Wondinfecties na colorectale ingrepen: rationale, praktische problemen en geleerde lessen van de PreCaution trial

Transcriptie

1 Wondinfecties na colorectale ingrepen: rationale, praktische problemen en geleerde lessen van de PreCaution trial T. Mulder, M.F.Q.Kluytmans-van den Bergh, M.J.M. Bonten, J.A.J.W. Kluytmans Peri-operatieve zorg en zorgen rondom maligne colorectale chirurgie, 4 oktober 2018

2 Disclosures Geen belangenverstrengeling

3 Postoperatieve wondinfecties Postoperatieve wondinfecties frequente complicaties na colorectale operaties 10-20% patienten 1 Belangrijke oorzaak van toename morbiditeit, mortaliteit en zorgkosten 2 Perioperatieve intraveneuzeantibiotischeprofylaxe standard of care Adapted from Horan et al European Centers for Disease Control, Perencevich et al., Emerg Infect Dis., Horan, Inf. Control & Hosp Epid., 1992

4 Postoperatieve wondinfecties Colon 1. European Centers for Disease Control, 2016

5 Rationale Preoperatieve, orale antibiotica voorgesteld als aanvullende profylaxe Doel: verminderen van de bacteriële load in operatiegebied Meta-analyse: lager risico infecties combinatie i.v. en orale AB 4 Echter: veel heterogeniteit Mechanische darmvoorbereiding Onvoldoende evidence voor aanvullende orale antibiotica profylaxe 5 4. Nelson et al., Cochrane Reviews, WHO, 2016

6 PreCaution trial Kan preoperatieve orale antibiotica profylaxe i.c.m. intraveneuze perioperatieve profylaxe de incidentie van diepe postoperatieve wondinfecties en mortaliteit reduceren na electieve colorectale operaties?

7 Design Design Setting Populatie Interventie Sample size Pr. eindpunt Dubbel-blind, placebo-gecontroleerd en gerandomiseerd Nederlandse ziekenhuizen Electieve colorectale operaties Oplossing colistine en tobramycine, 3 dagen voor OK 966patienten, verwachte reductie primaire eindpunt 40% Diepe wondinfecties en/of mortaliteit 30 dagen na operatie

8 Studieprocedures Polibezoek (1) Polibezoek (2) Operatie 30 dagen na OK 6 maanden na OK Screening Inclusie Evaluatie primaire en secundaire Interventie eindpunten Evaluatie van secundaire eindpunten

9 Voortgang 1e inclusieapril2017 Geplande duur inclusieperiode: 18 maanden 1-2 inclusies/week/site 7 ziekenhuizen Aantal inclusies Inclusiesnelheid Maand sinds start studie Geplande inclusiesnelheid

10 Voortgang 1e inclusie april 2017 Geplande duur inclusieperiode: 18 maanden 1-2 inclusies/week/site 7 ziekenhuizen Aantal inclusies Inclusiesnelheid Maand sinds start studie Na 18 maanden: 78 inclusies (8% sample size) Gerealiseerde inclusiesnelheid Geplande inclusiesnelheid

11 Problemen in uitvoering Centrum niveau Patient niveau Geen research verpleegkundige(n) Gebrek logistiek en tijd op de poli Selectief informed consent gevraagd Meerdere studies zelfde populatie

12 Problemen in uitvoering Centrum niveau Patient niveau Geen research verpleegkundige(n) Gebrek logistiek en tijd op de poli Meerdere studies zelfde populatie Angst bijwerkingen antibiotica Selectief informed consent gevraagd Weigeren informed consent

13 Problemen in uitvoering Centrum niveau Patient niveau Geen research verpleegkundige(n) Gebrek logistiek en tijd op de poli Meerdere studies zelfde populatie Angst bijwerkingen antibiotica Selectief informed consent gevraagd Weigeren informed consent Selectieve inclusie Cave: matige generaliseerbaarheid Trage inclusiesnelheid

14 Overwegingen Informed consent procedure belangrijke bottle neck Overwogen oplossingen Research verpleegkundigen per site aanstellen (echter: geen budget) Andere benadering voor selecteren sites Geenparallellopende studies Infrastructuur (geneesmiddelen) onderzoek Ander design?

15 Andere ontwikkelingen Meer druk op implementatie van orale profylaxe als standard of care Al geimplementeerd in Amphia ziekenhuis, resultaten verder geanalyseerd: 6 Relatieve reductie diepe POWI/mortaliteit 42% (arr 0.58 [95% CI ]) 6. Mulder et al, ClD, 2018 (in press)

16 Andere ontwikkelingen Meer druk op implementatie van orale profylaxe als standard of care Al geimplementeerd in Amphia ziekenhuis, resultaten verder geanalyseerd: 6 Relatieve reductie diepe POWI/mortaliteit 42% (arr 0.58 [95% CI ]) Aantal vakgroepen voldoende overtuigd van voordelen profylaxe: resultaten trial laten te lang op zich wachten Gebruikplacebo in trial dan nog ethisch verantwoord? 6. Mulder et al, ClD, 2018 (in press)

17 Resumerend Inclusiesnelheid zeer laag, grotendeels gevolg design icm logistieke problemen In verleden + in studie geen inzichten die leiden tot twijfel veiligheid medicatie Aantal centra voldoende overtuigd van voordelen profylaxe, bereid deze direct te implementeren Twijfel over ethische rechtvaardiging gebruik placebo

18 Resumerend Inclusiesnelheid zeer laag, grotendeels gevolg design icm logistieke problemen In verleden + in studie geen inzichten die leiden tot twijfel veiligheid medicatie TRIAL VOORTIJDIG BEEINDIGD Aantal centra voldoende overtuigd van voordelen profylaxe, bereid deze direct te implementeren Twijfel over ethische rechtvaardiging gebruik placebo

19 Plannen Preliminaire analyse primaire eindpunt Vervolg studie Implementatie studie Stepped wedge design Streven naar ontheffing informed consent procedure Meer informatie in najaar 2018 Vragen of interesse?

20 Acknowledgements UMC Utrecht T Mulder t.mulder-2@umcutrecht.nl MFQ Kluytmans-van den Bergh F Kloosterman MJM Bonten JAJW Kluytmans (PI) Amphia Ziekenhuis, Breda GP van der Schelling RMPH Crolla NE van t Veer UMC Groningen AMGA de Smet W Dieperink B van Etten E Bathoorn Reinier de Graaf Gasthuis D Roos E Van der Vorm Meander Medisch Centrum PM Verheijen AJL Weersink Admiraal de Ruyter Ziekenhuis RJ de Vos tot Nederveen Cappel J Veenemans St. Antonius Ziekenhuis BJM Vlaminckx A Smits Medisch Spectrum Twente P Steenvoorde R Klont Erasmus Medisch Centrum ARM Brandt-Kerkhof M Vos Data Safety and Monitoring Board RA Coutinho MCJ Bootsma HFL Wertheim EGJM Pierik Stichting Apotheek Haarlemse Ziekenhuizen