Verantwoordingsdocument Voorkeursbeleid

Transcriptie

1 Verantwoordingsdocument Voorkeursbeleid Colorectale zorg

2 Verantwoordingsdocument Voorkeursbeleid Colorectale zorg 5 oktober 2012, versie 1.0

3 Inhoud 1 Toelichting voorkeursbeleid Selectieve inkoop en voorkeursbeleid volop in ontwikkeling Algemeen kader voorkeursbeleid Vertaling naar voorkeursbeleid Colorectale zorg 5 2 Colorectale zorg 6 3 Indicatoren Minimale kwaliteitscriteria Volumenorm Deelname aan de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) Alle patiënten met colorectaal carcinoom besproken in preoperatief MDO Per ziekenhuislocatie zijn er minimaal twee MDL-artsen werkzaam Aanvullende kwaliteitscriteria Aantal ongeplande re-interventies Aantal lymfeklieren onderzocht na resectie Patiënten standaard gescreend op behoefte psychosociale zorg Start behandeling binnen 5 weken Samenvatting indicatoren, weging en transparantie Niet meegenomen indicatoren Dynamisch model 15 Bronnen 16 BIJLAGE 1. NVvH Normen 3.0 t.a.v. Colorectale chirurgie 17 2

4 1 Toelichting voorkeursbeleid Onder het motto "Alles voor betere zorg" helpen wij onze verzekerden bij het maken van de beste keuze uit het zorgaanbod. De introductie van een voorkeursbeleid per 1 januari 2011 voor borstkankerzorg was hier een verdere concretisering van. In 2012 zijn hier de blaasverwijderingsoperaties en bariatrische chirurgie aan toegevoegd en heeft de eerste update van borstkankerzorg plaatsgevonden. 1.1 Selectieve inkoop en voorkeursbeleid volop in ontwikkeling Sinds ons eerste initiatief om borstkankerzorg op basis van kwaliteitsnormen selectief in te kopen is er veel gebeurd. Enerzijds heeft de ontwikkeling van normen van de beroepsgroep een versnelling doorgemaakt en anderzijds wordt de inkoop op de minimumnormen van de beroepsgroep landelijk vormgegeven op ZN-niveau. *CZ verzekeringsbedrijf koopt voor PZP de zorg in, waaronder de zorg voor borstkanker, blaasverwijdering, bariatrische chirurgie, PAV en colorectale carcinoom. Positieve ontwikkelingen waardoor de kwaliteit van zorg in Nederland een belangrijke slag heeft gemaakt. Maar er is nog veel werk te verzetten. Waar nodig willen wij, bij voorkeur samen met de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenorganisaties en andere zorgverzekeraars, blijven bouwen aan transparantie in de zorg en zorginkoop op basis van kwaliteitsinformatie. Dit betekent dat wij jaarlijks zullen evalueren en beoordelen voor welke aandoeningen/behandelingen aanvullend selectief inkoopbeleid door ons wenselijk is en op welke manier. Voor borstkankerzorg, blaasverwijderingsoperaties en bariatrische chirurgie is het geen automatisme dat er jaarlijks een nieuwe indeling van ziekenhuizen wordt gemaakt, resulterend in een lijstje per categorie. Als de landelijke inkoop op kwaliteitsnormen de kwaliteitsverbeteringen voldoende stimuleert, zullen wij ons daarbij aansluiten. Het is dan niet meer nodig categorieën te gaan benoemen, deze zullen wij dan ook 3

5 verwijderen van onze website. Daarentegen blijven wij wel voor onze verzekerden deze zorg transparant maken door de onderliggende kwaliteitsindicatoren te blijven tonen op onze website. Mochten wij tot de conclusie komen dat ondanks de landelijke inkoop op kwaliteitsnormen er nog steeds aantoonbaar inhoudelijk effect te behalen is (bijvoorbeeld door indicatorenontwikkeling te stimuleren of op basis van gerichte aanwijzingen in literatuur of wetenschappelijk onderzoek), zullen wij aanvullend selectief inkoopbeleid formuleren en blijven uitvoeren. Zo zullen wij jaarlijks evalueren en beoordelen voor welke aandoeningen/behandelingen een aanvullend voorkeursbeleid wenselijk is. 1.2 Algemeen kader voorkeursbeleid Ons voorkeursbeleid betreft een generiek model, in principe bedoeld voor alle zorg die zich voor selectieve inkoop en voorkeursbeleid leent. Het generieke model is in eerste instantie uitgewerkt voor de ziekenhuiszorg op aandoeningsniveau. Voor elk van de door ons geselecteerde aandoeningen worden de prestaties van de ziekenhuizen gewaardeerd op basis van: 1. medische kwaliteit (waaronder volumenormen); 2. patiëntervaringen. Overigens moet worden geconstateerd dat in de praktijk het onderscheid 'medische kwaliteit' versus 'patiëntervaringen' moeilijk blijkt te maken. De indicator "aanwezigheid van een gespecialiseerd verpleegkundige" bijvoorbeeld, kan zowel als een teken van medische kwaliteit als van patiëntgerichtheid worden uitgelegd. De scores op deze indicatoren worden vervolgens weer geverifieerd bij de ziekenhuizen zelf. Indicatoren die niet met bestaande registraties worden uitgevraagd maar wel cruciaal zijn voor het voorkeursbeleid, worden opgenomen in een vragenlijst die rechtstreeks bij het ziekenhuis wordt uitgezet. Voor zelfstandige behandelcentra (ZBC's) geldt dat afhankelijk van het onderwerp en de beschikbare kwaliteitsinformatie, wordt bepaald of deze wel of niet in het voorkeursbeleid kunnen worden betrokken. Ingeval van colorectale zorg blijven de buitenlandse instellingen vooralsnog buiten beschouwing omdat deze instellingen niet meedoen aan de registratie van kwaliteitsindicatoren zoals die in Nederland verplicht is gesteld. 4

6 1.3 Vertaling naar voorkeursbeleid Colorectale zorg Sinds 1 januari 2012 wordt in ZN-verband colorectale zorg ingekocht op basis van de NVvH-normen 1.0, specifiek op volume. Deze basisnormen volgen wij ook, maar dan aangevuld met de meest recente NVvH-normen 3.0. Daarnaast is een aantal aanvullende kwaliteitscriteria benoemd waar wij veel waarde aan hechten. Jaarlijks zal worden geëvalueerd en beoordeeld in hoeverre wij de landelijke ontwikkelingen zullen volgen of hier een aanvullend beleid op zal formuleren ten aanzien van de selectieve inkoop, mede in het licht van het in 2013 starten van de landelijke screening naar darmkanker. Voorkeursbeleid Colorectale zorg Voldoet aan onze minimale kwaliteitsnormen Ziekenhuizen die voldoen aan de minimale kwaliteitsnormen worden als zodanig getoond op onze website. Voldoet niet aan onze minimale kwaliteitsnormen Ziekenhuizen die, volgens onze kwaliteitskaders, te ver achterblijven bij onze normen voor goede zorg. Wij zullen deze ziekenhuizen geen contract aanbieden voor colorectale zorg. Ook deze ziekenhuizen worden getoond op onze website. Voert behandeling niet (meer) uit De ziekenhuizen die aangeven de desbetreffende behandeling niet (meer) uit te voeren, worden niet getoond. 5

7 2 Colorectale zorg Colorectale kanker In 2010 waren er in Nederland bijna patiënten die aan darmkanker leden. Hiervan werden in nieuwe patiënten met darmkanker gediagnosticeerd. Ten opzichte van het aantal nieuwe patiënten in 2000 is dit een toename van 39%. Van de nieuwe patiënten in 2010 zijn ruim patiënten geopereerd. Andere mogelijke behandelmethodes bij colorectale kanker zijn (eventueel in combinatie met een operatieve ingreep) radiotherapie en chemotherapie. (1,2,3) Het colorectaal carcinoom komt met name bij oudere patiënten voor: 38% van deze groep is ouder dan 75 jaar. De 5-jaarsoverleving bedraagt zowel voor mannen als vrouwen gemiddeld bijna 60%. De 10-jaars overleving bedraagt gemiddeld 50%. Dit percentage blijft door de jaren heen licht stijgen. In 2010 overleden ruim patiënten aan darmkanker. (4) Een colorectale resectie heeft een hoge complicatiegraad (mede vanwege de complexe chirurgie en de oudere leeftijd van de patiënt): in 2011 had bijna 30% van de patiënten een algemene en/of een chirurgische complicatie. De belangrijkste chirurgische complicatie is een naadlekkage. De belangrijkste algemene complicaties zijn infectie en longproblematiek. (1) De landelijke richtlijnen vormen een belangrijke leidraad voor de behandeling van patiënten met een colorectaal carcinoom. Deze richtlijnen zijn multidisciplinair ontwikkeld, op basis van de vakliteratuur, aangevuld met kennis uit de praktijk. Op grond van de beschreven processen en kwaliteitsaspecten zijn indicatoren ontwikkeld. (2,3) Bron gegevens ten aanzien van de zorg voor patiënten met colorectale tumoren: ZIZO 2012: na aanpassing van de indicatorenset in 2011 is de uitvraag over 2012 een nietverplichte uitvraag geweest. Gegevens hiervan zijn door ons bij de ziekenhuizen opgevraagd. NFK (patiëntenvereniging): de NFK heeft in overleg met de beroepsgroep deze criteria opgesteld. Daarnaast zijn nog enkele specifieke criteria door de NFK opgesteld op basis van de patiëntenervaringen. IGZ uitvraag 2011: de uitvraag legt de focus met name op de patiëntveiligheid. ZN uitvraag 2012: dit betreft een combinatie van de vragen zoals opgenomen in de DSCA en de NVvH uitvraag 3.0. Deze uitgevraagde gegevens zijn middels de hoor-wederhoor procedure in het najaar van 2012 getoetst. Op basis van de ervaringen van de afgelopen jaren met het voorkeursbeleid rondom borstkankerzorg, waarin voor het eerst het voorkeursbeleid is opgesteld, is een grotere rol toegedicht aan de contacten met de beroepsvereniging. Gesprekken met de patiëntenvereniging NFK hebben mede bepaald welke indicatoren volgens ons van doorslaggevend belang zijn bij de indeling van ziekenhuizen m.b.t. de zorg rondom colorectale kanker. 6

8 3 Indicatoren Gesprekken met de NFK hebben mede bepaald welke indicatoren volgens ons van doorslaggevend belang zijn m.b.t. colorectale zorg: Minimale kwaliteitscriteria a. Volumenorm b. Deelname aan DSCA c. Preoperatief MDO d. Twee MDL-artsen Aanvullende kwaliteitscriteria a. Psychosociale screening b. Ongeplande re-interventies c. Wachttijd d. 10 lymfeklieren e. Groene vinkje van de NFK Sommige ziekenhuizen kennen meerdere locaties waar behandelingen plaatsvinden, of zij gaan samenwerkingsafspraken aan met andere ziekenhuizen voor bepaalde behandelingen. Als een ziekenhuis op alle locaties de behandelingen waarvoor wij een voorkeursbeleid hanteren wil blijven uitvoeren, of op de locatie(s) van de samenwerkende ziekenhuizen wil blijven uitvoeren, stellen wij steeds dezelfde eisen aan al deze afzonderlijke locaties of samenwerkende ziekenhuizen. Deze zullen dus steeds individueel getoetst worden aan de criteria zoals vastgelegd in het verantwoordingsdocument. Alleen als sprake is van zorg verleend door steeds hetzelfde MDO team en dezelfde medisch specialisten, over de locaties heen of in de verschillende samenwerkende ziekenhuizen, kunnen de aantallen ingrepen/behandelingen getotaliseerd worden en wordt het totale ziekenhuis of de samenwerkende ziekenhuizen als één behandellocatie beoordeeld. 3.1 Minimale kwaliteitscriteria De kwaliteit van zorg voor colorectale kankerpatiënten wordt gerelateerd aan een viertal indicatoren. Uit de gebruikte bronnen zoals op pagina 6 beschreven is een selectie gemaakt van indicatoren die, volgens ons, het meeste zeggen over de mate waarin het ziekenhuis is gespecialiseerd in de behandeling van colorectale kanker. Ziekenhuizen die hier niet aan voldoen vinden wij te ver achterblijven bij de kwaliteitsnormen voor de behandeling van colorectaal carcinoom Volumenorm Zorg vergt deskundigheid en ervaring. Dit aspect weegt zwaar vanuit veiligheid- en patiëntenperspectief. Patiënten geven aan dat zij graag behandeld willen worden door een arts die vaak een bepaalde handeling uitvoert; het vaker verrichten van de handeling vergroot de vaardigheid. Per jaar wordt het colorectaal carcinoom bij circa nieuwe patiënten vastgesteld. In Nederland staat het colorectaal carcinoom bij mannen met 14% van het totale aantal tumoren op de derde plaats qua incidentie, na prostaat- en longkanker, en bij vrouwen op de tweede plaats, na borstkanker. Onderzoeken betreffende overleving na colorectale kankeroperaties zijn systematisch beoordeeld. De conclusie van deze beoordeling is dat er een significante relatie is tussen de overleving na colorectale kanker en hoog volume centra. De literatuur toont aan dat een hoger volume per instelling en per chirurg verband houdt met een hogere overlevingskans, een lagere kans op een permanente stoma en op een abdomino-perianale resectie (5,6,7). Een hoger ziekenhuisvolume levert ook een hogere 7

9 overlevingskans op (5,8). Er is echter geen wetenschappelijk bewijs voor een minimaal volume per ziekenhuis of per chirurg. Daarvoor waren de onderzoeken te verschillend. Naast het volume zijn namelijk ook andere criteria, zoals de organisatie van de colorectale kankerzorg en de infrastructuur van belang voor de beoordeling van colorectale kankercentra en hun kwaliteit. De NVvH (Nederlandse Vereniging van Heelkunde) heeft in 2012 kwaliteitscriteria voor de chirurgische behandeling van colorectale kanker openbaar gemaakt. Bij het opstellen van de normen heeft de NVvH de behandelingen in vier categorieën ingedeeld. De behandeling van colorectale kanker valt in categorie III: hoogcomplexe en laagcomplexe hoogvolume chirurgische behandelingen waarvoor geen wetenschappelijk bewijs is dat een bepaalde volumenorm tot betere kwaliteit leidt. De NVvH heeft voor deze categorie een algemene norm van tenminste 50 chirurgische behandelingen per ziekenhuis per jaar gesteld (bijlage 1). Voorkeursbeleid Volume per behandellocatie Voor de beslissing tot wel/niet contracteren van een ziekenhuis worden de criteria zoals gesteld door de NVvH gevolgd: minimaal 50 colorectale resecties per jaar. Primair geldt dat de aantallen gebaseerd zijn op het jaar Het is mogelijk dat een behandellocatie in voorgaande jaren wél aan die norm heeft voldaan, maar door omstandigheden in 2011 niet. Om die reden wordt in tweede instantie gekeken naar de periode juli juli Dit moet dan tenminste 50 colorectale resecties per jaar zijn. (De data zijn afkomstig van ZiZo) Volume per chirurg/aantal chirurgen Voor de aantallen per chirurg zijn geen goede criteria beschikbaar op basis waarvan een norm kan worden gesteld, anders dan de door de NVvH gestelde minimale eis van 20 ingrepen per chirurg. Op dit criterium wordt door ons niet getoetst. Daarnaast is de aanwezigheid van minimaal twee colorectale chirurgen binnen de maatschap een vereiste om de continuïteit van zorg te kunnen waarborgen. (De data zijn afkomstig van ZiZo) Deelname aan de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) Darmresecties zijn chirurgische procedures die in vrijwel elk ziekenhuis in Nederland worden uitgevoerd. Hoewel het volume van deze ingrepen hoog is (ongeveer resecties per jaar), blijkt het risico op complicaties (bijvoorbeeld naadlekkage) aanzienlijk en overlijdt 7% van de patiënten postoperatief (Engel, 2005). In de behandeling van colorectale tumoren wordt steeds vaker gebruik gemaakt van verschillende modaliteiten en endoscopische technieken. Hierdoor wordt het zorgproces complexer. Een adequate patiëntenselectie, een kwalitatief goed diagnostisch proces, een juiste chirurgische behandeling en goede peri-operatieve zorg bepalen de korte en langere termijn uitkomsten. Voor de chirurgische behandeling van colorectale tumoren zijn belangrijke verschillen in uitkomsten van zorg beschreven tussen hoog- en laagvolumeziekenhuizen en tussen gespecialiseerde en niet-gespecialiseerde chirurgen (Birkmeyer 2002, 2003, Chowdhury 2007). Om de kwaliteit van zorg te verbeteren is meer inzicht nodig in de factoren die leiden tot (on)gewenste uitkomsten van zorg. Dit is het doel van Dutch Surgical Colorectal Audit. Vergelijkbare uitkomstregistraties in binnen- en buitenland hebben bewezen dat deze een krachtig kwaliteitsverbeterend effect kunnen hebben. Met name wanneer de resultaten worden teruggekoppeld naar de individuele leden van het behandelteam (Wibe 2003, Rowell 2007). 8

10 De DSCA stelt elk ziekenhuis in Nederland in staat gegevens over de behandeling van patiënten bij wie een darmresectie is uitgevoerd voor een colorectale tumor, landelijk en eenduidig te registreren. Behalve informatie over de uitkomsten van de chirurgische behandeling, wordt ook gedetailleerde informatie verkregen over de casemix, zoals stadium van de tumor, leeftijd en comorbiditeit van de patiënt. Deze informatie wordt in periodieke rapporten teruggekoppeld naar de individuele ziekenhuizen en behandelaars. Zij worden daardoor in staat gesteld de eigen prestaties af te zetten tegen die van ziekenhuizen en collega s met een vergelijkbare patiëntengroep (spiegelinformatie). Momenteel neemt 99% van de Nederlandse ziekenhuizen deel aan de DCSA. Met het structureel verzamelen van gegevens en het genereren van spiegelinformatie krijgt de zorgverlener de mogelijkheid om de eigen zorgprestaties te evalueren en verbeteren. Onderzoek laat zien dat het aanbieden van spiegelinformatie kan leiden tot verbeteringen in de kwaliteit van zorg, zich uitend in: afname van de 30-daagse morbiditeit (Khuri et al, 2008); afname lokaal recidief van 28% tot 9%, verhoogde kans op overleven van 55% tot 71% en afname naadlekkage van 17% tot 8% (De Vos et al., 2009). Ook chirurgische vaardigheden en wetenschappelijke competentie blijken te zijn verbeterd (Wibe et al, 2006). De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft deze indicator opgenomen in de Basisset prestatie-indicatoren van Figuur 1. Aantallen geregistreerde patiënten in de DSCA per deelnemend ziekenhuis (2011). Voorkeursbeleid Wij vinden deze indicator dermate belangrijk dat deelname een voorwaarde is om aan onze minimale kwaliteitseisen te kunnen voldoen. (De data zijn afkomstig uit de ZN uitvraag op NVvH-normen 3.0) Alle patiënten met colorectaal carcinoom besproken in preoperatief MDO De afgelopen decennia hebben een daling laten zien tot minder dan 8% in het optreden van lokale recidieven door gebruik van verbeterde diagnostiek, voorbehandeling met radiotherapie en chemoradiatie bij rectumcarcinomen (Elferink et al, 2010). Diagnostische beeldvorming wordt meer en meer gebruikt voor de preoperatieve selectie van de verschillende risicogroepen. Voor de nietoppervlakkige tumoren behoort MRI tot de standaard work-up. Het accuraat bepalen van de circumferentiële resectiemarge is van groot belang voor het vaststellen van de optimale therapie. De richtlijncommissie meent dat het de patiëntenzorg ten goede komt als naast de radioloog ook de chirurg en de radiotherapeut de MRI-beelden kunnen interpreteren. Het ideale forum hiervoor zijn de multidisciplinaire besprekingen. De Dutch Surgical Colorectal Audit rekent het preoperatief multidisciplinair overleg (MDO) tot de professionele standaard. Een dergelijke bespreking waarbij niet alleen chirurgen, maar ook radiologen, maag-darm-leverartsen, internist-oncologen en pathologen aanwezig zijn, heeft een belangrijk kwaliteitsverbeterend effect op de behandeling van patiënten met een colorectaal carcinoom. 9

11 IGZ: Multidisciplinair overleg (MDO) Het is gebruikelijk om patiënten te bespreken in een multidisciplinair overleg voordat de therapie is begonnen. Het is aan te raden om deze in te delen per groep van tumoren. De diverse betrokken deskundigen zullen de diagnostische en therapeutische mogelijkheden in dit team bespreken om snel tot een individueel behandeltraject te kunnen komen. Ook kan een bespreking in multidisciplinair verband bijdragen aan behandeling van oncologische patiënten volgens de landelijke richtlijnen. Gezien het recente IGZ-rapport waar dossiervoering en interdisciplinaire afspraken als onvoldoende zijn beoordeeld, is dit onderwerp van belang. Een goede multidisciplinaire bespreking zal bijdragen aan meer transparantie over de afweging van de behandelindicatie, zowel voorafgaande aan de behandeling als na de behandeling. Voorkeursbeleid "Alle patiënten met electieve colorectale tumoren worden preoperatief besproken in een multidisciplinair overleg." Vanwege het belang van het MDO zoals door de NVvH en IGZ benoemd volgen wij de door de NVvH gebruikte indicator als minimale kwaliteitseis. (Data afkomstig van ZN-uitvraag op NVvH-normen 3.0) Per ziekenhuislocatie zijn er minimaal twee MDL-artsen werkzaam Zowel door de NVvH als de patiëntenvereniging NFK wordt deze indicator van belang geacht voor de continuïteit van de zorg: Op de ziekenhuislocatie zijn minimaal twee geregistreerde MDL-artsen, of door NVMDL (Nederlandse Vereniging Van Maag-Darm-Leverartsen) dan wel NIV (Nederlandse Internisten Vereniging) gecertificeerde specialisten voor coloscopie werkzaam. Voorkeursbeleid Wij vinden het voor de kwaliteit van zorg belangrijk dat er minimaal twee geregistreerde c.q. gecertificeerde MDL-artsen werkzaam zijn (o.a. continuïteit van zorg, diagnostiek, deelname MDO). (Data afkomstig van ZN-uitvraag op NVvH-normen 3.0) 3.2 Aanvullende kwaliteitscriteria De volgende vier kwaliteitscriteria vinden wij belangrijke indicatoren om de ontwikkelingen in de kwaliteit van zorg te kunnen monitoren Aantal ongeplande re-interventies Verreweg de meeste operaties binnen 30 dagen na een eerdere operatie voor dezelfde indicatie, zijn ongeplande heroperaties. Een ongeplande heroperatie is een operatie die wordt verricht omdat een vorige operatie tot complicaties heeft geleid of niet het verwachte resultaat heeft opgeleverd. Complicaties kunnen altijd voorkomen, maar kunnen ook het gevolg zijn van onvoldoende kwaliteit van zorg (bijvoorbeeld een suboptimale operatie-techniek bij de primaire operatie, suboptimale perioperatieve zorg, suboptimale indicatiestelling). Heroperaties zijn vanuit patiëntenperspectief belastend en dus ongewenst en zorgen daarnaast voor hoge kosten. Inzicht in hoe vaak heroperaties voorkomen, kan leiden tot kwaliteitsverbetering. Het registreren van heroperaties helpt bij het leren van gemaakte fouten en het ondernemen van actie om vermijdbare complicaties te voorkomen. Voorkeursbeleid Wij hechten belang aan deze indicator om onderscheid te maken naar kwaliteit van zorg binnen de ziekenhuizen, mede vanwege de mogelijke negatieve relatie met de kwaliteit van zorg. Deze indicator 10

12 is niet als norm meegenomen door de beroepsgroep. De NFK neemt deze indicator niet mee in de voorwaarden voor het verkrijgen van een vinkje, maar laat deze indicator wel zien ten behoeve van de transparantie van de zorg. (Data afkomstig van de NFK) Aantal lymfeklieren onderzocht na resectie Er zijn aanwijzingen dat, naarmate het aantal onderzochte lymfeklieren hoger is, een betere schatting kan worden gemaakt van het stadium en de prognose (Cserni 2002). De aanbevelingen over het minimum aantal lymfeklieren dat moet worden onderzocht lopen uiteen van 9 tot zoveel mogelijk (Cianchi 2002; Yosihimatsu 2002; Cserni 2002). In de literatuur zijn geen harde criteria te vinden over het minimum aantal te onderzoeken lymfeklieren. In de DSCA registreren ziekenhuizen het aantal onderzochte lymfeklieren. In de toekomst zal daardoor meer inzicht worden verkregen in de variatie tussen ziekenhuizen en de relatie met uitkomsten van de behandeling. De indicator volgt de aanbeveling uit de richtlijn van minimaal tien lymfeklieren (Richtlijn Coloncarcinoom, 2008). Voorkeursbeleid Uit de DSCA rapportage van 2011 blijkt dat de naleving van deze indicator voor patiënten met een coloncarcinoom is gestegen naar 83% en bij patiënten met een rectumcarcinoom naar 68%. Vanwege het ontbreken van harde criteria over het minimum aantal te onderzoeken lymfeklieren wordt deze indicator niet meegenomen als minimale kwaliteitseis, maar wordt wel door ons gebruikt om de kwaliteit van de zorg transparant te maken. (Data afkomstig van de NFK) Patiënten standaard gescreend op behoefte psychosociale zorg Iedere patiënt met een colorectaal carcinoom wordt standaard gescreend op de behoefte aan psychosociale zorg, bij voorkeur op meerdere momenten in het zorgproces. Deze indicator volgt de richtlijn Detecteren van de behoefte aan psychosociale zorg (Oncoline, 2010) en de voorgestelde maatregelen oncologie, IGZ (2009)." Voorkeursbeleid Wij onderschrijven het belang van deze indicator in de oncologische zorg voor de patiënt en gebruiken deze indicator in het inzichtelijk maken van de kwaliteit van zorg. Vanwege het ontbreken van criteria op grond waarvan het vervolg op deze screening en de inhoud van de aangeboden psychosociale zorg kan worden beoordeeld, is dit criterium niet als minimum kwaliteitseis meegenomen. (Data afkomstig van de NFK) Start behandeling binnen 5 weken Indicator De wachttijd tussen datum van afname van het biopt waarop de diagnose colorectaal carcinoom is gesteld en de start van de behandeling (operatiedatum of datum 1e radiotherapie) is bij minimaal 80% van de patiënten met een primair colorectaal carcinoom maximaal 5 weken (25 werkdagen 1 ) : meer dan de helft van de ziekenhuizen kan hier niet aan voldoen (DSCA, 2011); deze norm blijkt vooralsnog niet haalbaar. Het is niet duidelijk wat hier de onderliggende oorzaak is. 1 Treeknorm en indicator NPK Monitor: tijd tussen diagnose en start behandeling maximaal 5 weken/ 25 werkdagen. Advies Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding (2005): tijd tussen besluit behandeling en start behandeling maximaal 15 werkdagen. 11

13 Voorkeursbeleid Omdat er vooralsnog geen effect is aangetoond van het wel of niet behalen van deze norm op de overleving, is deze indicator niet als minimum kwaliteitseis meegenomen. Wij onderschrijven wel het belang van een spoedige start van de behandeling na diagnostiek vanuit patiëntenperspectief en gebruiken daarom deze indicator om de kwaliteit van zorg inzichtelijk te maken. (Data afkomstig van de NFK) 3.3 Samenvatting indicatoren, weging en transparantie Voldoet aan onze minimale kwaliteitsnorm Volume per behandellocatie: minimaal 50 colorectale resecties per jaar (in 2011 of over de periode juli juli 2012) (ZiZo-data) Minimaal twee colorectale chirurgen binnen de maatschap (ZiZo-data) Deelname aan de DSCA (ZN-uitvraag op NVvH-normen 3.0) Minimaal twee geregistreerde of gecertificeerde MDL-artsen per locatie (ZN-uitvraag op NVvH-normen 3.0) Alle patiënten worden besproken in een pre-operatief MDO (ZN-uitvraag op NVvH-normen 3.0) Van bovenstaande én de andere vier kwaliteitscriteria worden de data gepubliceerd op onze website Aantal ongeplande re-interventies (NFK data) Aantal lymfeklieren onderzocht na resectie (NFK data) Screening op psychosociale behoefte (NFK data) Start behandeling binnen 5 weken (NFK data) Voldoet niet aan onze minimale kwaliteitsnorm Volume per behandellocatie: minder dan 50 colorectale resecties per jaar (in 2011 of over de periode juli juli 2012) (ZiZo-data) Minder dan twee colorectale chirurgen binnen de maatschap (ZiZo-data) Geen deelname aan de DSCA (ZN-uitvraag op NVvH-normen 3.0) Minder dan twee geregistreerde of gecertificeerde MDL-artsen per locatie (ZN-uitvraag op NVvH-normen 3.0) Niet alle patiënten worden besproken in een pre-operatief MDO (ZN-uitvraag op NVvHnormen 3.0) Van bovenstaande én de andere vier kwaliteitscriteria worden de data gepubliceerd op onze website Aantal ongeplande re-interventies (NFK data) Aantal lymfeklieren onderzocht na resectie (NFK data) Screening op psychosociale behoefte (NFK data) Start behandeling binnen 5 weken (NFK data) 12

14 4. Niet meegenomen indicatoren Hieronder wordt kort aangegeven wat de overwegingen zijn geweest om een indicator op dit moment niet mee te nemen bij colorectale zorg. Indicator Morbiditeit en mortaliteit Pre-operatieve beeldvorming colon Aanvullende chemotherapie coloncarcinoom CRM rectumcarcinoom Reden om indicator niet mee te nemen Morbiditeit wordt alleen meegenomen in de complicatie t.a.v. de ongeplande re-interventies. Deze zijn hierboven beschreven. Mortaliteit is niet meegenomen als indicator: de definitie en registratie is nog onvoldoende helder en uniform tussen ziekenhuizen. Daarnaast is mortaliteit niet los te zien van case-mix en zegt de combinatie tussen mortaliteit en morbiditeit meer over de kwaliteit van zorg dan de indicatoren apart. Deze mix van indicatoren is wel zeer interessant om te gebruiken voor de beoordeling van een bestpractice, maar is nu nog onvoldoende betrouwbaar. Indicator Bij minimaal 70% van de patiënten wordt pre-operatief het hele colon afgebeeld is weggelaten. Hoewel deze in de DSCA is opgenomen, is de inhoudelijke waarde van deze indicator beperkt. Een afwijkend percentage binnen een ziekenhuis zou beoordeeld moeten worden naar bijvoorbeeld grootte van de gevonden tumor bij operatie en naar case-mix (ernst, ouderen, etc). Aangezien de relatie tussen een goede uitkomst van deze indicator en de kwaliteit van zorg c.q. de mortaliteit/morbiditeit niet is aangetoond, kunnen wij hier geen conclusies aan verbinden. Patiënten met een stadium III coloncarcinoom hebben een indicatie voor aanvullende behandeling met chemotherapie (Landelijke werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren, 2008; KWF, 2010). Of de patiënt de behandeling ook krijgt is een gezamenlijk besluit van de dokter en de patiënt, waarbij de conditie van de patiënt, de te behalen overlevingswinst en de wens van de patiënt een rol spelen (DSCA, 2010). Deze indicator betreft een beperkte groep patiënten. De verschillende zorgprocessen bij de ziekenhuizen onderling maken het moeilijk om op basis van dit criterium een ziekenhuis te plaatsen met label goed of niet goed. Ook de invloed van de mate van zelfbeschikking door de patiënt in deze is niet te bepalen. Wel is bekend dat met name bij oudere patiënten er een onderbehandeling (b)lijkt te bestaan ten aanzien van de aanvullende chemotherapie. In hoeverre dit ziekenhuis gebonden is of mogelijkerwijs te maken heeft met de eigen wens van de patiënt is niet te onderscheiden. Daarom wel punt van aandacht voor de toekomst. Belangrijk bij het voorkomen van een lokaal recidief is het bereiken van een tumorvrije circumferentiële resectiemarge (CRM). Hiermee wordt een afstand van meer dan 1 mm van de tumor tot de mesorectale fascie bedoeld. Een CRM van >1 mm wordt als irradicaal (positief) beschouwd. Er is een sterke relatie tussen een positieve CRM, matige kwaliteit van de TME techniek, locaal recidief en een slechtere vijfjaars overleving aangetoond (DSCA, 2010). Het percentage patiënten met 13

15 een gereseceerd primair rectumcarcinoom met een CRM van 1 mm of minder (tumor positief) wordt desondanks door ons niet als indicator meegenomen in de beoordeling van de ziekenhuizen, omdat in de literatuur geen onderbouwing bestaat voor het hanteren van een minimale norm. Preoperatieve radiotherapie rectumcarcinoom Infrastructuur minimaal aanwezig Voorbereidend gesprek met een stomaverpleegkundige Laparoscopische ingrepen Ligduur Een belangrijk probleem na chirurgische verwijdering van een rectumcarcinoom is het optreden van een lokaal recidief. Dit geeft onaangename klachten die zowel de levenskwaliteit als de levensverwachting negatief beïnvloeden. De kans op een lokaal recidief dient daarom zo laag mogelijk gehouden te worden (Landelijke werkgroep Gastro Intestinale Tumoren, 2008). Een grootschalig Nederlands onderzoek heeft aangetoond dat een korte bestraling gevolgd door optimale chirurgie (totale mesorectale excisie) de beste lokale controle oplevert (Kapiteijn 2001). Nationaal en internationaal is er veel discussie over de routine indicatie radiotherapie bij laag risico tumoren. Het is hierdoor erg onduidelijk wat de norm zou moeten zijn voor wat betreft het percentage patiënten dat met radio-therapie zou moeten worden voorbehandeld. Wij hebben daarom besloten deze indicator niet mee te nemen in de beoordeling van de kwaliteit van ziekenhuizen in de zorg rondom colorectale kanker. In de literatuur is geen onderbouwing te vinden aan welke eisen een adequaat ingerichte functie-afdeling zou moeten voldoen of wat de betekenis is van het hebben van alle voorzieningen, of van het missen van 1 of meer van de hierboven genoemde voorzieningen op de kwaliteit van de geboden zorg. Deze indicator wordt daarom door ons niet meegenomen in de beoordeling van de ziekenhuizen. Deze indicator is alleen vanuit patiëntenperspectief belangrijk. De indicator is echter onvoldoende onderbouwd waarom dit een stomaverpleegkundige moet zijn, of dat een dedicated verpleegkundige of een intern geschoolde verpleegkundige ook de gewenste zorg kan leveren en aan welke criteria dit gesprek moet voldoen. De controleerbaarheid van deze indicator is zeer beperkt; reden voor ons om deze indicator niet mee te nemen in de beoordeling. Tot nog toe zijn er geen onderzoeken die de meerwaarde van een laparoscopische ingreep boven een open ingreep aantonen t.a.v. morbiditeit of mortaliteit. Alleen vanuit patiëntenperspectief dient deze ontwikkeling wel nauwgezet gevolgd te worden in verband met lagere ziektelast voor de patiënt en sneller herstel en ontslag uit het ziekenhuis. Binnen de ziekenhuizen blijkt er een grote variëteit aan ligdagen te bestaan, ook wanneer er een correctie plaatsvindt op leeftijd, zorgzwaarte e.d. (bron: DSCA). Wij beoordelen ligduur niet als onderdeel van de kwaliteit van zorg, maar zal grote verschillen in ligduur wel als onderwerp meenemen in de individuele gesprekken met de ziekenhuizen. 14

16 5. Dynamisch model De scores van de ziekenhuizen op de verschillende indicatoren kunnen in de loop van de tijd veranderen. Wij hopen natuurlijk op een continue verbetering van de kwaliteit van zorg aan onze verzekerden. Op het moment dat er nieuwe data beschikbaar komen, kunnen de scores worden aangepast. Ziekenhuizen kunnen desgewenst nieuwe (of verbeterde) scores op structuurindicatoren aan ons doorgeven. Deze zullen zo snel mogelijk worden beoordeeld en vervolgens uiterlijk per de eerste dag van ieder kwartaal worden verwerkt. 15

17 Bronnen 1. DSCA rapportage 2011 ( 2. Richtlijn Coloncarcinoom; Landelijke Werkgroep Gastro Intestinale Tumoren, 2008 ( 3. Richtlijn Rectumcarcinoom; Landelijke Werkgroep Gastro Intestinale Tumoren, 2008 ( 4. NKR: Nederlandse kankerregistratie / IKNL: Integraal Kankercentrum Nederland ( 5. Archampong D, et al. Impact of surgeon volume on outcomes of rectal cancer surgery: A systematic review and meta-analysis, Engel J, et al. Influence of hospital volume on local recurrence and survival in a population sample of rectal cancer patiënts. Eur J Surg Oncol, Hodgson, Fuchs and Ayanian. Impact of patiënt and provider characteristics on the treatment and outcomes of colorectal cancer. J Natl Cancer Inst Iversen LH et al. On behalf of the Danish Colorectal Cancer Group: Influence of caseload and surgical speciality on outcome following surgery for colorectal cancer: a review of evidence,

18 BIJLAGE 1. NVvH Normen 3.0 t.a.v. Colorectale chirurgie (Normering Chirurgische Behandelingen 3.0, 2012) II. Algemene voorwaarden voor chirurgische zorg De NVvH stelt dat een afdeling chirurgie in Nederland moet voldoen aan de volgende algemene voorwaarden: 1. Landelijke richtlijnen betreffende de chirurgische aandoeningen zijn bekend. 2. Lokale behandelprotocollen betreffende de chirurgische aandoeningen zijn aanwezig. 3. Er wordt deelgenomen aan een complicatieregistratie. 4. Er wordt deelgenomen aan de kwaliteitsvisitatie van de NVvH. 5. Er wordt deelgenomen aan landelijke door de NVvH gesteunde registratieprojecten, zoals die van de DICA en de traumaregistratie. 6. Relevante data vanuit de clinical audits mogen door de NVvH op ziekenhuisniveau bij de betreffende registratie opgevraagd worden. Dit ter bevordering van de kwaliteit van zorg. 7. Er zijn per aandoening ten minste twee chirurgen werkzaam. 8. Er zijn afspraken met een expertisecentrum voor overleg en/of verwijzing. 9. Deelname aan trials wordt ondersteund door de wetenschappelijke (sub)verenigingen dan wel door de werkgroep van het betreffende chirurgische deelspecialisme. 9. Chirurgische behandeling van colorectale aandoeningen De behandeling van colorectale aandoeningen valt onder categorie III (colon) en II (rectum). Voor de chirurgische behandeling van benigne en maligne colorectale aandoeningen stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: Alle patiënten met electieve colorectale tumoren worden pre-operatief besproken in een multidisciplinair overleg. Alle patiënten met een maligniteit worden post-operatief besproken in een multidisciplinair overleg met wekelijkse of tweewekelijkse frequentie. Er is toegang tot endoscopieën op een adequaat ingerichte functieafdeling met beschikbaarheid van een dagcentrum voor bewaking na de procedure. Er is toegang tot een multi-slice CT scan en/of MRI. Er is een pathologieafdeling die de circumferentiële marges kan bepalen en informatie geeft over de MSI (dit laatste eventueel na onderzoek elders). Er is een stomapolikliniek en een stomaverpleegkundige en/of in de stomazorg geïnteresseerde verpleegkundige. Er zijn minimaal twee geregistreerde MDL-artsen of in de gastro-enterologie gespecialiseerde internisten. Er worden minimaal vijftig colorectale resecties per jaar verricht. Lokaal uitgebreide of recidief rectumcarcinomen worden behandeld in centra met aantoonbare expertise in de behandeling van deze tumoren (= ervaring met excenteraties, multi-modaliteits behandelingen, intra-operatieve radiotherapie et cetera). Indien er rectumresecties plaatsvinden, worden er minimaal twintig rectumresecties per jaar verricht. 17

19 Disclaimer Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan de samenstelling van de toetsen en indicatoren. De criteria en normen die zijn gebruikt, zijn waar mogelijk gebaseerd op de laatste standaarden en inzichten. Wij aanvaarden echter geen aansprakelijkheid voor onjuistheden of onvolledigheden van informatie afkomstig van derden, hoewel die informatie wel zoveel mogelijk door ons is gevalideerd. Wij aanvaarden derhalve geen aansprakelijkheid voor schade, overlast, ongemak of andersoortige gevolgen die voortvloeien uit of samenhangen met het gebruik van de door ons verstrekte informatie. Gebruikers kunnen geen rechten ontlenen aan de inhoud van de rangschikking. Hoewel de rangschikking na een zorgvuldig proces tot stand is gekomen, kunnen wij aan onze verzekerden geen resultaten van behandelingen garanderen. 5 oktober