CRF. Ladies trial. Randomisatienummer

Transcriptie

1 CRF de Ladies trial Laparoscopische peritoneale lavage of resectie voor gegeneraliseerde peritonitis voor geperforeerde diverticulitis: een landelijke multicentrum gerandomiseerde trial Sandra Vennix (AMC/Erasmus MC) Afdeling Chirurgie Postbus DD, Amsterdam Fax: Gijsbert Musters (AMC) Afdeling Chirurgie, G4-140 Postbus DD, Amsterdam (sein 59507) Fax:

2 Eén jaar na randomisatie Datum / / Is de patiënt nog in leven?, overleden op / / Zijn er complicaties opgetreden sinds inclusie van patient, Kunt u alstublieft het complicatie gedeelte invullen op pagina 3. Heeft de patiënt een stoma?, de patiënt heeft nooit een stoma gehad., het stoma is opgeheven op datum / / Kunt u alstublieft het CRF gedeelte stoma opheffen invullen op pagina s 5,6, een colostoma, een ileostoma Anders, namelijk Indien de patient nog een stoma heeft; het stoma is niet opgeheven omdat Patiënt niet meer teruggezien Patiënt teruggezien, maar wil stoma behouden Geen goedkeuring van de chirurg Geen goedkeuring van de anesthesist Anders, namelijk Is de patiënt heropgenomen geweest?, Kunt alstublieft het CRF gedeelte heropname invullen op pagina 4 2

3 Complicaties (1 complicatie per pagina invullen) Aard complicatie: Abces Myocardinfarct Trombose Bloeding Perforatie UWI / urineretentie Buikpijn e.c.i. Respiratoire insufficiëntie Wondinfectie Sepsis Metastasen carcinoom Dunne darmobstructie Naaddehiscentie Fissuur Pneumonie Fistel Pre- en posthydratie Anders nl. Start complicatie: datum _2_ _0_ d d m m j j j j Eind complicatie: datum _2_ _0_ d d m m j j j j Complicatie tijdens primaire opname? Complicatie geleid tot verlenging primaire opname? Heeft complicatie geleid tot heropname? Zo JA, vult u alstublieft ook de heropname CRF in! nvt Ernst Mild, Ongeplande opname, opname <3, Hb daling <3g/dL (<1.86 mmol/l) Matig, 4-10 opname en/of <4 EH bloedtransfusie en/of endoscopische of percutane re-interventie. Ernstig, >10 opname en/of >4EH bloedtransfusie en/of chirurgische / angiografische reinterventie en/of ICU opname en/of overlijden. Patroon Eenmalig Continu Wisselend met tussenpozen Gerelateerd aan behandeling Niet Onwaarschijnlijk Mogelijk Waarschijnlijk Zeker 3

4 Heeft de AE / complicatie geleid tot re-interventie? Zo JA, specificeer: Percutane drainage Transvaginale of transanale drainage Laparoscopie Laparotomie Niet-operatieve interventie (endoscopisch, radiologisch, etc.) Aanpassen medicamenteus beleid Anders nl. Zo JA, omschrijving type interventie en effect: Serious Adverse Event? Patiënt overleden Specificeer: > 30 na de operatie 30 na de operatie Levensbedreigend (Verlenging) opname Blijvende schade Overleden Wanneer de complicatie één van deze items tot gevolg heeft betreft het een SAE met meldingsplicht! Graag zo snel mogelijk melden aan trial-coördinator: s.vennix@amc.nl met alle gegevens Geen van bovenstaande: Niet-serieus Is de proefpersoon hersteld? Is herstellende Herstelld met restschade Overleden onbekend Overige opmerkingen 4

5 Heropname vanwege complicaties Reden heropname Datum heropname / / Datum ontslag / / Duur van de opname Verpleegafdeling Intensive Care De patiënt is overleden Datum / / Oorzaak Voeding Neusmaagsonde, aantal Parenterale voeding, aantal Datum start normale voeding / / Bloedtransfusies Heeft de patiënt bloedtransfusies ondergaan gedurende de hele opname?, aantal Aantal postoperatieve onderzoekingen CT MRI Echografie X-thorax X-BOZ Anders Aantal, namelijk 5

6 Heropname vanwege continuïteitsherstel Het stoma is wél opgeheven Ileostoma Colostoma, opgeheven met de open procedure Colostoma, opgeheven met de laparoscopische procedure Het stoma is niet opgeheven. Patiënt niet meer teruggezien Patiënt teruggezien, maar wil stoma behouden Geen goedkeuring van de chirurg Geen goedkeuring van de anesthesist Anders, namelijk Datum heropname / / Datum ontslag / / Duur van de opname Verpleegafdeling Intensive Care De patiënt is overleden Datum / / Oorzaak Voeding Neusmaagsonde, aantal Parenterale voeding, aantal Datum start normale voeding / / Bloedtransfusies Heeft de patiënt bloedtransfusies ondergaan gedurende de hele opname?, aantal 6

7 Heropname vanwege continuïteitsherstel Aantal postoperatieve onderzoekingen CT MRI Echografie X-thorax X-BOZ Anders Aantal, namelijk 7