Micrometastasen helpen je echt niet voor de indicatie voor aanvullende chemotherapie TEGEN: debat AvL 3 november Vivianne Tjan-Heijnen

Transcriptie

1 Micrometastasen helpen je echt niet voor de indicatie voor aanvullende chemotherapie TEGEN: debat AvL 3 november 2010 Vivianne Tjan-Heijnen

2 Met dank voor de uitnodiging Faculty name 2

3 Faculty name 3

4 NABON richtlijn, update 2010: Heel wat observationele studies toonden het prognostische belang aan van de aanwezigheid van micrometastasen in de okselklieren en/of schildwachtklier Faculty name 4

5 Faculty name 5

6 Take Home Message I Faculty name 6

7 Faculty name 7

8 Faculty name 8

9 Wie aanvullend behandelen? Faculty name 9

10 Inschatten van het risico Laag risico Hoog risico Grootte < 1 cm 1-2 cm > 2 cm Graad I II III Leeftijd < 35 Lymfeklier 0 itc/micro macro Faculty name 10

11 Inschatten van het risico Laag risico Hoog risico Grootte < 1 cm 1-2 cm > 2 cm Graad I II III Leeftijd < 35 Lymfeklier 0 itc/micro macro Adjuvante systemische therapie overwegen Faculty name 11

12 Wanneer systemische therapie? 1. Als er verhoogd risico is op terugkeer van ziekte 2. èn de patiënt het voordeel groot genoeg vindt, afgezet tegen eventuele nadelen Faculty name 12

13 Welke systemische therapie? Endocriene therapie: als ER+ Chemotherapie: met name < jaar Herceptin: indien chemo bij HER2+ tumor Faculty name 13

14 Take Home Message I Een beetje slechte prognose endocriene therapie??? Erg slechte prognose chemotherapie.??? Denkfout Faculty name 14

15 Take Home Message I Prognostisch kenmerk niet gebruiken ter predictie van effect van soort systemische therapie Faculty name 15

16 Take Home Message II Weinig risico weinig winst Hoog risico veel winst van adjuvant systemische therapie Faculty name 16

17 Enige relevante vraag t.a.v. micrometastasen is: Hoe groot is de invloed op de prognose? Faculty name 17

18 MIRROR studie geselecteerd door IKC s n=3181 inclusie voor PA-revisie n=3009 inclusie na PA-revisie incompleet pa-materiaal n=172 macrometastasen n=185 ongunstige tumor kenmerken n=68 overige reden n=49 n=2707 pn0 geen adjuvante systemische therapie pn0(i+) of pn1mi geen adjuvante systemische therapie pn0(i+) of pn1mi adjuvante systemische therapie Faculty n=856 name n=856 n=995 18

19 MIRROR: pn0 vs pn0(i+) vs pn1mi pn0(i+) HR=1.50 pn1mi HR=1.56 Faculty name 19 De Boer et al. NEJM 2009

20 Conclusie: Micrometastasen zijn prognostisch van belang, zowel zonder als met centrale PA revisie in Nederlandse real life, ongeselecteerde ptn met een HR van 1.56 in patiënten zonder adjuvant systemische therapie! Faculty name 20

21 Prognostische relevantie van occulte metastasen: studies vóór SN-tijdperk Kleine studies Heterogene groepen Geen MV analyse Faculty name De Boer et al. JNCI

22 Prognostische relevantie van occulte metastasen: studies vóór SN-tijdperk Gepoold RR op overlijden: 1.45 ( ) Faculty name De Boer et al. JNCI

23 Prognostische relevantie van micrometastasen: cohort studies Faculty name De Boer et al. JNCI

24 Prognostische relevantie van micrometastasen: cohort studies Gecorrigeerde gepoolde HR overlijden 1.44 ( ) Faculty name De Boer et al. JNCI

25 Prognostische relevantie van micrometastasen: cohort studies geen AST wel AST Faculty name De Boer et al. JNCI

26 TAKE HOME MESSAGE III: Ook oude pre-sn studies tonen het prognostisch belang van micrometastasen met een HR van 1.5 Deze invloed wordt - zoals te verwachten gemaskeerd bij gebruik van systemische therapie Faculty name 26

27 Prognostische relevantie van micrometastasen: SN-studies Ref Median FU (yr) N0(i+) N1mi % AST Impact N1mi Single Centre Cohort studies Gobardhan 2009 Montagna 2009 Andersson >65% MFS: HR >80% NS* >80% DFS: HR 1.71 Multicentre Cohort studies De Boer % DFS: HR 1.56 * Geen MVA voor AST Tjan-Heijnen et al. Breast Disease, in press Faculty name 27

28 Prognostische relevantie van micrometastasen: SN-studies Ref Median FU (yr) N0(i+) N1mi % AST Impact N1mi Single Centre Cohort studies Gobardhan 2009 Montagna 2009 Andersson >65% MFS: HR >80% NS* >80% DFS: HR 1.71 Multicentre Cohort studies De Boer % DFS: HR 1.56 * Geen MVA voor AST Tjan-Heijnen et al. Breast Disease, in press Faculty name 28

29 Prognostische relevantie van micrometastasen: SN-studies Ref Median FU (yr) N0(i+) N1mi % AST Impact N1mi Single Centre Cohort studies Gobardhan 2009 Montagna 2009 Andersson >65% MFS: HR >80% NS* >80% DFS: HR 1.71 Multicentre Cohort studies De Boer % DFS: HR 1.56 * Geen MVA voor AST Tjan-Heijnen et al. Breast Disease, in press Faculty name 29

30 Prognostische relevantie van micrometastasen: SN-studies Ref Median FU (yr) N0(i+) N1mi % AST Impact N1mi Single Centre Cohort studies Gobardhan 2009 Montagna 2009 Andersson >65% MFS: HR >80% NS* >80% DFS: HR 1.71 Multicentre Cohort studies De Boer % DFS: HR 1.56 * Geen MVA voor AST Tjan-Heijnen et al. Breast Disease, in press Faculty name 30

31 Do all studies agree? Veel kleinere studie: 84 pn0(i+) en 54 pn1mi SN ipv final nodal status Geen centrale PA revisie volgens 6 e AJCC 77% ptn hadden AST, niet MV gecorrigeerd Faculty name 31

32 Do all studies agree? 2010 Sentinel node status i.p.v. final nodal status Geen centrale PA revisie volgens 6 e AJCC Faculty name 32

33 Do all studies agree? pn0 (n = 7,988) pnmic (n = 491) pnmac (n = 1,158) Multivariate correction for AST Faculty name 33

34 TAKE HOME MESSAGE III: Ook andere SN studies tonen het prognostisch belang van micrometastasen met een HR van > 1.5, indien voldoende aantallen èn gecorrigeerd voor effect systemische therapie Faculty name 34

35 MIRROR: wel/geen systeemtherapie No AST HR=1.00 AST HR=0.57 Faculty name 35 De Boer et al. NEJM 2009

36 TAKE HOME MESSAGE IV Systemische therapie leidt logischerwijze tot een betere prognose Faculty name 36

37 Micrometastasen helpen je niet voor de indicatie voor aanvullende chemotherapie Dat is ook niet de issue: ze helpen bij de afweging wel of geen aanvullende systemische therapie Faculty name 37

38 Take Home Message - final De soort systemische therapie wordt immers niet bepaald door de aanwezigheid van kliermetastasen, maar door de ER/PR en HER2 status, en t.z.t. nieuwe predictieve factoren Faculty name 38