Melanoom wordt onderverdeeld in 4 stadia

Transcriptie

1 Stadium III melanoom: lymfeklierresectie en adjuvante behandelingen Aljosja Rogiers Melanoom wordt onderverdeeld in 4 stadia Stadium I Stadium II Stadium III IIIA IIIB IIIC IIID Stadium IV meeste adjuvante studies 1

2 Een sentinelklierbiopsie is belangrijk om het stadium te bepalen Als in de sentinelklier melanoom cellen gevonden worden, betekent dit stadium III Cook et al.,

3 Het resultaat van de sentinelklier is van prognostisch belang (en bepaalt het beleid) (hoger risico) lokaal melanoom sentinelklier biopsie (naast brede excisie) negatief positief opvolging volledige lymfeklierresectie adjuvante behandeling opvolging Het concept van lymfeklierresectie bij melanoom bestaat al sinds de 19 de eeuw Dr. Herbert Snow: anticipatory gland excision (1892) Neuhaus et al.,

4 Er bestaan twee hypotheses in de context van lymfekliermetastasen incubator hypothese merker hypothese Morton et al., 2003 Welke route volgen melanoom cellen? lymfeklier hersenen longen lever bot melanoom cellen 4

5 DeCOG-SLT Leiter et al MSLT-II Faries et al

6 Strikte opvolging (klinisch én echografisch) kan onder bepaalde omstandigheden een alternatief zijn voor een lymfeklierresectie lymfeklierresectie extra prognostische informatie betere lokale ziektecontrole risico op lymfoedeem karakteristieken van de primaire tumor en de resultaten van de sentinelklier procedure beschikbaarheid van adjuvante behandelingen beschikbaarheid van een ervaren echografist engagement en voorkeur van patiënt Adjuvante therapie heeft een rol bij patiënten met een hoge kans op herval Y Y immuuntherapie - (ipilimumab) - nivolumab - pembrolizumab BRAF T doelgerichte therapie - dabrafenib-trametinib 6

7 Adjuvante therapieën verminderen de kans op herval Studie Behandeling Percentage patiënten zonder herval op 1 jaar Therapie gestopt wegens toxiciteit Keynote-054 (stadium IIIABC) Eggermont et al., 2018 Checkmate-238 (stadium IIIBC of IV) Weber et al., 2017 Combi-AD (stadium IIIABC) Long et al pembrolizumab 75% 14% placebo 61% 2% nivolumab 71% 10% ipilimumab 61% 43% dabrafenibtrametinib 88% 26% placebo 56% 3% Het risico op herval moet afgewogen worden tegen de mogelijke bijwerkingen van therapie Een patiënt met stadium III melanoom is mogelijk genezen met chirurgie alleen. Keynote-054: 1 overlijden (0.2%) in de pembrolizumab groep (myositis) Checkmate-238: 2 overlijdens (0.4%) in ipilimumab groep (beenmergaplasie en colitis >100 dagen na stoppen therapie) Combi-AD: 1 overlijden (0.2%) in de combinatie groep (pneumonie) Het is zoals altijd absoluut noodzakelijk dat een patiënt zijn/haar medisch team gemakkelijk kan bereiken om zijn/haar klachten onmiddellijk te melden. Waakzaamheid is essentieel. 7

8 Het starten van een adjuvante therapie is een individuele beslissing kleinere kans op herval overlevingsvoordeel risico op (lange termijn) bijwerkingen karakteristieken van de primaire tumor, sentinel en eventueel lymfeklierresectie beschikbaarheid van adjuvante behandelingen medische voorgeschiedenis patiënt engagement en voorkeur patiënt Er is een belangrijk verschil tussen microscopische en klinische klieraantasting klinisch niet opgemerkt vastgesteld met een sentinelklierbiopsie opvolging of volledige lymfeklierresectie adjuvante therapie klinisch opgemerkt bevestigd met fijne naald aspiratie therapeutische lymfeklierresectie adjuvante therapie neo-adjuvante therapie? 8

9 Conclusies Een sentinelklierbiopsie blijft aangewezen. Indien positief, kan, in bepaalde omstandigheden, een strikte opvolging een veilig alternatief zijn voor een volledige lymfeklierresectie. Adjuvante behandelingen zijn in principe geïndiceerd voor stadium III melanoom, maar het blijft een individuele beslissing na het afwegen van het risico op herval versus mogelijke bijwerkingen. Bij stadium III melanoom met klinisch palpeerbare klieren blijft een lymfeklierresectie in principe aangewezen maar een toenemende rol voor neo-adjuvante therapie is te verwachten. Openstaande vragen met betrekking tot stadium III melanoom De onderliggende biologie is nog onvoldoende gekend: welke route volgen melanoom cellen en waarom? Voor verschillende adjuvante studies zijn er nog geen lange termijn gegevens. Hoe verhoudt adjuvante immuuntherapie zich tot doelgerichte therapie? 9