Neo-adjuvante chemotherapie. Dr. J. Wagemans Dr. K. De Cuyper

Transcriptie

1 Neo-adjuvante chemotherapie Dr. J. Wagemans Dr. K. De Cuyper

2 Neo-adjuvante chemotherapie Indicaties Operabele borsttumoren: Reductie van tumorgrootte om de chirurgische opties te verbeteren. Mogelijkheid van borstsparende heelkunde als alternatief voor mastectomie Inoperabele borsttumoren Optimaliseren lokale controle (radiotherapie/heelkunde)

3 Neo-adjuvante chemotherapie Indicaties Borstsparende ingreep is niet mogelijk en reeds indicatie voor chemotherapie op basis van tumorgrootte, axillaire status, gradering/receptorstatus, leeftijd. Bilan Corebiopsie met receptorstatus Bloedonderzoek CTthorax/RX thorax, echo lever, skeletscintigrafie NMR op indicatie Sentinelprocedure voor inductietherapie

4 Prognose ER/PR Premenopauzaal/<50j Postmenopauzaal N Graad pt Her2 LVI neg 1 <2cm 0-2 Nil (+CT als gr3?) NIL neg 2-3 <1cm any neg Ander Tam(+CT als gr3 en <35j HT >12 Tam(+CT als gr3 en <35j HT /pn1 neg >2cm 1-2cm neg neg 0-2 Ander >12 CT CT HT HT (+ CT als <35j) NIL (+ CT als gr 2-3?) HT HT 1 <2cm Pos 0-2 CT CT 2-3 >2cm Ander CT HT CT HT 2-3 <2cm Pos >12 CT HT HT pn1 1-2 <5cm neg any pn1 2 >5cm Any any 0-2 CT CT pn1 3 Any Any Any Ander CT HT CT HT pn Any Any Any >12 CT HT CT HT any 1-3 >1cm pos any

5 Neo-adjuvante chemotherapie Behandeling Chemotherapie 6xFEC 3x FEC + 3x Taxotere Herceptine ifv ISH Hormonale therapie (3 6 maanden) Oudere patiënten/chemotherapie niet haalbaar Sterk hormoongevoelige tumoren Nolvadex

6 Neo-adjuvante chemotherapie Behandeling FEC = 15-Fluorouracil 500 mg/m²,epirubicine 100 mg/m² en Cyclofosfamide500 mg/m², 3-wekelijks Nevenwerkingen: Myelosuppressie: systematische nadirbepaling op dag 10 en 15 Nausea/braken Alopecia Cardiotoxiciteit: controle ejectiefractie Mucositis: ijs, perio-aid, mucoitiscocktail Cystitis, soms 1-2d roodverkleuring van de urine Conjunctivitis Diarree

7 Neo-adjuvante chemotherapie Docetaxel (taxotere ) 100mg/m² 3-wekelijks Nevenwerkingen Myelosuppressie (dag 7) Nausea/braken zeldzaam Alopecia Hypersensitivity reaction: premedicatie! Vocht retentie (oedemen, pleuravocht) Neuropathie Huidtoxiciteit Tranende ogen: kunsttranen, <stenose van het traankanaal Nagel toxiciteit (nagellak, ijshandschoenen) Behandeling

8 Neo-adjuvante chemotherapie Behandeling Docetaxel (75mg/m²)-Cyclophosphamide (600 mg/m²) 3- wekelijks, 4cycli Nevenwerkingen Myelosuppressie Nausea/braken beperkt Alopecia Hypersensitivity reaction Vocht retentie (oedemen, pleuravocht) Neuropathie Huidtoxiciteit Tranende ogen Nagel toxiciteit Cystitis

9 Neo-adjuvante chemotherapie Behandeling Herceptine (Trastuzumab)

10 Neo-adjuvante chemotherapie Nevenwerkingen: Behandeling Allergische reacties bij de 1e toediening (lichte koorts, rillingen, rash waarvoor zyrtec en paracetamol kan toegediend worden) Cardiotoxiciteit: 3-maandelijkse controle ejectiefractie

11 Neo-adjuvante chemotherapie Behandeling Herevaluatie na 3 cycli Objectivatie respons obv echo/mammo Aanpassen beleid Klipplaatsing om accuraat het tumorbed te localiseren in geval van complete respons. Heelkunde in functie van eindbilan Verder adjuvant beleid in functie van definitieve anatomopathologie

12 Neo-adjuvante chemotherapie Casus 1 Patiënte 45 jaar 12/2008: IDA rechter borst, ct1-2n0, graad 3, ER 0/8, PR 0/8, ISH negatief Indicatie neo-adjuvante chemotherapie (6x FEC) betere esthetiek 01/2009 sentinelprocedure negatief Start FEC 03/2009: ongewijzigd tumorvolume switch naar Taxotere 06/2009: Brede excisie: ypt1c (partiële respons) Adjuvante radiotherapie

13 Prognose ER/PR Premenopauzaal/<50j Postmenopauzaal N Graad pt Her2 LVI neg 1 <2cm 0-2 Nil (+CT als gr3?) NIL neg 2-3 <1cm any neg Ander Tam(+CT als gr3 en <35j HT >12 Tam(+CT als gr3 en <35j HT /pn1 neg >2cm 1-2cm neg neg 0-2 Ander >12 CT CT HT HT (+ CT als <35j) NIL (+ CT als gr 2-3?) HT HT 1 <2cm Pos 0-2 CT CT 2-3 >2cm Ander CT HT CT HT 2-3 <2cm Pos >12 CT HT HT pn1 1-2 <5cm neg any pn1 2 >5cm Any any 0-2 CT CT pn1 3 Any Any Any Ander CT HT CT HT pn Any Any Any >12 CT HT CT HT any 1-3 >1cm pos any

14 12/2008: IDA rechter borst: eerste US

15 Neo-adjuvante chemotherapie Casus 1 Patiënte 45 jaar 12/2008: IDA rechter borst, ct1-2n0, graad 3, ER 0/8, PR 0/8, ISH negatief Indicatie neo-adjuvante chemotherapie (6x FEC) betere esthetiek 01/2009 sentinelprocedure negatief Start FEC 03/2009: ongewijzigd tumorvolume switch naar Taxotere 06/2009: Brede excisie: ypt1c (partiële respons) Adjuvante radiotherapie

16 3/2009: na 3 kuren FEC: tweede US

17 Neo-adjuvante chemotherapie Casus 1 Patiënte 45 jaar 12/2008: IDA rechter borst, ct1-2n0, graad 3, ER 0/8, PR 0/8, ISH negatief Indicatie neo-adjuvante chemotherapie (6x FEC) betere esthetiek 01/2009 sentinelprocedure negatief Start FEC 03/2009: ongewijzigd tumorvolume switch naar Taxotere 06/2009: Brede excisie: ypt1c (partiële respons) Adjuvante radiotherapie

18 Mei 2009: Bilan na switch FEC Taxotere: derde US

19 Neo-adjuvante chemotherapie Casus 2 Patiënte 71 jaar 4/2010: IDA rechter borst, matig gedifferentieerd, ER 8/8, PR 0/8, ISH positief met vergrote, PET-positieve, parasternale adenopathieën. Stadium ct4n2b Indicatie neo-adjuvante FEC-Taxotere+herceptine Tumorvolumereductie 6/2010: Afname tumorvolume Behoud zelfde NAC 9/2010: Brede excisie met okselevidement: complete pathologische respons Adjuvante radiotherapie ter hoogte van de borst en parasternale regio Herceptin verder tot totale duur van 1 jaar Adjuvante hormonale therapie: aromatase-inhibitor

20 Prognose ER/PR Premenopauzaal/<50j Postmenopauzaal N Graad pt Her2 LVI neg 1 <2cm 0-2 Nil (+CT als gr3?) NIL neg 2-3 <1cm any neg Ander Tam(+CT als gr3 en <35j HT >12 Tam(+CT als gr3 en <35j HT /pn1 neg >2cm 1-2cm neg neg 0-2 Ander >12 CT CT HT HT (+ CT als <35j) NIL (+ CT als gr 2-3?) HT HT 1 <2cm Pos 0-2 CT CT 2-3 >2cm Ander CT HT CT HT 2-3 <2cm Pos >12 CT HT HT pn1 1-2 <5cm neg any pn1 2 >5cm Any any 0-2 CT CT pn1 3 Any Any Any Ander CT HT CT HT pn Any Any Any >12 CT HT CT HT any 1-3 >1cm pos any

21 Neo-adjuvante chemotherapie Casus 2 Patiënte 71 jaar 4/2010: IDA rechter borst, matig gedifferentieerd, ER 8/8, PR 0/8, ISH positief met vergrote, PET-positieve, parasternale adenopathieën. Stadium ct4n2b Indicatie neo-adjuvante FEC-Taxotere+herceptine Tumorvolumereductie 6/2010: Afname tumorvolume Behoud zelfde NAC 9/2010: Brede excisie met okselevidement: complete pathologische respons Adjuvante radiotherapie ter hoogte van de borst en parasternale regio Herceptin verder tot totale duur van 1 jaar Adjuvante hormonale therapie: aromatase-inhibitor

22 4/2010: Eerste Echografie IDA rechter borst

23 Eerste Echografie Lymfeklier langs a. thoracica interna

24 Eerste CT IDA rechter borst

25 Eerste CT Lymfeklier langs a. thoracica interna

26 Neo-adjuvante chemotherapie Casus 2 Patiënte 71 jaar 4/2010: IDA rechter borst, matig gedifferentieerd, ER 8/8, PR 0/8, ISH positief met vergrote, PET-positieve, parasternale adenopathieën. Stadium ct4n2b Indicatie neo-adjuvante FEC-Taxotere+herceptine Tumorvolumereductie 6/2010: Afname tumorvolume Behoud zelfde NAC 9/2010: Brede excisie met okselevidement: complete pathologische respons Adjuvante radiotherapie ter hoogte van de borst en parasternale regio Herceptin verder tot totale duur van 1 jaar Adjuvante hormonale therapie: aromatase-inhibitor

27 Juni 2010: Follow-up na 3x NAC: Echografie

28 Follow-up na 3x NAC: CT IDA rechter borst

29 Follow-up na 3x NAC: CT Lymfeklier langs a. thoracica interna

30 Neo-adjuvante chemotherapie Casus 2 Patiënte 71 jaar 4/2010: IDA rechter borst, matig gedifferentieerd, ER 8/8, PR 0/8, ISH positief met vergrote, PET-positieve, parasternale adenopathieën. Stadium ct4n2b Indicatie neo-adjuvante FEC-Taxotere+herceptine Tumorvolumereductie 6/2010: Afname tumorvolume Behoud zelfde NAC 9/2010: Brede excisie met okselevidement: complete pathologische respons Adjuvante radiotherapie ter hoogte van de borst en parasternale regio Herceptin verder tot totale duur van 1 jaar Adjuvante hormonale therapie: aromatase-inhibitor

31 Augustus 2010: Follow-up na 6x NAC: echografie IDA rechter borst

32 Follow-up na 6x NAC: CT IDA rechter borst

33 Follow-up na 6x NAC: CT Lymfeklier langs a. thoracica interna

34 Beeldvorming bij NAC 1. Casuïstiek 2. Beeld Interpretatie WYSIWYG? Prognose van respons op NAC 3. Toekomst

35 Interpretatie (1/3) Vrouw 54 j met hooggradig invasief adenocarcinoma Voor NAC T1+ Gd Na NAC T1+ Gd

36 MR = correct Vrouw 54 j met hooggradig invasief adenocarcinoma Voor NAC Na NAC fibro T1+ Gd nd o z e s er T1+ Gd inom c r a el c e u d i res a

37 Interpretatie (2/3) Vrouw 39 j met invasief ductaal ca Voor NAC Na NAC T1+ Gd T1+ Gd

38 Multifocaal invasief en in situ ductaal carcinoma MR is vals negatief Vrouw 39 j met invasief ductaal ca Voor NAC Na NAC T1+ Gd T1+ Gd

39 Interpretatie (3/3) Vrouw 35 j met invasief ductaal ca Voor NAC Na NAC T1+ Gd T1+ Gd

40 MR overschat Vrouw 35 j met invasief ductaal ca Voor NAC Na NAC APO letsel kleiner dan aankleuring T1+ Gd T1+ Gd

41 Interpretatie WYSIWYG? Cave pitfalls! Aankleuring niet steeds synoniem voor tumor MR soms vals negatief of vals positief

42 Borstca bij 45 j vrouw

43 Rand

44 Aankleuring

45

46 Chemoresistent borst ca

47 Borst ca bij 46 j vrouw

48 Rand

49 Aankleuring

50

51 Chemosensitief borst ca

52 Interpretatie (2/2) Predictie effectiviteit NAC op pre-nac beelden door MR aspect tumor Chemoresistent borstca grote tumorgrootte Letsel zonder massa effect Intenser T2-hyper intratumoraal Chemosensitief borstca Letsel met massa effect Washout curve

53 3. Innovatie UST MRS

54 1. UST Ultrasound tomography

55 FU

56 Respons Monitoring Grootte Hardheid (independent) Gemiddelde geluidssnelheid daalt in zachter weefsel

57 Prognose Bij full responders op NAC is gemiddelde geluidssnelheid bij start lager en tumorafname sneller dan bij partial responders.

58 2. MRS

59 Monitoring van NAC via MR=?

60 Monitoring NAC met MRS

61 Besluit MRI = State of the art in NAC setting Goede qualitatieve beoordeling Prognostisch voor respons op NAC MRI state of the art? WYSIWYG? Andere modaliteiten ook nuttig KOZ, Echo, MX, (CT) Toekomst: MRS, UST,