OPERATIES EN NOG VEEL MEER

Transcriptie

1 OPERATIES EN NOG VEEL MEER

2 Hoe heet deze operatie?

3 Hoe heet deze operatie?

4 Hoe heet deze operatie?

5 Hoe heet deze operatie?

6 Hoe heet deze operatie?

7 Hoe heet deze operatie?

8 Hoe heet deze operatie?

9 Hoe heet deze operatie?

10 Hoe heet deze operatie?

11 Hoe heet deze operatie?

12 1 dag na laparoscopische rectumamputatie

13 Anastomose low anteriorresectie

14 Film low anteriorresectie anastomose laparoscopisch

15 Hemicolectomie rechts anastomose Laparoscopische hemicolectomie rechts met intracoporele anastomose S.W. van Koeverden 1 jun 2010

16 Hemicolectomie rechts anastomose Laparoscopische hemicolectomie rechts met intracoporele anastomose S.W. van Koeverden 1 jun 2010

17 Casus 4 Hr Eastwood, 82 jr oud, in verleden appendectomie en cholecystectomie, bekend met spastiche darm en chronische bronchitis. Vitale man, wandelt veel. Heeft soms krampende pijn in de buik en het gevoel dat de buik boller is soms, echtgenote beginnend dementerend, hetgeen veel stress veroorzaakt.

18 Casus 4 Defecatiepatroon onveranderd Geen bloedverlies Niet misselijk Misschien een beetje meer moe dan anders, maar ook veel stress

19 Casus 4 Lichamelijk onderzoek: Slanke man Niet ziek Normale peristaltiek Soepele buik, geen weerstanden Geen drukpijn Behandeling?

20 Casus 4 Behandeling: Expectatief

21 Casus 4 2 mnd later: Hoort soms borrelingen na het eten, dan doffe pijn door hele buik. Af en toe obstipatie. Snel moe Lichamelijk onderzoek: Idem, buik niet opgezet, soepel, geen weerstanden

22 Casus 4 Behandeling: Movicolon

23 Casus 4 4 maanden later gebeld door dochter: Misselijk en braken sinds 3 dag 5 dg geen ontlasting gehad Heeft 14 dg slecht gegeten ivm misselijkheid 5 kilo afgevallen

24 Casus 4 Lichamelijk onderzoek: Brakende man Ziek, bleek Bolle gespannen buik Veel drukpijn hele buik RT: lege ampul

25 Casus 4 Ingestuurd naar SEH: Lab: Hb 5,1, creat 120, ureum 10, K 3,1, albumine 15 XBOZ: ileus CT:

26 Darm afsluiting

27

28 Casus 4: operatie St Elsewhere Sigmoidresectie Anastomose Overhechten scheur in colon ascendens

29 Casus 4 6 dg na operatie Ontslag naar huis, gaat prima

30 Casus 4 Sinds 2 dg thuis Vrouw belt voor visite, want hij is ziek, koorts 38,3, kan niet naar spreekuur komen Wat doe je? Wat vraag je? Wat onderzoek je?

31 Casus 4 koorts Facies abdominalis Heftige pijn onder in de buik Plast weinig Lage tensie Lichamelijk onderzoek: CRP 182

32 Casus 4 Naadlekkage

33 Neergaande spiraal van de naadlekkage

34 Neergaande spiraal van de naadlekkage reok:ontkoppelen anastomose, eindstandig stoma Sepsis Ileus Pneumonie beiderzijds Nierfunctie stoornis/leverfunctiestoornissen Wondinfectie/necrose Fasciedehiscentie

35 Neergaande spiraal na naadlekkage rereok: inhechten mat met open wond Intraabdominaal abces, drainage 33% sterfte

36 Neergaande spiraal na naadlekkage 4-6 mnd open wond 6-12 mnd algeheel herstel Stoma vaak blijvend Grote herstelopeatie later Blijvende grote littekens

37 Urgente en acute resecties in Nederland Onderzoek N.E. Kolfschoten, M.W.J.M. Wouters, E.H. Eddes, J. Kievit, P.J. Marang-van de Mheen, R.A.E.M. Tollenaar

38 Hoog en laag risico patiënten? Risicoscore Leeftijd Comorbiditeit Urgentie

39 Patiënten DSCA =Dutch Surgical Colorectal Audit 2010

40 Resultaten 4989 electieve patiënten - Mortaliteit: 3,9% 1172 urgente/acute patiënten - Mortaliteit 9,3%

41 Electief Urgent / acuut OR P Score OR P Score Leeftijd <70 1,00 <0,01 1,00 <0, ,76 <0,01 1 1,85 0, ,72 <0,01 5 2,91 <0,01 1 Geslacht Mannelijk 1,77 <0,01 ASA I-II 1,00 <0,01 1,00 <0,01 III+ 2,46 <0,01 1 3,49 <0,01 2 Charlson 2+ 1,48 0,02 1,54 0,08 M stadium M1 1,60 0,03 Indicatie Obstructie 1,00 0,02 Perforatie 2,42 <0,01 1 anders 1,09 0,78 Procedure Sigmoid rx 1,00 0,02 1,00 <0,01 Hemi rechts 1,60 0,01 1,42 0,20 Hemi links 2,00 0,01 1 2,67 <0,01 1 Anders (subtotale etc) 1,97 0,10 3,60 <0,01 2 Aanvullend Metastasectomie 2,54 0,06

42 Preoperatieve risicostratificatie Risicoscore Electief Urgent Leeftijd ASA Tumorcomplicatie Perforatie 1 Procedure Hemi links 1 1 Anders 2 Punten Laag risico 0 0 Medium risico Hoog risico 3+ 3+

43 Risico categorieën Score Electief Urgent/acuut Laag Medium Hoog Laag Medium Hoog Punten N patiënten % patiënten 34% 44% 23% 41% 39% 20% Mortaliteit 0,5% 3,5% 9,5% 3,1% 8,7% 23%

44 Risico categorieën Score Electief Urgent/acuut Laag Medium Hoog Laag Medium Hoog Punten N patiënten % patiënten 34% 44% 23% 41% 39% 20% Mortaliteit 0,5% 3,5% 9,5% 3,1% 8,7% 23% p>0,05

45 Risico categorieën Score Electief Urgent/acuut Laag Medium Hoog Laag Medium Hoog Punten N patiënten % patiënten 34% 44% 23% 41% 39% 20% Mortaliteit 0,5% 3,5% 9,5% 3,1% 8,7% 23% p>0,05

46 Risico categorieën Score Electief Urgent/acuut Laag Medium Hoog Laag Medium Hoog Punten N patiënten % patiënten 34% 44% 23% 41% 39% 20% Mortaliteit 0,5% 3,5% 9,5% 3,1% 8,7% 23%

47 Uitkomsten urgente/acute patiënten Electief Laag Medium Hoo g Urgent/acuut Laag Medium Hoog Mortaliteit 0,5% 3,5% 9,5% 3,1% 8,7% 23% Gecompliceerd beloop Verlengde opnameduur 13% 21% 30% 23% 34% 52% 12% 18% 27% 24% 37% 45% Reïnterventie 11% 16% 16% 15% 20% 21% Irradicale resectie 2,3% 2,4% 2,4% 6% 7% 7%

48 Complicaties

49 Conclusies Hoog risico patienten toename niet chirurgische complicaties slechtere oncologische resultaten bij acute-urgente operatie

50 Conclusies Bij hoog risico patiënt en acute-urgente operatie mortaliteit van 23% tegen 9,5% bij electieve operatie mortaliteit van Zorg dat de patiënt niet acuut of urgent wordt!

51 Conclusies Zorg dat de patiënt niet acuut of urgent wordt!

52 Conclusies Zorg dat uw patient fit is!

53 Geen ileus, geen perforatie, goede doorgang

54 Geen obstructie

55 Coloncarcinoom anastomose

56 Obstructie perforatie ALARMSYMPTOMEN?

57 Obstructie perforatie ALARMSYMPTOMEN? Borrelingen na het eten Vage buikpijn Diarree afgewisseld met obstipatie Afvallen Laag Hb Langdurig geen defecatie Misselijkheid en braken Opgezette gespannen buik Heftige pijn Koorts

58 Conclusie BETER TE VROEG DAN TE LAAT INSTUREN Zoemer 808 MDL arts spoedscopie

59 Screening gewone bevolking Screenings onderzoek regio Rotterdam CORERO +/ patienten Opkomst Haemoccult faeces (3x) 49% Immunochemical FOBT (1x) 62% Sigmoidoscopy 32% (!) L. Hol et al., 2008

60 Screening gewone bevolking Poliepen > 10mm, Adenoma (hooggradige dysplasie, villeus, >3), >20 hyperplastische poliepen, Carcinoom COLONOSCOPIE Adenoma CRC Haemoccult faeces (3x) 2.7% 1.0% Immunochemical FOBT (1x) 8.1% 2.7% Sigmoidoscopy 10.2% 3.4% L. Hol et al., 2008

61 Terug naar Casus 4 2 mnd later: Hoort soms borrelingen na het eten, dan doffe pijn door hele buik. Twee keer overgegeven, laatste dagen niet. Snel moe DOORVRAGEN!!!

62 Casus 4 Aanvullende anamnese Ook veranderd defecatiepatroon Paar dagen geen ontlasting, dan Pijn en paar dagen diarree dan Pijn weg Behandeling: Coloscopie binnen 1-2 wk Operatie in electieve setting

63 Casus 4 operatie in St Antonius Ziekenhuis

64 ACUUT: ALLEEN DAMAGE CONTROLE

65 Casus 4 operatie in St Antonius Ziekenhuis Sigmoidresectie Ascendensresectie Geen anastomose Eindstandig ileostoma

66 ileus

67 Casus 4 Postoperatief: TPV 3 dg antibiotica Na 3 dg komt buik op gang Na 6 dg ontslag

68 Casus 4 Wanneer stoma opheffen?

69 Casus 4 Wanneer stoma opheffen?

70 Casus 4 Wanneer stoma opheffen? Gewicht terug Normaal Hb, albumine, nier en leverfunctie Lichamelijke activiteiten: fietsen/sporten Vitaliteit terug VAKANTIE GAAN!

71 Casus maanden later is hij fit Stoma opheffen Na 5 dagen gaat hij weer naar huis TIMING!

72 Casus 4 WACHTEN! MET GEDULD EN UITLEG WORDEN COMPLICTIES VOORKOMEN EN LEVENS GERED HUISARTS ESSENTIELE ROL!

73 73 Persoonlijk operatieplan

74 Conclusies Bespaar de patient langdurig ziekzijn Zorg dat de patiënt niet acuut of urgent wordt!

75 Operatieplan op maat per patient Op basis van preoperatieve factoren voor ondersteuning van klinische beslissingen

76 Persoonlijk operatieplan huisarts en chirurg samen! 76

77 DANK voor uw aandacht Laparoscopische hemicolectomie rechts met intracoporele anastomose S.W. van Koeverden 1 jun 2010

78 Hoe doen we het zelf? DSCA cijfers 78

79 79 dikke darm en endeldarm kanker operaties St. Antonius Ziekenhuis

80 Totale darm chirurgie per jaar 80

81 Maligne colon en rectumchirurgie per jaar 81

82 82 Mortaliteit colonchirurgie

83 83 Mortaliteit rectumchirurgie

84 84 Gecompliceerd colonchirurgie

85 85 Gecompliceerd rectumchirurgie

86 86 Reinterventie colonchirurgie

87 Coloncarcinoom anastomose

88 88 Naadlekkage colonchirurgie

89 Rectum anastomose

90 90 Oncologische resultaten

91 91 >10 lymfeklieren colonchirurgie

92 92 CRM positief rectumchirurgie

93 Ileus met stoma

94 Stoma St Antonius 2011 Nederland 2011 St Antonius 2010 Nederland 2010 COLON Geen stoma 81% 84% 81% 87% Ontlastend stoma 17% 11% 16% 7% Eindstandig stoma 1% 4% 3% 6% RECTUM Geen stoma 2% 16% 6% 18% Ontlastend stoma 69% 49% 63% 46% Eindstandig stoma 29% 34% 31% 36% 94

95 LAGE NAAD. of niet? >70 jr Continentie Comorbiditeit Conditie

96 UITDAGING...