letrozole, exemestane 3. LHRH-agonisten: goserelinezuur, leuproreline 4. Overig -> progestagenen (megesterol)

38 Anti-oestrogenen

39 Aromatase-remmers

40 Verschillende chemotherapie regimes AC kuren (doxorubicine/ cyclofosfamide) Paclitaxel Capecitabine Gemcitabine Vinorelbine Eribulin Liposomaal doxorubicine CMF kuren Wat voor wie en wanneer?

41 Doelgerichte therapie

42 HER2 signaaltransductieroute HER2 Celgroei/ -proliferatie

43 HER2 overexpressie 15-20% van de mammacarcinomen Dit is een ongunstig prognostisch kenmerk

44 HER2 signaaltransductieroute HER2- receptorblokkade: trastuzumab HER2 Celgroei/ -proliferatie

45 Herceptin trastuzumab Monoclonaal antilichaam tegen HER2 Toepassing adjuvant gedurende 1 jaar, aanvankelijk i.c.m. chemotherapie of neoadjuvant Gemetastaseerd: toegevoegd aan chemotherapie of hormonale therapie Belangrijkste bijwerking trastuzumab: daling ejectiefractie (hartfalen)

46 Nieuwe ontwikkelingen doelgerichte middelen CDK 4/6 remmers: palbociclib en ribociclib immuuntherapie

47 CDK 4/6 bij ER+ mammacarcinoom ER/PgR CDK4/6 inhibitor p53 NF-kB Pl3K/mTOR MAPKs Cyclin D CDK4/6 p21 p16 STATs Wnt/β-catenin P Rb Rb M G1 E2F Gene transcription E2F Complexed, inactive E2F (tumor suppressor) G0 S Restriction point G2

48 PALOMA-2 en MONALEESA-2 (1 e lijn) Finn et al. NEJM 2016 Hortobagyi et al. NEJM 2016 & ASCO 2017 Di Leo et al, ESMO 2017

49 SONIA studie N= 1050 AI: letrozol of anastrozol CDK 4/6 inhibitor: palbociclib Inclusie duur: 3,5 jaar

50 Terug naar de casus Patiente had geincludeerd kunnen worden in de SONIA trial (maar die was destijds nog niet open) Bezig met 2 e lijns endocriene therapie: fulvestrant + palbociclib Presenteert zich op de SEH met kortademigheid

51 Kortademigheid: waar denk je aan? - Komt het door de kanker? Bv. - Of komt het door de behandeling? Bv.. - Of is het gewoon pech? Bv.

52 Lab- ECG- Beeldvorming

53 C/ progressie onder therapie Verandering van systeemtherapie - Volgende lijn.

54 Na 6 maanden

55 Therapie pauze ingelast Na enkele maanden - Hoofdpijn, mn s ochtends - Misselijk en braken Waar denkt u aan? (is het de kanker? Is het de behandeling? Is het gewoon pech? Plan?

56

57 En nu? Systeemtherapie? Chirurgie? Radiotherapie?

58 U overweegt chirurgie en aanvullend radiotherapie maar doet eerst verder disseminatieonderzoek

59 Wat nu? Chirurgie cerebrum van de baan? Best supportive care? Volgende lijn systeemtherapie? Radiotherapie? - Waarop?

60 Wie zitten er aan tafel? Patiënt Familie Behandelteam Wat is de rol van het behandelteam: Patiënt helpen om de meest optimale keuzen te maken Geen enkele patiënt en omstandigheid is hetzelfde

61 Conclusies Gemetastaseerd mammacarcinoom is erg heterogene ziekte Veel verschillende behandelmogelijkheden Onvoorspelbaar beloop Multidisciplinaire behandeling waarin de (wensen van) de patient altijd centraal staan

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72