7 jaar Dutch Surgical Colorectal Audit; wat is er verbeterd in de perioperatieve zorg van het colorectaal carcinoom? Pieter Tanis, chirurg, AMC

Transcriptie

1 7 jaar Dutch Surgical Colorectal Audit; wat is er verbeterd in de perioperatieve zorg van het colorectaal carcinoom? Pieter Tanis, chirurg, AMC

2 Waarom Clinical audits? Nauwkeurig registreren van de uitkomsten met terugkoppeling naar de zorgverlener zorgt op zichzelf voor verbetering van de kwaliteit Toename in de vraag naar transparantie over ziekenhuisprestaties Beleidsmakers Zorgverzekeraars Patienten Henneman et al. EJSO 2014

3 Dutch Surgical Colorectal Audit Kwaliteitsregistratie voor alle resecties van een primair colorectaal carcinoom Initiatief van chirurgen, wordt gewerkt aan multidisciplinaire registratie Is een verplichting vanuit IGZ; prestatieindicator Van Leersum et al. EJSO 2013

4 Dutch Surgical Colorectal Audit Continue feedback over eigen uitkomsten via mijn DICA Jaarlijkse rapportage / DICA congres Onafhankelijke teams vanuit beroepsvereniging (NVVH) die analyseren en adviseren bij onder prestatie. Jaarlijks publiekelijk openbaar maken van prestatieindicatoren via het transparantieportaal Van Leersum et al. EJSO 2013

5 Benchmarking: onderlinge ziekenhuisvergelijking Belangrijke voorwaarden Compleetheid van de ingevoerde patiënten (vergelijking NKR) Validiteit van de ingevoerde data feedback over missende / niet kloppende data onafhankelijke dataverificatie 2015 Case Mix correctie Henneman et al. EJSO 2014

6 Hoe en wat registreren we? Web based data invoer Preoperatieve traject tot 30-dagen postoperatief of einde ziekenhuisverblijf variabelen, min invoertijd / patient Diagnostiek Voorbehandeling Operatiekenmerken Complicaties Van Leersum et al. EJSO 2013

7 Benchmarking clinical outcomes in elective colorectal cancer surgery Reoperation rate % Henneman et al. EJSO 2014

8 Highlights Het behaalde succes DICA congres, 12 juni 2015

9 Dutch Surgical Colorectal Audit Oncologische uitkomst rectumcarcinoom 9

10 Dutch Surgical Colorectal Audit Opnameduur 10

11 Dutch Surgical Colorectal Audit Colon Complicaties Mortaliteit Coloncarcinoom 11

12 Dutch Surgical Colorectal Audit Rectum Complicaties Mortaliteit Rectumcarcinoom 12

13 Meer laparoscopie, betere uitkomsten Gietelink et al.j Natl Compr Canc Netw. 2015

14 Laparoscopie colorectaal carcinoom (CRC) Voordelen van laparoscopie Sneller postoperatief herstel 1 Reductie van adhesies in de buik 1,2,3 Afname littekenbreuken 4,5,6 Totale ziekenhuiskosten lager 1. Vennix et al. Cochrane (2014) 2. Burns et al. BJS (2013) 3. Reshef et al. Surgical endoscopy (2013) 4. Taylor GW et al. BJS (2010) 5. Vignali et al. WJG (2013) 6. Klaristenfeld et al. Langenbecks Arch Surg 14

15 Hoe veilig wordt er laparoscopisch geopereerd voor darmkanker in Nederland? ziekenhuizen 7380 electieve operaties 41% laparoscopie, conversie 15% Case mix correctie Kolfschoten et al. Ann Surg 2012.

16 Laparoscopie op ziekenhuis niveau in de tijd 16

17 Laparoscopie voor darmkanker in NL in de tijd laparoscopy colon laparoscopy rectum

18 Is de mortaliteit lager na laparoscopie? Minimaliseren selectie bias 1 Stratificatie Sterke voorkeur open resectie 2 pt4 / M1 spoedresectie Homogene groepen Voorbeeld subgroep Colon, Stratificatie <70, ASA 1-2, geen PAS Colon, Risico >80, op ASA postoperatieve 3-4, PAS mortaliteit Rectum, ASA <70, ASA 1-2, geen PAS Rectum, Age >80, ASA 3-4, PAS T1-3N0-2M0 Colon: 11 groepen Alle patienten Rectum: 11 groepen T4/M1/spoed 18

19 Colon, electieve resectie voor T1-3N0-2M0 Mortaliteit lager na LR versus OR in alle 22 subgroepen Significant in 20/22 subgroepen ARR Range: 0,4 4,6% RR Range: 0,18 0,64 80 jaar, ASA3-4 ARR 4,6% 19

20 Rectum, electieve resectie voor T1-3N0-2M0 Mortaliteit lager na LR versus OR in 17/22 subgroepen Significante reductie in de volgende groepen > 70 ARR: 1,8%, RR: 0,58 > 70, ASA 3-4 ARR: 4,0%, RR: 0,57 In geen enkele groep was er een significant hogere mortaliteit 20

21 Mortaliteit na open en laparoscopische rectum resectie gestratificeerd voor perioperatief risico % 10 8 * 6 4 * 2 0 < 70 y >70 y ASA 1-2 ASA 3-4 < 70 y, ASA 1-2 > 70 y, ASA1-2 > 80 y, ASA 1-2 < 70 y, ASA 3-4 > 80 y, ASA 3-4 > 80 y, ASA 3-4 Gietelink et al Ann Surg 2015 (in press)

22 Open versus laparoscopisch postoperatieve complicaties Minder complicaties na laparoscopie Pulmonaal 4,0% vs 6,3%; OR 0,73; p<0,001 Cardiaal 2,4% vs 4,0%; OR 0,73; p<0,001 Totale postoperatieve complicaties 26% vs 37%; OR 0,66; p<0,001 22

23 Van Leersum et al. EJSO 2013 Gebruik van pre-operatieve radiotherapie

24 BJS 2013 interval weken na start chemoradiatie geeft hoogste kans op pathologisch complete respons (23%)

25 APR kwaliteit verbeterd: radicaliteit inmiddels net zo goed als LAR , n= 5017 Van Leersum et al. Ann Surg 2014

26 Wat zijn nog verbeterpunten?

27 low anterior resectie Een naad, een naad met ileostoma of definitief colostoma (DSCA , 2585 pts) Oudere patienten Meer comorbiditeit Bakker et al. EJSO 2014

28 low anterior resectie Een naad, een naad met ileostoma of definitief colostoma (DSCA , 2585 pts) Bakker et al. EJSO 2014

29 Wel of geen deviërend stoma? Hoe voorzichtig moet je zijn? , n=3104 Grote variatie tussen ziekenhuizen na case-mix correctie Geen verschil in naadlekkage en mortaliteit Ziekenhuizen die weinig stoma s aanleggen kunnen kennelijk het risico goed inschatten Snijders et al. Ann Surg Oncol 2015

30 Een dubbeltumor: risicofactor voor slechtere uitkomst! 25,413 patienten waarvan 884 (3.5%) dubbeltumor Karakteristieken Uitkomst Ouder Vaker man 1/3 uitgebreidere chirurgie Minder laparoscopie Meer stoma s Meer ernstige postoperatieve complicaties (OR 1.40) Meer reinterventies (OR 1.37) Van Leersum et al. DCR 2014

31 Failure to rescue Een complicatie die overlijden tot gevolg heeft Failure to rescue: percentage overlijden na ernstige complicatie (IC opname, reinterventie, verblijf > 14 dgn) pts coloncarcinoom lagere morbiditeit, maar 2x hogere FTR dan rectumcarcinoom Failure to rescue Henneman et al. JSO 2014

32 Henneman et al. JSO 2014 Failure to rescue Bij welke complicaties treedt dit meestal op?

33 Ziekenhuisvolume en kans op positieve CRM , n=5161 Case mix gecorrigeerd Gietelink L et al. Ann Surg 2015

34 Hoge kans op sterfte in de acute fase n = 6161 (1171 Electief Spoed Kolfschoten N et al Dig Surg 2012

35 Het linkszijdige obstructief coloncarcinoom pts met obstructie (5% of total) 45% < 70 years, 25% ASA III/IV 82% acute resectie, 11% resection na stent, 7% resectie na decomprimerend stoma Tanis et al. Dig Surg 2015

36 Mortaliteit Acute resectie Stent + resectie Stoma + resectie Tanis et al. Dig Surg 2015

37 Tanis et al. Dig Surg 2015 Welke patient lopen het hoogste risico?

38 Construct registratie Prospectieve validatie van de nieuwe richtlijn Stent of stoma als overbrugging naar chirurgie indien leeftijd > 70 jaar

39 Samenvatting De DSCA heeft meer inzicht gegeven in de zorg voor patienten met darmkanker in Nederland In de periode van de DSCA zijn er indrukwekkende verbeteringen opgetreden Wetenschappelijk onderzoek met DSCA gegevens levert aanknopingspunten op voor nieuwe studies