BVO Darmkankerscreening in de spreekkamer van de huisarts Naar de GIOCA, state of the art behandeling darmkanker

Transcriptie

1 BVO Darmkankerscreening in de spreekkamer van de huisarts Naar de GIOCA, state of the art behandeling darmkanker Ze zeggen dat ik kanker heb dokter wat staat me te wachten?

2 Disclosure belangen spreker Willem Bemelman (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Geen Geen Geen Geen Geen

3 Dokter ik moet naar de GIOCA ik heb kanker wat staat me te wachten? State of art behandeling darmkanker Prof. Willem Bemelman, mede namens Dr. Pieter Tanis, Colorectaal chirurgen AMC

4 Disclosure belangen spreker W.A. Bemelman (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Bedrijfsnamen

5 Colorectale team Pieter Tanis Willem Bemelman Christianne Buskens

6 Treek normen toegangstijden Huisarts 80 % < 2 werkdagen, ( max 3 ) apotheek 100 % binnen 1 werkdag paramedische zorg 100 % binnen 1 week ziekenhuizen/specialist en RIAGG 80 % binnen 3 weken (max.4) Wachttijd diagnostiek/indicatiestelling 80 % binnen 3 weken (max 4) Wachttijd poliklinische behandeling 80 % < 3 weken (max. 4) Wachttijd klinische behandeling 80 % < 5 weken (max. 7)

7

8 Hoe ziet een GIOCA-dag eruit? S morgens Ontvangst door GIOCA gastheer/vrouwe intakegesprek door een medische specialist - een chirurg of MDL-arts - en een GIOCA-verpleegkundige. Aanvullende onderzoeken (rontgen en/of MDL) Lunch (MDO overleg: diagnose en behandelplan) S middags Bespreking diagnose en behandelplan Evt overleg met oncoloog, radiotherapeut of diëtist Vervolg afspraken Aanvang behandeling < 3 weken

9 Nieuwe richtlijn colorectaal carcinoom Samenvoeging richtlijnen coloncarcinoom, rectumcarcinoom en colorectale levermetastase

10 Overzicht Belangrijke wijzigingen / nieuwe onderwerpen Laparoscopie ERAS Vroegcarcinoom colon/rectum Adjuvante chemotherapie Radiotherapie rectum Gemene deler: minder belastend voor de patient

11 OUD Laparoscopie Laparoscopische chirurgie voor colon: veilig, tenminste even goede resultaten als open chirurgie. Laparoscopische chirurgie voor het rectumcarcinoom: onvoldoende bewijs, alleen in gecontroleerde setting (trial, audit). NIEUW Laparoscopische chirurgie veilig voor zowel colon- als rectumcarcinoom indien: adequate patiënt selectie voldoende expertise adequate beeldapparatuur en instrumentarium Laparoscopische resectie van een colorectaal carcinoom wordt geadviseerd als alternatief voor de open procedure indien beide technieken voor een patiënt geschikt geacht worden.

12 Laparoscopie

13 Laparoscopie Na correctie voor case mix: Laparoscopie minder mortaliteit (2,4% vs 4,0%; OR 0,63) Laparoscopie ten minste zelfde oncologische kwaliteit (zelfde lymfklieropbrengst, Irradicaal 2,1% vs 3,8%) 15% conversie; zelfde uitkomst als open resectie laparoscopie colon laparoscopie rectum

14 Perioperatieve zorg NIEUW Een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma dient te worden toegepast voor optimale perioperatieve zorg bij electieve colorectale resecties.

15 Versneld herstel programma na chirurgie (ERAS) Audit of compliance Early feeding Bisgaard. Nutr 2002 Pre admission Counselling, No bowel preparation Guenaga. Cochrane 2005 CHO loading (no fasting) Noblet. Colorectal Dis 2006, Nygren Curr Opin Clin Nutr 2001 Early removal catheters No premedication No drains Jesus. Cochrane 2004 Prevention of nausea and vomiting Non opiate oral analgesics Enhanced Recovery After Surgery fast track surgery No nasogastric tubes Nelson. Cochrane 2005 Thoracic epidural Standard mobilisation Short acting anesthetic agents Warm air body heating Avoiding fluid overload Lobo. Lancet 2002, Brandstrup. Ann Surg 2003 Short incisions

16 ERAS en laparoscopie Audit of compliance Early feeding Early removal catheters Pre-admission counselling No bowel preparation CHO loading (no fasting) No premedication Prevention of nausea and vomiting on opiate oral analgesics Enhanced Recovery After Surgery fast track surgery No nasogastric tubes Thoracic epidural Standard mobilisation Warm air body heating Short acting anesthetic agents Avoiding fluid overload Minimaal Invasieve Chirurgie

17 LAFA study Laparoscopische of open colonresectie voor coloncarcinoom met of zonder ERAS protocol

18 LAFA study LAFA study Laparoscopy + ERAS (Lap FT) Open + ERAS (Open FT) Laparoscopy + Standard Care (Lap Standard) Open + Standard Care (Open Standard) July 2005 & August 2009 Vlug et al. Ann Surg 2011

19 LAFA study Laparoscopisch met ERAS beste Postop herstel Open ERAS, P=0.008 Lap Standaard, P=0.026 Open Standaard, P<0.001 Lap Standaard > Open Standaard, P=0.010 Mann-U-Whitney Vlug et al. Ann Surg 2011

20 Toename van vroegcarcinomen Maligne colon poliep Rectumsparende behandeling

21 NIEUW Maligne colon poliep Alleen poliepectomie volstaat bij T1 carcinoom: radicaal (resectiemarge 1 mm) goed of matig gedifferentieerd geen (lymf)angio-invasie Endoscopische verwijdering laag risico T1 carcinoom: 0,7% kans op CRC gerelateerd overlijden Di Gregorio 2012, Hassan 2005

22 Maligne colon poliep Verdenking op maligne poliep?: distaal markeren met 2 tot 3-tal tattoo s.

23 Maligne colon poliep NIEUW Gewogen beslissing tot eventuele aanvullende resectie bij hoog risico T1: Oncologisch voordeel enerzijds Kans op complicaties anderzijds Endoscopische verwijdering hoog risico T1 carcinoom: 9% kans op recidief 11% lymfkliermetastasen 7% hematogene metastasen 7% CRC gerelateerd overlijden Number needed to treat = 14 Di Gregorio 2012, Hassan 2005 NNT = 14

24 Rectumsparende behandeling Lokale excisie via de anus (TAMIS) TEM SILS port Operatiemortaliteit Korte termijnscomplicaties Naadlekkage Lange termijnscomplicaties Darmdysfunctie Blaasdysfunctie Sexuele dysfunctie

25 Rectumsparende behandeling OUD (lokale excisie) TEM voor laag risico T1 goede optie Indien hoog risico T1: aanvullend 5x5 Gy pre-op radiotherapie + rectumresectie volgens TME NIEUW Volledige stadiëring, bespreking in MDO, aanwezige expertise voorwaarde. Hoog risico T1 of T2 na lokale excisie: aanvullende rectumresectie volgens TME (alleen voorafgegaan door radiotherapie bij twijfel over de uiteindelijke radicaliteit) TEM SILS port

26 Rectumsparende behandeling NIEUW Klinisch T2-3N0: neoadjuvante (chemo)rt gevolgd door lokale excisie Alleen toegestaan indien: Standaardbehandeling niet wordt verdragen (hoge leeftijd / comorbiditeit) Patient weigert standaardbehandeling Studieverband Indien ypt0-1:follow-up. Indien ypt2-3 aanvullende radicale chirurgie

27 Rectumsparende behandeling NIEUW Bij complete klinische respons na (chemo)rt (dus zonder lokale excisie) dient buiten studieverband geen wait and see beleid te worden toegepast. Angelita Habr-Gama Zeer intensief vervolgen: Endoscopie MRI CT thorax/abdomen

28 OUD Adjuvante chemotherapie Coloncarcinoom: adjuvant FOLFOX/CAPOX bij stadium III en hoog risico stadium II Rectumcarcinoom: geen duidelijke aanbeveling Colorectale levermetastasen: voor inductie dan wel aanvullend alleen in studieverband NIEUW Coloncarcinoom: conform oude richtlijn behalve bij MSI tumoren: 1.Stadium III MSI+: alleen CAPOX / FOLFOX, geen monotherapie capecitabine/5- FU 2.Hoog risico stadium II MSI+: geen adjuvante chemotherapie Rectumcarcinoom: geen adjuvante chemotherapie Colorectale levermetastasen: 1.primair resectabele metastasen: geen chemotherapie 2.primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasen: inductie met CAPOX / CAPIRI + targeted therapie (angiogenese remmer / EGFR remmer).

29 Rectumcarcinoom MRI stadiëring Neo-adjuvante radiotherapie

30 Teveel radiotherapie voor rectumcarcinoom in Nederland Use of radiotherapy for rectal cancer at a national le Denmark = Surgery alone = Radiotherapy + Surgery

31 Gebruik van radiotherapie voor rectumcarcinoom in Europa Norway Sweden United Kingdom Denmark = Surgery alone = Radiotherapy + Surgery Belgium Germany/Poland Spain Mroczkowski, Colorectal disease 2011 Vd Broek, EURECCA, ECCO Stockholm 2011

32 De balans opmaken Minder lokaal recidief Radiotherapie geinduceerde mortaliteit Betere kanker-specifieke overleving Slechtere wondgenezing Slechtere functionele uitkomst

33 Effect radiotherapie afhankelijk van stadium lokaal recidief absolute risico reductie (%) Number Needed to Treat stadium I/II stadium III V Gijn, Lancet Oncol 2011

34 Effect radiotherapie afhankelijk van stadium overleving Calculated difference in survival Neo-adjuvant RT TME surgery alone Overlevingsnadeel voor radiotherapie bij stadium I T1-2N0 T3-4N0 T1-4N1-2 Overlevingsvoordeel voor radiotherapie bij stadium III Cancer related survival Non-Cancer related survival Overall survival Colorectal Cancer Collaborative Group, Lancet 2001

35 Niet opgeheven tijdelijk stoma TME trial Radiotherapie is onafhankelijke voorspeller voor het niet opheffen secundair aangelegd stoma (naadlekkage): HR 0.34 (95% CI 0,15-0,77) Den Dulk, Lancet Oncol 2007

36 Pre-operatieve MRI T2 T3, CRM - T3, CRM +

37 Selectie voor chirurgie zonder radiotherapie met MRI MERCURY study N=374 Taylor Ann Surg 2011 N=122 (33%)

38 Uitkomst van chirurgie zonder radiotherapie Mercury study MRI Good Prognosis TME surgery alone Local recurrence 5-year OS 5-year DFS Total (N=122) 3.3% 68% 85% Taylor Ann Surg 2011

39 MRI stadiëring rectumcarcinoom Veilige marge tot de mesorectale fascie OUD 5 mm NIEUW > 1 mm Tumorpositieve lymfklier Diameter 5 mm Diameter 5-9 mm én 2 of 3 maligne kenmerken (rond, onscherp, inhomogeen) Diameter 9 mm

40 Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom OUD Preoperatieve radiotherapie voor alle T2-T4 tumoren Uitzonderingen: T1N0 of hooggelegen T2N0 na bespreking in MDO. NIEUW Tumorstadium (op MRI gestadieerd) ct1-2n0 of ct3n0 5 mm extramurale invasie; afstand tot de MRF >1 mm ct1-3n1 of ct3n0 >5 mm extramurale invasie; afstand tot de MRF >1 mm ct4 of ct3 met afstand tot de MRF 1 mm en/of cn2 / extramesorectale pathologische klieren Neoadjuvante behandeling Geen 5x5 Gy Chemoradiotherapie

41 Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom NIEUW Geen indicatie voor postoperatieve (chemo)radiotherapie na TME chirurgie Alternatief voor chemoradiotherapie (hoge leeftijd / comorbiditeit): 5x5 Gy met uitgestelde chirurgie (interval minimaal 8 weken).

42 Conclusie Ingrijpende aanpassingen in de richtlijn CRC Veel ontwikkelingen in de trend van minder schade van de behandeling Implementatie is de volgende belangrijke stap