Hartmann voor diverticulitis

Transcriptie

1 Hartmann voor diverticulitis Hartmannprocedure J.F. Lange 1, D.P.V. Lambrichts 1, W.A. Bemelman 2 1 Afdeling Chirurgie, Erasmus MC, Rotterdam 2 Afdeling Chirurgie, Amsterdam MC

2 Geen potentiële belangenverstregeling

3 Hartmann procedure voor Hinchey III-IV diverticulitis: NEE D.P.V. Lambrichts1, S. Vennix2, G.D. Musters2, I.M. Mulder1, H.A. Swank2, S. van Dieren2, W.A. Bemelman2, J.F. Lange1 namens de 3D Collaborative Study Group en de LADIES-trial Investigators 1 Afdeling Chirurgie, Erasmus MC, Rotterdam 2 Afdeling Chirurgie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

4 Hartmann procedure 1921 obstruerend distaal sigmoidca n=2 Daarna serie n=38, mortaliteit: n=3 (8,8%) (APR voor obstruerend distaal sigmoid- /rectumcarcinoom: mortaliteit: 38%) Henri Hartmann

5 Geperforeerde diverticulitis: operaties 1930: William J. Mayo: 3 stage 1) colostoma 2) sigmoidresectie+naad 3) opheffen colostoma

6 Hartmann procedure voor diverticulitis 1970

7 Stomadramatiek 1 Necrose

8 Dehiscentie rectumstomp

9 Stomadramatiek 2 Geuren/bloating/geluiden

10 Stomadramatiek 3 Huidproblematiek

11 Stomadramatiek 4 Lekkages

12 Obesitas

13 Stomadramatiek 5 Retractie/stenose

14 Stomadramatiek 6 Parastomale hernia

15 Stomadramatiek 7 Prolaps

16 Stomadramatiek 8 Psychosociale stoornissen (50%) Verstoorde body image Reactie partner Sexuele problemen Angststoornis Depressie

17 DIVA-trial (Gemodificeerde) Hinchey classificatie 1 Hinchey III + IV chirurgie 1. Hinchey et al. Adv Surg Wasvary et al. Am Surg 1999

18 Conclusies PA heeft een significant betere 12 maanden stomavrije overleving Continuïteitsherstel: 67.7% HP en 82.6% PA Interval en opnameduur significant korter in PA groep Overall morbiditeit significant lager in PA groep (29.6% vs 7.9%, p=0.02)

19 Conclusie Sigmoïdresectie met primaire anastomose ± deviërend ileostoma is als eerste keuze geïndiceerd voor de behandeling van geperforeerde diverticulitis met purulente of fecale peritonitis

20 Zoals altijd zijn er mensen

21 Die van zichzelf zeggen:

22 Geen nieuwlichterij na 6 uur s avonds

23 Beleidsbepalende factoren

24 Richtlijn diverticulitis 2018 Behandeling gecompliceerde diverticulitis: primaire anastomose of Hartmann procedure (Hinchey 3 of 4) Aanbeveling Overweeg een primaire anastomose, al dan niet met stoma, aan te leggen bij patiënten die een resectie ondergaan wegens geperforeerde acute diverticulitis en weeg hierbij de klinische conditie van de patiënt en expertise van de operateur mee. Overweeg bij overige patiënten de Hartmann procedure.

25 Mensen haten verandering

26 Plato Scuola di Athena (Rafaël)

27

28 Plato: demasqué van het menselijk tekort: illusie

29 Filosofie is een strijd tegen vooroordelen Professor Harm Boukema, filosoof

30 Opleiding chirurgie: kernliteratuur

31 Opleiding chirurgie: kernliteratuur

32 Algoede Allegorie van de grot Ideeën-/vormenwereld: waarheid Grot: schijnwereld: gemanipuleerde waarheid Illusies (egobevestigend: comfortzone) Materie Mensheid, geketend aan vooringenomenheid Autoriteiten

33 Verlosser/filosoofkoning

34 Algoede Allegorie van de grot Logica

35 Algoede Verlichte mens Allegorie van de grot Logica

36 Hartmann voor geperf. diverticulitis AIOS, chirurgen Oude rolmodellen opleiders

37 Filosoofkoning

38 Primaire anastomose Verlichte AIOS/chirurg

39 WCP-chirurgen/filosoofkoningen, neem uw verantwoordelijkheid!

40 Verantwoordelijkheid naar de AIOS!

41 Actie -Hartmann: veel te hard, man!- Kliklijn SOS-H Meldpunt Hartmann-plegers

42 2024: Eerste Lustrum van de Hartmannvrije wereld

43 Laatste Hartmann-pleger

44 2024 Toen deden ze nog Hartmanns voor geperforeerde diverticulitis!

45

46 Reserve slides

47 DIVA-trial: intro Hartmann procedure (HP) vs primaire anastomose (± ileostoma) (PA) Retrospectief onderzoek 1,2 : contra Hartmann Gerandomiseerd onderzoek: contra Hartmann Binda et al. 3 en Oberkofler et al. 4 Beide studies te weinig power Geen patient reported outcomes (QoL) 1. Constantinides et al. Ann Surg Vermeulen et al. Colorectal Disease Binda et al. Colorectal Disease Oberkofler et al. Ann Surg 2012

48 DIVA-trial: methode RCT 8 academische, 34 perifere centra n = 236 (118 per Hinchey klasse) 30% effectverschil, 15% verwachte mortaliteit, log-rank (alpha = 0.05, beta = 0.1) Inclusiecriteria Leeftijd jaar Verdenking diverticulitis CT/X-BOZ: vrij lucht CT: peritonitis + diffuus vrij lucht/vocht Exclusiecriteria Eerdere sigmoïdresectie Inotropica bij preoperatieve shock Radiotherapie bekken Steroïden >20 mg/dag Dementie

49 DIVA-trial: methode 1. Vennix et al. Lancet 2015 LOLA-arm Gepubliceerd 1 DIVA-arm Hinchey III en Hinchey IV HP vs. PA (1:1)

50 DIVA-trial: methode Primaire eindpunt: 12 maanden stoma-vrije overleving Secundaire eindpunten: Morbiditeit (major/minor), mortaliteit (In)directe medische/niet-medische kosten (SF-HLQ) Kwaliteit van leven: EQ-5D, GI Quality of Life Index (GIQLI), SF-36v wk + 3, 6, 12 mnd Follow-up: 12 maanden

51 DIVA-trial: methode Major morbidity: Chirurgische reïnterventie Percutane drainage abces Fasciedehiscentie Littekenbreuk Myocardinfarct Urosepsis Respiratoire insufficiëntie Nierinsufficiëntie Minor morbidity: Wondinfectie (SSI) Postoperatieve ileus (POI) Pneumonie Delier Abces (zonder drainage) UWI/retentie Trombose

52 DIVA-trial: resultaten Inclusieperiode: Juli 2010 t/m februari juni 2013 t/m juni jaar Voortijdige stop i.v.m. vertraagde inclusie Akkoord METC en Data Safety Monitoring Board Follow-up afgerond 28 centra n = % (130/236) van sample size

53 DIVA-trial: resultaten 134 diagnostische laparoscopie 94 purulente peritonitis 40 fecale peritonitis 48 HP 46 PA 21 HP 19 PA 2 exclusies i.v.m. carcinoom 1 cross-over LL 5 cross-over HP 1 exclusie i.v.m. carcinoom 2 cross-over HP 1 cross-over PA 1 exclusie i.v.m. reuzendivertikel 45 HP 40 PA 20 HP 16 PA 1 lost to follow-up 92 Intention-to-treat analyse 61 Continuïteitsherstel analyse 38 Intention-to-treat analyse (37 lange termijn) 19 Continuïteitsherstel analyse

54 DIVA-trial: resultaten HP versus PA HP (n=66) PA (n=64) Leeftijd (jaar) 61.7 (11.4) 62.6 (13.1) Geslacht (man) 41 (62.1) 41 (64.1) BMI (kg/m²) 28 (4.7) 26.1 (4.7) ASA I-II ASA III-IV 35 (68.2) 14 (21.2) 37 (57.8) 23 (35.9) Voorgeschiedenis diverticulitis 12 (18.2) 12 (18.8) Voorgeschiedenis laparotomie 3 (4.5) 1 (1.6) CT diagnose 61 (92.4) 60 (95.2) Operatieve karakteristieken Door/met GE-chirurg 57 (86.4) 58 (90.6) Laparoscopische procedure 20 (30.3) 17 (26.6) Operatieduur (min) 118 ( ) 125 ( ) Drain plaatsing 27 (43.5) 21 (31.8) Bloedverlies (ml) < Postoperatieve zorg Verpleegafdeling PACU of MCU IC 30 (45.5) 24 (36.4) 3 (4.5) 44 (66.7) 4 (6.1) 18 (27.3) 31 (48.4) 20 (31.3) 4 (6.3) 40 (62.5) 2 (3.1) 22 (34.4) BMI 28 (4.7) vs 26.1 (4.7) p=0.029 Behoudens BMI, geen baseline verschillen

55 DIVA-trial: resultaten Hinchey III vs Hinchey IV Hinchey III (n=92) Hinchey IV (n=38) p waarde Leeftijd (jaar) 61.8 (12.2) 62.8 (12.3) Geslacht (man) 62 (67.4) 20 (52.6) BMI (kg/m²) 27.1 (4.8) 27.3 (5.1) ASA I-II ASA III-IV 59 (64.1) 25 (27.2) 23 (60.6) 11 (28.9) Voorgeschiedenis diverticulitis 19 (20.7) 5 (13.2) Voorgeschiedenis laparotomie 3 (3.3) 1 (2.6) Preoperatieve ziekte-ernst APACHE II 7.5 (5-11) 8 ( ) POSSUM PS 19 ( ) 20 (17-25) POSSUM OS 19 (19-20) 19 (19-20) P-POSSUM predicted mortality (%) 6.1 ( ) 7 ( ) POSSUM predicted morbidity (%) 71.4 ( ) 74.3 ( ) Mannheim Peritonitis Index 21 (17-22) 27.5 (23-32) <0.001 Interval van presentatie tot chirurgie (uur) 9.4 (5.7-27) 7.2 ( ) Data: n (%), mean (standaarddeviatie), mediaan (interkwartiel range) - Geen baseline verschillen - MPI: 21 (17-22) vs 2.5 (23-32), p=<

56 Percentage stoma-free DIVA-trial: resultaten Primaire eindpunt: 12-maanden stomavrije overleving Stoma-free survival (Hinchey III+IV) Primary anastomosis Hartmann's procedure Log Rank (Mantel-Cox) p< Time (days) 365

57 DIVA-trial: resultaten Secundaire eindpunten 30 dagen/primaire opname HP (n=66) PA (n=64) Patiënten Events Patiënten Events p waarde Overall morbiditeit 29 (43.9) (39.1) Major morbiditeit 8 (12.1) 16 9 (14.1) Chirurgische reïnterventie 4 (6.1) 6 4 (6.2) 5 Abces + drainage 2 (3) 2 2 (3.1) 2 Fasciedehiscentie (4.7) 3 Myocardinfarct 1 (1.5) Respiratoire insufficiëntie 4 (6.1) 4 1 (1.6) 1 Nierinsufficiëntie 3 (4.5) 3 1 (1.6) 1 Minor morbiditeit 26 (39.4) (29.7) Mortaliteit 2 (3) 4 (6.2) Naadlekkage (5.6) Opnamekarakteristieken Opnameduur (dagen) 9 (7-15) 9.5 (7-13) IC opnames 21 (31.8) 24 (37.5) IC duur (dagen) 2 (1-11) 1.5 (1-3) Dagen tot intake 4 (1-6) 4 (2-6.8) Morbiditeit: geen significante verschillen Mortaliteit: geen significant verschil Naadlekkage: n=1 (5.6%) Opname karakteristieken: geen verschil