(Neo)adjuvante behandeling: Zijn er nieuwe inzichten?

Transcriptie

1 (Neo)adjuvante behandeling: Zijn er nieuwe inzichten? Dr. Inge Baas Medisch Oncoloog Meander Medisch Centrum Amersfoort

2 Disclosures Potentiële belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijke relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Zie hieronder Geen Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk..

3 Met speciale dank! Vivianne Tjan Heijnen MUMC Maastricht Nancy Davidson University of Pittsburgh Cancer Institute Eric Winer en Harold Burstein Dana Farber Cancer Institute Harvard Cancer Center

4 (Neo) adjuvante therapie. Inleiding. Neoadjuvante therapie en pathologische complete respons. Carboplatin bij TNBC. Anti hormonale therapie. Chemotherapie. Conclusies.

5 Hazard rate of relapse according to tumor subtype and year of diagnosis: 1986 to to 2008 Cossetti R J et al. JCO 2014 doi: /jco

6 2 Risicogroepen met andere behoeften Lower Risk: Tumor en patiënt geselecteerde therapie. Minder toxiciteit. Verbeteren zorg structuur: Beschikbaarheid. Kwaliteit. Survivorship care. Higher Risk Identificeren subgroepen. Innovatie in therapie.

7 2 Risicogroepen met andere behoeften Lower Risk: Tumor en patiënt geselecteerde therapie. Minder toxiciteit. Verbeteren zorg structuur: Beschikbaarheid. Kwaliteit. Survivorship care. Higher Risk Identificeren subgroepen. Innovatie in therapie.

8 Trials mammacarcinoom anno 2015 Voorheen: Trials groot, strikt, level I evidence. De uitdaging: Mammacarcinoom gefragmenteerde groep biologisch verschillende ziekten. Uitkomsten goed (goed voor de patient, slecht voor de event rate).

9 Trials mammacarcinoom anno 2015 Voorheen: Trials groot, strikt, level I evidence. De uitdaging: Mammacarcinoom gefragmenteerde groep biologisch verschillende ziekten. Uitkomsten goed (goed voor de patient, slecht voor de event rate).

10 Neo-adjuvante therapie: Bereiken pathologisch complete respons (pcr): Prognostische informatie. Meeste prognostische waarde voor agressieve tumoren (TNBC, Her2+). Associatie met survival in TNBC. Surrogaat endpoint voor DFS / OS niet gevalideerd. Cortazar et al. Lancet 2014: 384;

11 (Neo)adjuvante chemotherapie voor TNBC. Rol voor Platinum?

12 pcr (ypt0 ypn0) in TNBC in GeparSixto N=157 N=158 OR 1.94 [ ] P=0.005 von Minckwitz et al. Lancet Oncology 2014: 383;

13 pcr Breast (ypt0/is N any) + / - Carboplatin 46% (40-53%) 60% (54-66%) Odds Ratio: 1.76 p = N=212 N=221 Sikov et al. JCO 2015;33:13-21

14 Carboplatin verbetert pcr % en pcr geassocieerd met betere overleving voor TNBC. Carboplatin nieuwe standaard?

15 Relatie pcr en DFS / OS?

16 Relatie pcr en DFS / OS?

17 Relatie pcr en DFS / OS?

18 Relatie pcr en DFS / OS?

19 Carboplatin de nieuwe standaard? Niet voor ongeselecteerde TNBC. Geen data voor verbetering DFS en OS. Twee studies tonen verbetering % pcr. Onduidelijk hoe toe te passen. Toevoegen? In plaats van? Verschil tussen subgroep TNBC? BRCA mutatie?

20 Adjuvant anti hormonale therapie.

21 SOFT en TEXT trial 2 Belangrijke vragen: Tam + OFS vs. AI + OFS? Tam + OFS vs. Tam?

22 SOFT & TEXT Premenopausal ER 10% and/or PgR 10% Patients with estradiol (E 2 ) in premenopausal range either after CT or without CT Strata Any CT No CT P r e m e n o p a u s a l R A N D O M I Z E T x 5y OFS + T x 5y OFS + E x 5y

23 SOFT / TEXT: The role of ovarian suppression in premenopausal ER+ breast cancer Clinical Assessment Low Risk Higher Risk Chemotherapy No Yes Benefit from OFS No Yes Francis PA et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa DFS: women < 35 years old Tam 68% Tam + OFS 79% Exe + OFS 83%

24 SOFT / TEXT: EX + OFS vs. TAM + OFS Pagani et al, NEJM 2014: 371;

25

26 SOFT trial: DFS for TAM+OFS vs TAM Francis et al. NEJM 2015: 372:

27 SOFT No Chemotherapy

28 SOFT with chemotherapy Significant OS voordeel TAM + OFS niet voor AI + OFS

29 Premenopauzaal ER+ Effectiviteit AI + OFS overtuigend? Trend tot slechtere OS. OFS + Tamoxifen vs. Tamoxifen: Trend betere DFS, OS. Met name bij jong en hoog risico. Grote invloed QoL: AI + OFS > Tam + OFS > Tam.

30 Premenopauzaal ER+ Overweeg: Laag risico: TAM, 5 jaar. Intermediair risico: TAM + OFS, 5-10 jaar. Hoog risico: TAM + OFS, 10 jaar. AI + OFS? Afhankelijk van tolerantie en comorbiditeit. AI bij jonge vrouw: Periodieke E2 en FSH controle. Patient empowering!

31 (Neo) Adjuvante chemotherapie.

32

33 DFS probability E1199 AC T, vier schema s. TNBC Other Log-rank P =0.032 Log-rank P = year rate (95% CI) P3 58.7% (52.1, 64.6) P1 69.0% (63.0, 74.3) D3 62.3% (55.6, 68.2) D1 56.8% (50.0, 63.1) 10-year rate (95% CI) P3 69.4% (65.8, 72.8) P1 71.5% (67.8, 74.8) D3 75.3% (71.8, 78.4) D1 69.7% (66.0, 73.1) Years since Randomization Number at risk P P D D Years since Randomization Number at risk P P D D Wkl Paclitaxel bij TNBC beter 3-wkl Docetaxel trend beter ER+ Her2- Sparano J, et al. SABCS 2014

34 Chemotherapie (neo)adjuvant: TNBC: 4x AC, 12x wekelijks P. ER+: 4x AC, 4x D. 4xAC, 12x wekelijks P. TAC. 3x FEC, 3x D. Her2+: P of D niet onderzocht.

35 Conclusies / Take Home Anti hormonale therapie. Tam + OFS voor hoog risico jonge patiënt. Kleine maar substantiële verschillen in winst versus toxiciteit. Rol AI + OFS? Chemotherapie TNBC: Neoadjuvant: beperking pcr als eindpunt. Voorkeur voor AC Paclitaxel wekelijks. Carboplatin nog niet standaard therapie.

36 Dank voor uw aandacht!

37 Back up slides

38

39 Surgery GeparSixto: TNBC Schema N=315 centrally confirmed TNBC R PM PMCb Paclitaxel 80 mg/m² q1w Non-pegylated liposomal doxorubicin (M) 20 mg/m² q1w Carboplatin AUC q1w Bevacizumab 15 mg/kg q3w von Minckwitz et al. Lancet Oncology, May 2014

40

41 INFORM: preop cisplatin vs AC for BRCA 1/2 carriers Schema: Randomized Phase 2: 166 patients Stage II/III BC BRCA1 or 2 mutation N = 170; approximately 60 enrolled Multicenter study AC x 4 CDDP x 4 Designed to show 20% improvement in pcr with cisplatin over AC S U R G E R Y Or Biopsy Additional Chemo Principal Investigators: Nadine Tung and Judy Garber

42 Neo-adjuvante therapie: Downstaging chirurgie. Betere informatie over prognose. Nieuwe mogelijkheden trials. Selectie subgroep slechtere prognose. Translationeel onderzoek. Tumormateriaal.

43 De Paradox van Tamoxifen en OFS IBCSG Cuzick J, et al. Lancet 2004;369:1711 E3193 Tamoxifen ± OFS (no chemo) IBCSG, JCO 2006; 24: NSABP B-30 Swain SM et al. N Engl J Med 2010;363: Tevaarwerk A J et al. JCO 2014;32:

44 ABCSG-12: ANA/OFS vs TAM/OFS

45

46 NEJM: 233 ptn < 35 jaar HR 0.68 ( ) TAM/OFS vs. TAM met 5 jrs DFS van 77.2% vs. 67.1%

47 Adjuvant antihormonale therapie 2015 Premenopausaal: Meerdere evidence-based keuzes: Tamoxifen 5-10 jaar (ATLAS, attom). Tamoxifen en OFS (SOFT). AI en OFS (SOFT / TEXT). Low risk: Tamoxifen 5 10 jaar zonder OFS voldoende. Niet altijd indicatie chemotherapie.

48 Adjuvant antihormonale therapie 2015: Premenopausaal: OFS met Tamoxifen of AI bij high risk: Chemotherapie, N+, < 35 jaar. Optimale duur OFS niet duidelijk. Voorstel 3-5 jaar. Lange termijn follow up nodig: Therapie trouw, toxiciteit, winst.

49 Welke therapie voor welke patient? Risk Higher typically stage II or III, intermediate-high grade Intermediate Higher anatomic stage, lower risk biology; lower stage, higher risk biology Lower typically stage I, lower-grade Age < Chemo? Yes Yes* No OFS Yes Discuss No Tablet Tamoxifen or AI? Tamoxifen *more likely to experience chemotherapy-induced amenorrhea

50 Welke therapie voor welke patient? Risk Higher typically stage II or III, intermediate-high grade Intermediate Higher anatomic stage, lower risk biology; lower stage, higher risk biology Lower typically stage I, lower-grade Age < Variable 40+ Chemo? Yes Yes* ± No OFS Yes Discuss? No Tablet Tamoxifen or AI? Tamoxifen Tamoxifen *more likely to experience chemotherapy-induced amenorrhea

51 Disease-Free Survival % NSABP B-36 AC 4 vs FEC 6 Disease Free Survival AC FEC N Events HR P-value 8 Yr DFS % % # at risk Time since randomization (years) AC FEC SABCS 2014

52 Trends voor 2015 Invloed op prognose: Lifestyle. BMI. Suppressie ovariële functie: Hoe lang? LHRH analoog of chirurgisch? Verschil? Carboplatin en TNBC. Bisfosfonaten adjuvant.