Colonischemie na ruptuur van aneurysma aorta abdominalis (RAAA) Christopher Geven, co-assistent IC/MC

Transcriptie

1 Colonischemie na ruptuur van aneurysma aorta abdominalis (RAAA) Christopher Geven, co-assistent IC/MC

2 Casus: Man 74 Relevante voorgeschiedenis Hypertensie Hypercholesterolemie 2014: AAA diameter 10cm, toevalsbevinding tijdens opname voor diverticulitis. Custom-made EVAR in de planning.

3

4 Beloop Recent: presentatie op SEH met buikpijn, neiging tot collaberen. Hemodynamisch stabiel. Buisprothese middels open procedure. Initiëel gecompliceerd door paralytische ileus, AKI en mild type II infarct. Dag 6: buik nog niet op gang, bij LO aardig drukpijn in ROB. Eenmalig rectaal bloedverlies bij lauw water klysma. I.o.m. chirurg expectatief beleid met Hb controles. Dag 7: ernstige drukpijn LOB & ROB, wel soepel. Leuko s 13, lactaat 1,3, amylase 124. CT-abdomen met contrast.

5 Laparotomie waarbij veel vocht en pus in buik, ischemisch sigmoïd. Resectie sigmoïd en aanlegging colostoma.

6

7 Achtergrond Incidentie RAAA: 1,5-2,0 per 100,000 mensen¹ Mortaliteit thuis tot 88%.² Na open operatie +/- 50%.³ Incidentie colonischemie na open procedure RAAA: 38,7%.⁴ (vs 4% na niet-acute ruptuur maar wel open AAA procedure).⁵ Verhoogde mortaliteit. Bijdragende factoren:⁶ Hypotensie & preoperatieve shock Compressie A. mesenterica inf. door retroperitoneaal bloed Embolisatie A. mesenterica inf. Trauma peroperatief.

8 Klinische presentatie⁶ <24 uur: Krampende, milde pijn in de linker onderbuik. Aandrang def, vaak helder rood bloedverlies of bloederige diarree (+/- 80% bij ischemie colon links, 30% rechts). Later: Soms afname pijn, pijn meer continue. Buik diffuus gevoeliger en opgezet, peristaltiek neemt af. Uiteindelijk: In 10-20% (septische) shock, vocht, eiwit, elektrolyten verlies via gangreneuze mucosa. Vaak chirurgie nodig

9 Aanvullend Onderzoek Ischemie Colon⁷ CT-abdomen: waardeloos om ischemie mee vast te stellen Wel nuttig om complicaties aan te tonen. CT-angio: bruikbaar maar vaak interpretatieproblemen. Mesenterica-angiografie: niet nuttig om ischemie mee aan te tonen, bloed-flow kan weer normaal zijn terwijl er toch schade is Coloscopie: sensitiever om afwijkingen (o.a. hemorragische noduli, ulcera, necrose) aan te tonen en biopten te nemen. Echter serosa niet à vue. Lactaat: sens nabij 100%, spec 42%⁸.

10 Management⁷ Géén necrose of perforatie: I.v. vullen, niets per os. Vasoconstrictieve medicatie stoppen. Bij distentie colon schoorsteentje. Hb, leuko s, lactaat, elektrolyten regelmatig controleren. Cardiac work-up (als embolisatiebron). Overweeg breedspectrum antibiotica bij matig tot ernstig zieke patiënten (controversieel). Bij infarcering colon, koorts, paralytische ileus, acute buik : Chirurgische interventie overwegen. Al het ischemisch darmweefsel verwijderen. Vaak second look nodig.

11 Take Home Message Postoperatief na acute aortachirurgie altijd bedacht zijn op ischemie van het colon Zéér laagdrempelig coloscopie verrichten, met name bij postoperatief diarree en/of rectaal bloedverlies hebben. Bij ischemie: i.v. vullen, niets per os, overweeg antibiotica. Bij verdere klinische verslechtering: laagdrempelig CT-scan en laparatomie.

12 Bronvermelding 1. Dardik, A. et al. Surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysms in the state of Maryland: Factors influencing outcome among 527 recent cases. Journal of Vascular Surgery Sep;28(3): Bengtsson, H. et al. Ruptured abdominal aortic aneurysm: a population-based study. Journal of Vascular Surgery. 1993;18(1): Hoornweg, L.L. et al. Meta analysis on mortality of ruptured abdominal aortic aneurysms. European Journal Vascular and Endovascular Surgery. 2008;35(5): Champagne, B.J. et al. Outcome of aggressive surveillance colonoscopy in ruptured abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery Apr; 39(4): Becquemin, J.P. et al. Colon ischemia following abdominal aortic aneurysm repair in the era of endovascular abdominal aortic repair. Journal of Vascular Surgery Feb;47(2): Grubel, P. et al. Colonic Ischemia. In: UpToDate, Eidt, J.F. (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (geraadpleegd op ). 7. Feuerstadt, P. et al. Colon ischemia: recent insights and advances. Curr Gastroenterol Rep Oct;12(5): Lange, H. et al. Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acute abdominal disease. Eur J Surg. 1994;160(6-7):381.