Wachtlijst transplantatie ja nee in voorbereiding

Transcriptie

1 Baseline CRF 1. Patiënt nummer 2. Informed consent akkoord niet akkoord 3. Datum invullen / / (dag/maand/jaar) 4. Demografische gegevens Geslacht M V Geboortedatum / / (dag/maand/jaar) Ras Kaukasisch Afro-Caribisch Aziatisch anders Lengte cm Streefgewicht, kg 5. Primaire diagnose EDTA code Als code niet beschikbaar, diagnose: 6. Nierfunctie vervangende behandeling in het verleden Datum start nierfunctie- / / (dag/maand/jaar) vervangende behandeling Wachtlijst transplantatie ja nee in voorbereiding versie 12; 6 juni

2 7. Vaattoegang Shunt Type: AV fistel graft Plaats: bovenarm onderarm been Datum aanleg / / (dag/maand/jaar) Meest recente shuntflow Datum meting / / (dag/maand/jaar) Dotter < 3 maanden geleden ja nee Centrale lijn Type: getunneld tijdelijk Plaats: v. jugularis v. femoralis anders: 8. Co-morbiditeit Hypertensie ja nee Diabetes ja nee Zo ja, complicatie(s): ja nee (neuro-, nefro- of retinopathie) Hartfalen ja nee (als vermeld in voorgeschiedenis) Roken ja nee gestopt Coronairlijden ACS (myocardinfarct/instabiele AP) ja nee PTCA of stent coronair ja nee CABG ja nee Perifeer vaatlijden TIA ja nee CVA ja nee Operatie aorta ja nee versie 12; 6 juni

3 PTCA of operatie grote beenvaten ja nee Claudicatio intermittens ja nee Amputatie ja nee Dementie ja nee Paralyse ja nee (bv. secundair aan CVA) Chronische longziekte(n) ja nee (bv. COPD, astma) Rheumatische ziekte(n) ja nee (bv. SLE, artritis, NIET artrose) Gastro-intestinale ulcer(a) ja nee (NIET reflux) Milde leverproblematiek ja nee (bv. chronische virale hepatitis, ongecompliceerde cirrose) Ernstige leverproblematiek ja nee (bv. leverfalen, cirrose met portale hypertensie, varices of encefalopathie) Nierziekte(n) ja nee Maligniteit zonder metastase(n) ja nee (in de afgelopen 5 jaar incl. lymfoom, leukemie) Maligniteit met metastase(n) ja nee AIDS ja nee (HIV met complicatie, bv. pneumocysten, kaposi sarcoom, neoplasma, nefropathie, ) 9. Medicatie ACE remmer of AT2 antagonist ja nee Bèta-blokker ja nee Calcium-antagonist ja nee Diureticum ja nee Acenocoumarol ja nee Plaatjesaggregatieremmer ja nee Statine ja nee versie 12; 6 juni

4 Epo (ESA) ja nee Type: Neorecormon Aranesp Mircera Eprex Dosis per week: µg of IU Route: i.v. s.c. 10. Laboratoriumuitslagen en restnierfunctie Gebruik de meest recente waardes: Hemoglobine, mmol/l Hematocrit, L/L Thrombo s x10 9 /L Creatinine μmol/l Ureum, mmol/l Kalium, mmol/l Calcium, mmol/l (niet gecorrigeerd) Fosfaat, mmol/l PTH, pmol/l Albumine g/l Totaal eiwit g/l (als beschikbaar < 3 maanden) Bicarbonaat, mmol/l Totaal cholesterol, mmol/l HbA 1 C, % of mmol/mol Ferritine μg/l Transferrine saturatie % versie 12; 6 juni

5 Restnierfunctie ( 100 ml/dag) ja nee Indien ja: meest recente 24 uurs urine ml Indien ja: meest recente kreat klaring (24u urine) 11. HD of HDF voorschrift op baseline Dialyse machine: Nikkiso DBB-05 DBB-07 Gambro AK 100 AK 200 Artis Fresenius Hospal Integra Anders, namelijk: (merk en type) Kunstnier: Fresenius FX5 FX8 FX10 FX80 FX100 FX800 FX1000 FXCorDiax Gambro Polyflux 14L 17L 21L 170H 210H Asahi Nipro APS 18U Sureflux 150L Baxter XPH 210 Anders, namelijk: (merk en type) Naalddikte: arterieel G veneus G of single needle G Plastic naald: ja nee versie 12; 6 juni

6 Antistolling: Fragmin Fraxiparine Dosis: IE Anders, namelijk: Meest recente spkt/v:, Voorgeschreven parameters: Behandelduur u min Bloedflow Dialysaatflow (ingesteld) Temperatuur dialysaat, C Dialysemodaliteit: HD (ga door naar 12) HDF Indien al behandeld met HDF, voorgeschreven: Als Nikkiso: Substitutie-ratio % Als Fresenius: Substitutieflow Als Gambro: Substitutievolume, L/sessie 12. Behandel parameters in de laatste 3 sessies voor start studie Pre-dialyse systolische bloeddruk (mmhg) Pre-dialyse diastolische bloeddruk (mmhg) Behandelduur (u:min) Bruto UF volume (ml) Substitutie volume (L)* Sessie 1 :, Sessie 2 Sessie 3 : :,, *Indien al behandeld met HDF versie 12; 6 juni