Nieuwe inzichten in de Medische Oncologie en Scharniermomenten tijdens de behandeling. Barbara Brouwers Medische Oncologie

Transcriptie

1 Nieuwe inzichten in de Medische Oncologie en Scharniermomenten tijdens de behandeling Barbara Brouwers Medische Oncologie

2 Overzicht van de avond 1. nieuwe inzichten en RED FLAGS Nieuwe inzichten in de medische oncologie: Dr. B. Brouwers Dermatologische Nevenwerkingen van oncologische therapieën : Dr. E. Wittouck Endocrinologische Nevenwerkingen van oncologische therapieën : Dr. A. Van den Bruel Begeleiding van patienten in behandeling met perorale oncologische therapieën : Ap. J. Bonte

3 Overzicht 2. Scharniermomenten tijdens het oncologisch traject Scharniermomenten oncologische trajecten : Dr. B. Brouwers Advanced Care Planning gaat overstap naar strikte palliatie vooraf : Verpl D. Deckerck en Dr. L. Vanopdenbosch

4 Nieuwe inzichten in de medische oncologie Klassieke Chemotherapie Principe : door in te grijpen op delingsproces van cellen (aanbrengen van DNA schade, blokkeren van microtubulivorming, ) worden snel delende cellen benadeeld in hun replicatie en zo veel mogelijk vernietigd Nevenwerkingsprofiel eigen aan specifieke producten, maar veel overlap.

5 RED FLAG : NEUTROPENE KOORTS T > 38 C dienen neutrofielen te worden gemeten. Indien < 1000/mm 3 : indicatie voor breedspectrum AB Zo grondig mogelijke investigatie naar etiologie : Urinecultuur (RX thorax ) (hemoculturen via poortcatheter en perifeer afgenomen) lage drempel tot ziekenhuisopname bij tekenen van sepsis (koortsrillingen, afwijkende vitale parameters, septisch voorkomen van patient) Dagelijkse opvolging nodig, indien deterioratie van de algemene toestand ook onmiddelijke ziekenhuisopname nodig

6 Nieuwe inzichten in de medische Targeted Therapy oncologie Tyrosine Kinase Inhibitor mtor Inhibitie (Target of Rapamycin) CDK4/CDK6 inhibitie Anti-VEGF Anti-EGFR - Immunotherapie : Checkpoint Inhibitoren

7 Nieuwe inzichten in de medische oncologie Targeted Therapy : kankercellen specifiek vernietigen met minimale schade aan gezonde cellen Principe : Een Moleculaire Target waaraan de kankercel addicted is, wordt specifiek geviseerd Nevenkweringsprofiel SPECIFIEK en afhankelijk van de TARGET

8 Nieuwe inzichten in de medische - Renaal Cel Carcinoma : - Votrient (pazopanib) - Sutent (sunitinib) - Inlyta (axitinib) - Cometriq (cabozantinib) - Colorectaal Carcinoma : - Stivarga (regorafenib) - Borstcarcinoma : - Tyverb (lapatinib) - Melanoma : - Tafinlar (dabrafenib) - Mekinist (trametinib) - Longcarcinoma - Tarceva (erlotinib) - Iressa (gefitinib) - Xalkori (crizotinib) - Zykadia (ceretinib) - Schildkliercarcinoma - Caprelsa (vandetanib) - Cometriq (cabozantinib) - Lenvima (lenvatinib) - SFT - Glivec (imatinib) - Votrient (pazopanib) - NET - Sutent (sunitinib) oncologie Targeted Therapy :Tyrosine Kinase Inhibitoren

9 Nevenwerkingen afhankelijk van TARGET * Nausea, smaakveranderingen * Diarree/constipatie * Vermoeidheid * Levertoxiciteit * Mucositis * Hand-voet-syndroom * QTc-verlenging * Hypertensie - cardiomyopathie * Interactie Medicatie - Voeding * Pneumonitis * Secundaire huidtumoren * Oftalmolgische nevenw * Pancreatitis - Pyrexie * Endocriene nevenwerkingen * Dermatologische nevenw

10 Nieuwe inzichten in de medische oncologie Targeted Therapy :mtor inhibitoren - Renaal Cel Carcinoma : - Afinitor (everolimus) - Torisel (temsirolimus) - Borstcarcinoma : - Afinitor (everolimus) - NeuroEndocriene Tumoren - Afinitor (everolimus) By Lybbar12 - Own work, CC BY-SA 3.0,

11 Nevenwerkingen Stomatitis Huidrash Vermoeidheid Diarree Infecties, Misselijkheid, verminderde eetlust Bloedarmoede Pneumonitis Perifeer oedeem Hyperglycemie Hypercholesterolemie Epistaxis Hoofdpijn Levertoxiciteit Proteinurie

12 Nieuwe inzichten in de medische oncologie Targeted Therapy :CDK4/CDK6-inhibitoren Vooral bij borstcarcinoma - Ibrance (palbociclib) - (ribociclib, abemaciclib)

13 Nevenwerkingen Vermoeidheid Verminderde eetlust, nausea, braken Diarree Neutropenie (koorts!) Anemie Trombopenie Stomatitis Perifere neuropathie Epistaxis

14 Nieuwe inzichten in de medische VEGF inhibitoren Digestieve oncologie : - Avastin (bevacizumab) - Zaltrap (aflibercept) - Cyramza (ramucirumab) Gynaecologische oncologie : - Avastin (bevacizumab) EGFR inhibitoren Digestieve oncologie : - Erbitux (cetuximab) - Vectibix (panitumumab) Hoofd-en-Hals oncologie : - Erbitux (cetuximab) oncologie Targeted Therapy :VEGF EGFR inhibitoren

15 Nevenwerkingen VEGF inhibitie Hypertensie Proteinurie Slechte Wondheling (28 dagen interval) Gastro-intestinale perforatie Arteriële en veneuze Trombo- Embolische Complicaties Hemorraghie EGFR inhibitie Dermatologische problemen Electrolytstoornissen (Calc, Mg)

16 Nieuwe inzichten in de medische oncologie Immunotherapie : Checkpoint Inhibitoren Anti- CTLA4 : Yervoy (ipilimumab) Anti- PD(L)1 : Opdivo (nivolumab) Keytruda (pembrolizumab) Imfinzi (durvalumab) Tecentriq (atezolizumab)

17 Nevenwerkingen Auto-immuniteit PNEUMONITIS DERMATITIS COLITIS ENDOCRINOPATHIEËN HEPATITIS

18 Het oncologisch traject Diagnose Multidisciplinair overleg Multimodale behandeling : Systeemtherapie (neo-adjuvant; adjuvant; gemetastaseerd) Radiotherapie Heelkunde Curatieve setting : follow up Palliatieve setting : meerdere lijnen behandeling Concept van palliatieve oncologische therapie : levensduur versus QoL Tussentijdse evaluaties Voorbeelden van acute palliatieve situaties (dyspnoe, epilepsie, acute bloedingen, pijnopstoten, onrust en delirium, vena cava superiorsyndroom, ruggenmergcompressie, hypercalcemie ) Overstap naar best supportive care - palliatieve zorg - euthanasie

19 Diverse Trajecten casus voorbeelden Patient 1: borstcarcinoma adjuvant Patient 2: pancreascarcinoma gemetastaseerd fulminant verloop Patient 3: coloncarcinoma gemetastaseerd traag progressief Patient 4: niercelcarcinoma fulminant tot plots partiele remissie met immunotherapie Patient 5: Neuro-endocrien carcinoom lage MIB langdurig goed met low grade therapy Patient 6: hersentumor adjuvant doch hoog risico recidief Patient 7 : patient met levergemetastaseerd coloncarcinoma. Wenst GEEN therapie Patient 8:

20 Vrouw, 48 jaar bilateraal borstcarcinoma, zonder metastasering Borst rechts: IDA G3 Bloom score 8 ER positief ; PR positief ; HER2positief ct2(m) cn3 cm0 borst links: IDA G2 Bloom-score 6 ER positief ; PR positief ; HER2 negatief ct2 cn1 cm : start neo-adj chemotherapie na sentinelklierbiopt links : Opname IZ omwille van neutropene sepsis op basis van Influenza B infectie na eerste cyclus neo-adjuvante chemotherapie (type EC met Neulasta) -> stop EC. Taxol-herceptin verder, gevolgd door heelkunde

21 Vrouw, 56 jaar : diagnose van diffuus levergemetastaseerd pancreasadenocarcinoma, met tevens sterk vermoeden van bilaterale bijniermetastasering : start Folfirinox, 1 cyclus : Icterus met bilirubine van 9.8 mg/dl tgv tumorcompressie hoofdgalweg : ERCP poging tot stentplaatsing, niet succesvol. op succesvolle percutane stenting van hoofdgalweg. Cholecystitis met Enterococcus in hemoculturen, R/ Vancomycine, nadien Zyvoxid : beslissing tot best supportive care en palliatief ontslag. Kort nadien overleden

22 Vrouw, 82 jaar januari 2015: circulair stenoserend proces thv milthoek van het colon. APO: gr I- Iiadenocarcinoom. CT: longmetastasen Opstarten palliatieve chemotherapie, type Xeloda progressie longmetastasen start Folfox (gereduceerde dosis) Stop FOLFOX owv persisterend neutropenie Start irinotecan in monotherapie : progressieve ziekte onder Irinotecan : Start Panitumumab (Vectibix) : belangrijke aceniforme rash en seborreishc eczeem : progressieve ziekte onder Vectibix. Therapie-pauze wegens uitputting en slechts trage ziekteprogressie : patiente wordt nog intermittent opgevolgd ikv comfort. Geen therapie mogelijkheden meer gezien hoge leeftijd en zwakke algemene toestand. Best supportive care : patiente leeft nog steeds, is thuis met goede ondersteuning. Geriatrisch profiel, enige oncologische klacht = pijn linker flank door grote sigmoidtumor.

23 Vrouw, 62 jaar : diagnose van heldercellig RCC, Fuhrmann gr II, diffuus gemetastaseerd naar de andere nier, pancreas, pleura, en long. Veel pijn en dyspnee : start Sutent 50 mg/d 4 weken op : partiele remissie na 10 weken Sutent maar blijvend algemeen zwak : telkens flair-up van hevige pijnklachten in Sutent-vrije week. Swtich naar continu aan 37.5 mg/d : stabiele ziekte na 22 weken Sutent. Wegens uitgesproken anorexie en vermoeidheid dosisreductie naar 25 mg/d : progressieve ziekte vooral pleuraal/pulmonaal. Stop Sutent : start Inlyta 5 mg 2x/d : stop Inlyta wegens zeer snel opgetreden toxiciteit (anorexie ++, opnieuw heel de dag slapen) : start Nivolumab. Paraneoplastische hypercalcemie waarvoor Zometa : Opname wegens dyspnee obv tumorprogressie, mogelijks met factor surfinfectie. R/ Steroidenen augmentin waaronder beterschap. Nivolumab verder gezien nog maar recent gestart : mooie partiele remissie na 12 weken Nivolumab met klinisch spectaculaire beterschap : status quo onder Nivolumab

24 Man, 75 jaar radicale APO weinig gedifferentieerd adenocarcinoma van de linker lob, Gleasonscore 8. Er is een nipt negatief sectievlak. Het betreft een stadium pt2bn0. PSA stijging zonder metastasen op staging. Wegens wens van de patient geen interventie : laparoscopische exploratie omwille van dundarmobstructie. APO: Fragment meso: Beeld van een neuro-endocriene tumor, graad II met achtergrond van fibrose en calcificatie. De Ki- 67 toont een proliferatie van +/- 5% DOTANOC PET-CT: letsel t.h.v. het terminaal ileum + meerdere letsels rechter lever + pancreasstaart : start somatuline Eugel : Octreoscan toont nog 2 aankleurende laesis ter hoogte van lever, geen andere letsels meer visualiseerbaar, noch op octreoscan, noch op SPECT. Chromogranine blijft laag tussen 200 en 300 : somatuline verder : licht toegenomen tracerstapeling ter hoogte van de rechter leverlob op DOTANOC- PET/CT, maar afname van stapeling terminaal ileum en pancreas. Geen nieuwe letsels. Chromogranine stabiel laag. Somatuline verder.

25 Man, 34 jaar 1/2/2016: intermittent paresthesieën en een voosheidsgevoel in de linker gelaatshelft. 9/2/2016: MRI hersenen: beeld van een groot laaggradig glioma rechts centraal rolandische gelokaliseerd. 23/2/2016: stereotactische biopsie: APO: diffuus astrocytoma, WHO graad 2. 17/3/2016: operatieve resectie: APO: anaplastisch diffuus astrocytoma WHO graad 3. afwezige 1p19q deletie, MGMT-hypermethylatie. Adjuvante bestraling. 7/11/2016: duidelijk progressief flair hyperintens signaal in de bodem van de resectieloge 8/11/2016: Temodal 31/1/2017: lichte afname (= beste respons)

26 Advanced care planning en overstap strikte palliatieve zorg Niet-curatief te behandelen patiënt is palliatieve patiënt in brede zin van het woord Oncologische trajecten zijn ZEER DIVERS en opvolging thuis en in het ziekenhuis moet hierop afgestemd worden Begeleiding door palliatief team van bij diagnose bij meeste patienten. Patienten met goede en vroegtijdige palliatieve zorg leven langer! Hoe evolueren we doorheen het traject van de patiënt : van bij diagnose tot strikte palliatieve zorg in de terminale setting.